口腔頜面外傷門診病歷范文口腔頜面外傷門診病歷一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體年月日]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]二、主訴因[具體致傷原因，如車禍、摔倒、他人擊打等]致口腔頜面部疼痛、出血[具體時(shí)長，如1小時(shí)、半天等]。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]，因[詳細(xì)致傷情況]，當(dāng)即感口腔頜面部劇烈疼痛，伴有明顯出血。受傷后無昏迷、嘔吐等癥狀，自行按壓止血后，急來我院門診就診。傷后患者精神尚可，未進(jìn)食，睡眠欠佳，大小便正常。四、既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無煙酒等不良嗜好。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查（一）全身檢查體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻外觀無畸形，外耳道及鼻腔無異常分泌物?？诖綗o紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，雙側(cè)語顫對(duì)稱，叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，未觸及震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。（二）?？茩z查1.面部情況面部外形不對(duì)稱，[受傷側(cè)]面部明顯腫脹，皮膚可見多處擦傷，創(chuàng)面有少量滲血，部分擦傷處可見泥沙等污染物附著。局部壓痛明顯，以[具體部位，如顴弓、下頜角等]為著。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)基本對(duì)稱，但患者因疼痛不愿做大幅度張口動(dòng)作。2.口腔情況口腔內(nèi)黏膜多處破損，可見活動(dòng)性出血點(diǎn)，以[具體部位，如上頜頰黏膜、下唇內(nèi)側(cè)黏膜等]為明顯。牙齦紅腫，部分牙齦撕裂，可見少量血凝塊附著。[具體牙齒部位，如右上中切牙、左下第一磨牙等]牙齒松動(dòng)Ⅰ-Ⅱ度，叩痛（+），其中[某顆牙齒]牙冠折斷，斷面可見牙髓暴露，探痛明顯?？谇粌?nèi)可見較多血性唾液。3.頜骨檢查觸診[受傷側(cè)]頜骨，可及明顯壓痛，[若有骨折，描述骨折部位]處可及骨擦感，張口度約[X]cm（正常張口度約3.7-4.5cm），張口型基本正常，但患者張口時(shí)疼痛加劇。雙側(cè)頜下淋巴結(jié)輕度腫大，壓痛（+）。八、輔助檢查1.X線檢查拍攝口腔全景片及[受傷部位]頜骨正側(cè)位片，結(jié)果顯示[若有骨折，描述骨折的部位、類型、移位情況等，如“左側(cè)下頜骨體部骨折，骨折線呈斜形，斷端有輕度移位”]；[若有牙齒損傷，描述牙齒的情況，如“右上中切牙牙根未見明顯折斷，牙冠折斷約1/3”]。2.CT檢查為進(jìn)一步明確頜骨骨折的詳細(xì)情況，行頜面部CT平掃+三維重建檢查。結(jié)果提示[詳細(xì)描述CT所見，如“左側(cè)顴弓骨折，呈粉碎性，骨折片有輕度移位；左側(cè)上頜骨額突骨折，骨折線清晰”]，有助于制定更精確的治療方案。九、診斷1.軟組織損傷[受傷側(cè)]面部皮膚擦傷、口腔黏膜撕裂傷。2.牙損傷（1）[具體牙齒部位]牙齒松動(dòng)Ⅰ-Ⅱ度。（2）[某顆牙齒]牙冠折斷伴牙髓暴露。3.頜骨骨折（1）[具體骨折部位]骨折（根據(jù)骨折的類型進(jìn)一步描述，如粉碎性骨折、線性骨折等）。十、治療計(jì)劃（一）急診處理1.清創(chuàng)縫合在局部麻醉下，用生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗面部及口腔內(nèi)的擦傷和撕裂傷口，清除傷口內(nèi)的泥沙等污染物。對(duì)于較大的黏膜撕裂傷口，用3-0絲線進(jìn)行間斷縫合，縫合后檢查傷口對(duì)合良好。面部擦傷處用碘伏消毒后，涂抹抗生素軟膏，并用無菌紗布覆蓋。2.牙齒處理對(duì)于松動(dòng)的牙齒，采用牙弓夾板固定的方法進(jìn)行固定，以促進(jìn)牙齒的穩(wěn)固。對(duì)于牙冠折斷伴牙髓暴露的牙齒，先用丁香油棉球暫時(shí)安撫牙髓，待患者癥狀緩解后，再行根管治療及后續(xù)的修復(fù)治療。3.止血對(duì)于口腔內(nèi)的活動(dòng)性出血點(diǎn)，采用壓迫止血或縫合止血的方法進(jìn)行處理。對(duì)于少量滲血，可在局部應(yīng)用止血藥物，如云南白藥等，并囑患者咬緊棉球30分鐘。（二）骨折治療根據(jù)頜骨骨折的情況，制定個(gè)性化的治療方案。1.保守治療對(duì)于骨折移位不明顯、咬合關(guān)系基本正常的頜骨骨折，可采用保守治療。給予頜間牽引固定，通過橡皮圈將上下頜牙齒進(jìn)行牽引，以恢復(fù)正常的咬合關(guān)系。同時(shí)，囑患者進(jìn)流食或半流食，避免咀嚼硬物，定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。2.手術(shù)治療對(duì)于骨折移位明顯、咬合關(guān)系紊亂的頜骨骨折，需行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇在傷后7-10天，待局部腫脹消退后進(jìn)行。