門診科室工作規(guī)范及流程指導門診作為醫(yī)療服務的前沿窗口，其工作規(guī)范與流程的科學性、嚴謹性直接影響診療質量、患者體驗及醫(yī)療安全。制定并落實標準化的門診工作規(guī)范，既是保障醫(yī)療行為合規(guī)性的核心要求，也是提升醫(yī)療服務效能的關鍵路徑。本文從臨床實踐出發(fā)，梳理門診科室全流程工作要點，為醫(yī)療從業(yè)者提供可落地的操作指引。一、接診前準備工作門診診療的高效開展，始于接診前的充分準備。這一環(huán)節(jié)需兼顧環(huán)境設備、人員狀態(tài)、資料梳理三個維度，為患者營造安全、有序的診療環(huán)境。（一）環(huán)境與設備管理1.診室環(huán)境：每日開診前完成診室清潔消毒，重點擦拭診療臺面、座椅、門把手等高頻接觸區(qū)域（建議使用含氯消毒劑或符合院感要求的消毒濕巾）；檢查通風系統(tǒng)，保持空氣流通；合理擺放診療設備、病歷夾、辦公用品，確保操作動線順暢。2.設備調試：逐一檢查聽診器、血壓計、電子診療儀、打印機等設備的性能狀態(tài)，確保電量充足、參數準確、耗材完備；需預熱/校準的設備（如超聲探頭、心電圖機）提前完成準備，避免因設備故障延誤診療。（二）人員與資料準備1.人員規(guī)范：醫(yī)護人員著整潔工作服、佩戴工牌，提前10-15分鐘到崗，調整狀態(tài)以專業(yè)面貌投入工作；值班人員確認當日排班、特殊患者（如VIP、特殊病種隨訪）名單及注意事項。2.資料梳理：整理前一日未完成的病歷、檢查報告，標注待跟進事項；備好常用診療手冊、藥物說明書、醫(yī)保政策文件（如需）；檢查電子病歷系統(tǒng)、處方系統(tǒng)的登錄狀態(tài)，確保信息系統(tǒng)運行正常。二、接診流程規(guī)范門診接診流程需遵循“分診初篩→診室診療→醫(yī)囑執(zhí)行→病歷歸檔”的邏輯，確保每個環(huán)節(jié)銜接緊密、診療行為合規(guī)。（一）分診與初篩1.分診臺職責：導診人員根據患者主訴、掛號科室，結合《門診分診指引手冊》判斷就診優(yōu)先級（急危重癥患者啟動“綠色通道”優(yōu)先就診）；對疑難/跨科室疾病患者，協(xié)助聯(lián)系會診或引導至多學科聯(lián)合門診（MDT）；登記患者基本信息，確認掛號信息與就診科室匹配。2.初篩要點：詢問傳染病史、過敏史，評估感染風險或用藥禁忌；發(fā)熱患者按院感要求引導至發(fā)熱門診；記錄患者到診時間，為診療效率分析提供數據支持。（二）診室接診環(huán)節(jié)1.問診與查體問診：采用“SOAP”模式（主觀癥狀、客觀體征、評估、計劃），詳細記錄主訴、現病史、既往史、家族史、用藥史；兒童、老年患者可結合家屬補充信息，但需明確區(qū)分自述與代述內容。查體：遵循“先整體后局部、先無創(chuàng)后有創(chuàng)”原則，檢查前洗手/手消，保護患者隱私（拉隔簾、用遮擋布）；查體手法規(guī)范（如心肺聽診、腹部觸診順序），重點體征重復確認并標記。2.輔助檢查管理開單指征：結合病史、查體，按診療指南判斷是否需輔助檢查（如血常規(guī)、影像學檢查）；開單時向患者說明檢查目的、費用及等待時間，避免過度/不足檢查。報告單管理：檢查完成后提醒患者領取報告的時間、地點；電子報告及時導入病歷系統(tǒng)，紙質報告核對信息后歸入病歷夾。3.診斷與治療方案診斷：結合病史、查體、輔助檢查綜合分析，疑難病例邀請會診或多學科討論；診斷采用ICD-10標準名稱，體現診療思維（如鑒別診斷排除依據）。治療方案：遵循“安全、有效、經濟”原則，優(yōu)先選擇指南推薦一線方案；向患者說明治療方式、療程、效果及不良反應；轉診患者填寫轉診單，明確原因及注意事項。