腦供血不足住院病歷范文住院病歷一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]入院日期：[入院日期]記錄日期：[記錄日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)頭暈伴頭痛[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體年份]無明顯誘因下開始出現(xiàn)頭暈，呈昏沉感，程度較輕，尚可忍受，同時(shí)伴有頭部隱痛，以雙側(cè)顳部為主，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，休息后癥狀可稍有緩解。上述癥狀間斷發(fā)作，未予重視及正規(guī)診治。近[X]天來，患者頭暈、頭痛癥狀較前明顯加重，頭暈時(shí)感天旋地轉(zhuǎn)，行走不穩(wěn)，需他人攙扶，頭痛呈搏動(dòng)性，疼痛程度較劇，伴惡心、未嘔吐，無視物模糊、黑矇，無耳鳴、聽力下降，無肢體麻木、無力，無言語不利等不適。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“腦供血不足”收入我科。發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠差，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用“[降壓藥名稱]”降壓治療，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無外地長期居住史。無疫水接觸史，無放射性物質(zhì)及毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒。生活作息欠規(guī)律，工作壓力較大。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：[體溫值]℃脈搏：[脈搏值]次/分呼吸：[呼吸值]次/分血壓：[血壓值]mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[瞳孔直徑值]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。（三）胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[心尖搏動(dòng)位置]肋間鎖骨中線內(nèi)[具體距離]cm處，無震顫，心界不大，心率[心率值]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（四）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[腸鳴音次數(shù)]次/分。（五）脊柱四肢脊柱無畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動(dòng)正常，肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。（六）神經(jīng)系統(tǒng)神志清楚，言語流利，對(duì)答切題。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，閉目、鼓腮、吹哨動(dòng)作正常。聽力粗測(cè)正常。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征陰性。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞[白細(xì)胞值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[中性粒細(xì)胞百分比值]%，紅細(xì)胞[紅細(xì)胞值]×1012/L，血紅蛋白[血紅蛋白值]g/L，血小板[血小板值]×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間[PT值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[APTT值]秒，纖維蛋白原[FIB值]g/L。3.生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[ALT值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[AST值]U/L，總膽紅素[TBIL值]μmol/L，直接膽紅素[DBIL值]μmol/L，間接膽紅素[IBIL值]μmol/L；腎功能：血肌酐[Scr值]μmol/L，尿素氮[BUN值]mmol/L；血脂：總膽固醇[TC值]mmol/L，甘油三酯[TG值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[HDL-C值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[LDL-C值]mmol/L；血糖：空腹血糖[血糖值]mmol/L。4.同型半胱氨酸：[同型半胱氨酸值]μmol/L。（二）影像學(xué)檢查1.頭顱CT：未見明顯異常。2.頭顱MRI+MRA：頭顱MRI平掃未見明顯腦梗死、腦出血等病變；MRA顯示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段管壁欠光滑，管腔輕度狹窄。3.頸部血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，左側(cè)頸動(dòng)脈分叉處可見一大小約[斑塊大小值]mm×[斑塊大小值]mm的低回聲斑塊，管腔狹窄約[狹窄程度值]%。（三）其他檢查經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：提示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈血流速度減慢，頻譜形態(tài)異常，提示腦供血不足。九、初步診斷1.腦供血不足2.高血壓病[高血壓分級(jí)]級(jí)（高危）3.頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成十、診斷依據(jù)（一）腦供血不足1.患者有反復(fù)頭暈、頭痛病史多年，近期癥狀加重，伴天旋地轉(zhuǎn)、行走不穩(wěn)等癥狀。2.TCD提示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈血流速度減慢，頻譜形態(tài)異常；頭顱MRA顯示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段管壁欠光滑，管腔輕度狹窄。（二）高血壓病[高血壓分級(jí)]級(jí)（高危）1.患者有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg。2.患者存在頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成等危險(xiǎn)因素。（三）頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成頸部血管超聲提示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，左側(cè)頸動(dòng)脈分叉處可見斑塊形成，管腔狹窄約[狹窄程度值]%。