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，切開皮膚、皮下組織，暴露骨折斷端，將骨折片復(fù)位后，用鈦板、鈦釘進(jìn)行固定。術(shù)后給予抗感染、消腫等治療，密切觀察患者的病情變化。（三）藥物治療1.抗生素為預(yù)防傷口感染，給予頭孢呋辛酯片0.25g，口服，每日2次，連用5-7天。2.止痛藥對(duì)于疼痛明顯的患者，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以緩解疼痛癥狀。3.漱口水給予復(fù)方氯己定含漱液，每次15ml，每日3-4次，含漱，以保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。（四）復(fù)診計(jì)劃囑患者術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月定期復(fù)診。復(fù)診內(nèi)容包括傷口愈合情況、牙齒固定情況、頜骨骨折愈合情況及咬合關(guān)系等。根據(jù)復(fù)診結(jié)果，調(diào)整治療方案。十一、治療過程記錄（一）第一次復(fù)診（術(shù)后1周）患者傷口愈合良好，無紅腫、滲液等感染跡象。口腔內(nèi)黏膜縫線已拆除，面部擦傷處結(jié)痂。牙齒固定牢固，無松動(dòng)加重情況?；颊咴V疼痛明顯減輕，張口度較前有所改善，約[X]cm。檢查咬合關(guān)系基本正常，給予口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，囑患者繼續(xù)保持口腔清潔。（二）第二次復(fù)診（術(shù)后2周）傷口已完全愈合，面部腫脹基本消退。拆除頜間牽引橡皮圈，檢查牙齒咬合關(guān)系穩(wěn)定。囑患者逐漸開始進(jìn)行張口訓(xùn)練，以恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)的功能。（三）第三次復(fù)診（術(shù)后1個(gè)月）拍攝口腔全景片及頜骨正側(cè)位片，顯示骨折線模糊，有骨痂形成。牙齒松動(dòng)度減輕，叩痛（-）?；颊邚埧诙然净謴?fù)正常，約[X]cm。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)木捉烙?xùn)練，逐漸過渡到正常飲食。（四）第四次復(fù)診（術(shù)后3個(gè)月）復(fù)查CT顯示頜骨骨折已基本愈合，骨折線消失。拆除牙弓夾板，患者牙齒功能恢復(fù)良好，咬合關(guān)系正常。囑患者繼續(xù)注意口腔衛(wèi)生，定期進(jìn)行口腔檢查。（五）第五次復(fù)診（術(shù)后6個(gè)月）患者面部外形恢復(fù)對(duì)稱，無明顯瘢痕?？谇还δ芡耆謴?fù)正常，無任何不適癥狀。對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為治療成功，結(jié)束治療。十二、討論口腔頜面外傷是口腔頜面外科常見的急診疾病之一，其病情復(fù)雜，常涉及軟組織損傷、牙損傷及頜骨骨折等多個(gè)方面。及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和合理的治療方案是取得良好治療效果的關(guān)鍵。在本病例中，患者因外傷導(dǎo)致面部皮膚擦傷、口腔黏膜撕裂傷、牙齒松動(dòng)及折斷、頜骨骨折等多種損傷。通過詳細(xì)的?？茩z查及輔助檢查，明確了診斷，并制定了個(gè)性化的治療方案。在治療過程中，遵循先急后緩、先清創(chuàng)后修復(fù)的原則，對(duì)軟組織損傷進(jìn)行了及時(shí)的清創(chuàng)縫合，對(duì)牙齒損傷進(jìn)行了妥善的處理，對(duì)頜骨骨折根據(jù)其具體情況選擇了合適的治療方法。同時(shí)，在治療過程中注重患者的口腔衛(wèi)生和營養(yǎng)支持，給予抗感染、止痛等藥物治療，以促進(jìn)傷口愈合和骨折的修復(fù)。通過定期復(fù)診，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保了治療的有效性和安全性。然而，口腔頜面外傷的治療也面臨一些挑戰(zhàn)。例如，頜骨骨折的治療需要精確的復(fù)位和固定，以恢復(fù)正常的咬合關(guān)系和面部外形。在手術(shù)治療過程中，要注意避免損傷周圍的重要神經(jīng)、血管等組織。此外，患者的心理狀態(tài)也會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響，因此在治療過程中要關(guān)注患者的心理需求，給予心理支持和疏導(dǎo)。總之，口腔頜面外傷的治療需要多學(xué)科的協(xié)作和綜合治療，以提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。十三、隨訪在治療結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者的口腔功能、面部外形、牙齒健康等方面。通過電話隨訪或門診復(fù)查的方式，了解患者的恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。同時(shí)，向患者提供口腔保健知識(shí)，指導(dǎo)患者保持良