4.醫(yī)囑與病歷書寫醫(yī)囑：口頭醫(yī)囑僅用于搶救，事后6小時內補記；書面醫(yī)囑字跡清晰、內容完整（藥物名稱、劑量、用法、頻次，非藥物治療要求）；特殊用藥再次核對患者信息及指征。病歷書寫：24小時內完成門診病歷（急診病歷6小時內），內容客觀真實，體現診療思維；電子病歷定期備份，紙質病歷按科室要求歸檔。三、診療質量與安全管控診療質量是門診工作的核心，需通過行為監(jiān)督、院感管理、滿意度優(yōu)化多維度管控，保障醫(yī)療安全與服務品質。（一）診療行為監(jiān)督1.自查與互查：醫(yī)護人員每日自查當日病例，重點檢查診斷依據、治療方案、醫(yī)囑合理性；每周參與病例討論，復盤疑難/典型病例。2.上級醫(yī)師審核：主治醫(yī)師抽查下級醫(yī)師病歷，對爭議病例提出修改意見；每月開展質量點評會，通報問題（如病歷不規(guī)范、過度開藥）并制定改進措施。（二）院感與安全管理1.感染防控：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法），診療前后、接觸體液/分泌物后洗手；重復使用器械按“清洗-消毒-滅菌”處理，一次性耗材嚴禁復用；醫(yī)療垃圾分類處置，交由專人轉運。2.安全防范：檢查診室門窗、電源、設備安全，避免漏電、火災隱患；對情緒激動患者聯(lián)系安保，必要時啟動應急預案；貴重設備下班后鎖入指定柜內。（三）患者滿意度管理1.溝通優(yōu)化：用通俗語言解釋術語，耐心傾聽訴求；診療結束后告知復診時間、注意事項及咨詢渠道（科室電話、線上問診平臺）。2.投訴處理：24小時內聯(lián)系投訴患者了解訴求，72小時內反饋處理結果；對暴露的問題（如服務態(tài)度、流程不合理）及時整改并反饋。四、特殊情況應急處理門診需應對突發(fā)病情變化、醫(yī)療糾紛等特殊情況，需提前制定預案，確保響應迅速、處置規(guī)范。（一）突發(fā)病情變化1.現場處置：患者突發(fā)暈厥、抽搐、心跳驟停時，立即啟動急救流程，呼叫急救團隊；就地取材搶救（使用診室備用急救箱、簡易呼吸器），疏散圍觀群眾保持通風。2.后續(xù)管理：完善搶救記錄，記錄時間、措施、用藥及生命體征變化；與家屬溝通病情，協(xié)助辦理住院手續(xù)，跟蹤后續(xù)治療。（二）醫(yī)療糾紛應對1.初步溝通：糾紛發(fā)生時保持冷靜，避免爭執(zhí)；第一時間匯報上級，封存病歷、檢查報告等資料固定證據。2.協(xié)商與調解：科室負責人或醫(yī)務科人員與家屬溝通，解釋診療合理性；協(xié)商無果時申請人民調解或引導法律途徑，避免矛盾激化。五、醫(yī)患溝通與隱私保護良好的醫(yī)患溝通與隱私保護是門診工作的“軟保障”，需兼顧溝通技巧、隱私規(guī)范，提升患者信任度。（一）溝通技巧提升1.共情表達：關注患者情緒，對痛苦表示理解（如“我能理解您的焦慮，我們會盡快明確診斷”）；避免指令性語言，改用協(xié)商語氣（如“建議您完善這項檢查，您看可以嗎？”）。2.信息告知：分層告知診斷、病情、治療方案；不良預后委婉表達，同時給予希望（如“雖然有挑戰(zhàn)，但我們會盡力制定最優(yōu)方案”）。（二）隱私保護規(guī)范1.信息保密：嚴禁在非診療場所討論患者病情；電子病歷設置訪問權限，僅授權人員可查看；病歷、報告妥善保管，避免無關人員翻閱。2.查體隱私：男醫(yī)師為女患者查體時，需有女醫(yī)護人員在場；隱私部位檢查使用屏風/隔簾遮擋，檢查后協(xié)助整理衣物。結語門診工作的規(guī)范與流程是醫(yī)療質量的“生命線”，