十一、鑒別診斷（一）梅尼埃病梅尼埃病常表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、耳鳴、聽力下降及耳脹滿感等癥狀，且眩暈持續(xù)時(shí)間較長，一般超過20分鐘，可達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。該患者無耳鳴、聽力下降等耳部癥狀，故可與之鑒別。（二）頸椎病頸椎病所致頭暈多與頸部體位改變有關(guān)，常伴有頸部疼痛、僵硬及上肢麻木、無力等癥狀。該患者無明顯頸部不適及上肢癥狀，且頭顱MRA及TCD提示腦供血血管存在病變，故可排除頸椎病。（三）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，最長不超過24小時(shí)，且恢復(fù)后不留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。該患者頭暈、頭痛癥狀持續(xù)存在，頭顱CT及MRI未見急性腦梗死表現(xiàn)，故可與TIA相鑒別。十二、診療計(jì)劃（一）一般治療1.臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，保證充足睡眠。2.低鹽、低脂、清淡飲食，戒煙限酒。3.監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察病情變化。（二）藥物治療1.改善腦供血-給予丹參川芎嗪注射液[具體劑量]加入[具體溶媒]中靜脈滴注，每日1次，以活血化瘀，改善腦血液循環(huán)。-口服甲磺酸倍他司汀片[具體劑量]，每日3次，以緩解頭暈癥狀。2.抗血小板聚集給予阿司匹林腸溶片[具體劑量]，每日1次，口服，以抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成。3.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊給予阿托伐他汀鈣片[具體劑量]，每晚1次，口服，以降低血脂，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。4.控制血壓繼續(xù)規(guī)律服用“[降壓藥名稱]”降壓治療，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥物劑量，將血壓控制在合理范圍。5.營養(yǎng)神經(jīng)給予甲鈷胺片[具體劑量]，每日3次，口服，以營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（三）康復(fù)治療待患者病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等，以改善患者頭暈、行走不穩(wěn)等癥狀，提高生活質(zhì)量。（四）定期復(fù)查定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)、頸部血管超聲及TCD等，了解病情變化及藥物治療效果。十三、病程記錄（一）首次病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)頭暈伴頭痛[X]年，加重[X]天”入院?；颊哂懈哐獕翰∈范嗄?，平時(shí)血壓控制尚可。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神欠佳，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。輔助檢查提示腦供血不足、頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成。目前診斷考慮：1.腦供血不足；2.高血壓病[高血壓分級(jí)]級(jí)（高危）；3.頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成。鑒別診斷已如上述。診療計(jì)劃：給予改善腦供血、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，同時(shí)囑患者臥床休息，低鹽、低脂飲食，密切觀察病情變化。（二）日常病程記錄1.[記錄日期][具體時(shí)間]患者入院第1天，仍感頭暈、頭痛，程度較前稍減輕，無惡心、嘔吐等不適。生命體征平穩(wěn)，血壓[血壓值]mmHg。繼續(xù)目前治療方案，向患者及家屬交代病情，告知患者需臥床休息，避免情緒激動(dòng)，配合治療。2.[記錄日期][具體時(shí)間]患者入院第2天，頭暈、頭痛癥狀進(jìn)一步緩解，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)體征同前。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能及生化指標(biāo)，結(jié)果基本正常。繼續(xù)當(dāng)前治療，注意觀察藥物不良反應(yīng)。3.[記錄日期][具體時(shí)間]患者入院第3天，頭暈、頭痛明顯減輕，可自行下床緩慢行走。血壓控制在[血壓值]mmHg左右?？紤]患者病情穩(wěn)定，今日開始指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的平衡訓(xùn)練，如站立平衡練習(xí)，每次訓(xùn)練時(shí)間不宜過長，避免過度勞累。4.[記錄日期][具體時(shí)間]患者入院第5天，頭暈、頭痛癥狀基本消失，行走較前穩(wěn)準(zhǔn)。復(fù)查頸部血管超聲，提示頸動(dòng)脈斑塊較前無明顯變化。繼續(xù)給予藥物治療，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，如進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。5.[記錄日期][具體時(shí)間]患者入院第7天，病情明顯好轉(zhuǎn)，無頭暈、頭痛等不適，日常生活可自理。查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。各項(xiàng)指標(biāo)復(fù)查基本正常。經(jīng)科內(nèi)討論，患者目前病情穩(wěn)定，可考慮出院。出院后繼續(xù)規(guī)律服藥，定期門診復(fù)查。十四、出院記錄（一）出院日期[出院日期]（二）住院天數(shù)[住院天數(shù)]天（三）入院情況患者因反復(fù)頭暈伴頭痛[X]年，加重[X]天入院。有高血壓病史多年。入院時(shí)頭暈、頭痛明顯，伴天旋地轉(zhuǎn)、行走不穩(wěn)，精神欠佳。（四）入院診斷1.腦供血不足2.高血壓病[高血壓分級(jí)]級(jí)（高危）3.頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成（五）診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷。給予改善腦供血、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（六）出院情況患者頭暈、頭痛癥狀消失，行走穩(wěn)準(zhǔn)，日常生活可自理。生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。（