第35講-脈管系統(tǒng)1一、心血管系統(tǒng)

（一）、心血管系統(tǒng)的組成

心血管系統(tǒng)包括心、動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈。

1．心

主要由心肌構(gòu)成，是連接動(dòng)、靜脈的樞紐和心血管系統(tǒng)的“動(dòng)力泵”，且具有內(nèi)分泌功能。心內(nèi)部被心間隔分為互不相通的左、右兩半，每半又各分為心房和心室，故心有4個(gè)腔：左心房、左心室、右心房和右心室。同側(cè)心房和心室借房室口相通。心房接受靜脈，心室發(fā)出動(dòng)脈。在房室口和動(dòng)脈口處均有瓣膜，它們頗似泵的閥門，可順流而開啟，逆流而關(guān)閉，保證血液定向流動(dòng)。

2．動(dòng)脈

是運(yùn)送血液離心的管道。動(dòng)脈管壁較厚，可分3層：內(nèi)膜菲薄，腔面為一層內(nèi)皮細(xì)胞，能減少血流阻力；中膜較厚，含平滑肌、彈性纖維和膠原纖維，大動(dòng)脈以彈性纖維為主，中、小動(dòng)脈以平滑肌為主；外膜由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，含膠原纖維和彈性纖維，可防止血管過度擴(kuò)張。動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)與其功能密切相關(guān)。大動(dòng)脈中膜彈性纖維豐富，有較大的彈性，心室射血時(shí)，管壁被動(dòng)擴(kuò)張；心室舒張時(shí)，管壁彈性回縮，推動(dòng)血液繼續(xù)向前流動(dòng)。中、小動(dòng)脈，特別是小動(dòng)脈中膜平滑肌可在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)下收縮或舒張以改變管腔大小，從而影響局部血流量和血流阻力。動(dòng)脈在行程中不斷分支，愈分愈細(xì)，最后移行為毛細(xì)血管。

3．毛細(xì)血管

是連接動(dòng)、靜脈末梢間的管道，管徑一般為6～8μm，管壁主要由一層內(nèi)皮細(xì)胞和基膜構(gòu)成。毛細(xì)血管彼此吻合成網(wǎng)，除軟骨、角膜、晶狀體、毛發(fā)、牙釉質(zhì)和被覆上皮外，遍布全身各處。毛細(xì)血管數(shù)量多，管壁薄，通透性大，管內(nèi)血流緩慢，是血液與組織液進(jìn)行物質(zhì)交換的場所。

4．靜脈

是運(yùn)送血液回心的血管。小靜脈由毛細(xì)血管匯合而成，在向心回流過程中不斷接受屬支，逐漸匯合成中靜脈、大靜脈，最后注入心房。靜脈管壁也可以分內(nèi)膜、中膜和外膜3層，但其界線常不明顯。與相應(yīng)的動(dòng)脈比較，靜脈管壁薄，管腔大，彈性小，容血量較大。

（二）體循環(huán)與肺循環(huán)

在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)下，血液沿心血管系統(tǒng)循環(huán)不息。血液由左心室搏出，經(jīng)主動(dòng)脈及其分支到達(dá)全身毛細(xì)血管，血液在此與周圍的組織、細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)和氣體交換，再通過各級靜脈，最后經(jīng)上、下腔靜脈及心冠狀竇返回右心房，這一循環(huán)途徑稱體循環(huán)（大循環(huán)）。血液由右心室搏出，經(jīng)肺動(dòng)脈干及其各級分支到達(dá)肺泡毛細(xì)血管進(jìn)行氣體交換，再經(jīng)肺靜脈進(jìn)入左心房，這一循環(huán)途徑稱肺循環(huán)（小循環(huán)）。體循環(huán)和肺循環(huán)同時(shí)進(jìn)行，體循環(huán)的路程長，流經(jīng)范圍廣，以動(dòng)脈血滋養(yǎng)全身各部，并將全身各部的代謝產(chǎn)物和二氧化碳運(yùn)回心。肺循環(huán)路程較短，只通過肺，主要使靜脈血轉(zhuǎn)變成氧飽合的動(dòng)脈血。心一、心的位置、毗鄰

心約2/3位于正中線的左側(cè)，1/3位于正中線的右側(cè)，前方對向胸骨體和第2~6肋軟骨；后方平對第5~8胸椎；兩側(cè)與胸膜腔和肺相鄰；上方連出入心的大血管；下方鄰膈。心的長軸自右肩斜向左肋下區(qū)，與身體正中線構(gòu)成45°角。心底部被出入心的大血管根部和心包返折緣所固定，心室部分則較活動(dòng)。

二、心的形態(tài)

心可分為一尖、一底、兩面、三緣，表面尚有4條溝。

心尖，圓鈍、游離，由左心室構(gòu)成，朝向左前下方，與左胸前壁接近，在左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)1~2cm處可捫及心尖搏動(dòng)。

心底，朝向右后上方，主要由左心房和小部分的右心房構(gòu)成。上、下腔靜脈分別從上、下注入右心房；左、右肺靜脈分別從兩側(cè)注入左心房。心底后面隔心包后壁與食管、迷走神經(jīng)和胸主動(dòng)脈等相鄰。

心的胸肋面（前面），朝向前上方，大部分由右心房和右心室構(gòu)成，一小部由左心耳和左心室構(gòu)成。該面大部分隔心包被胸膜和肺遮蓋；小部分隔心包與胸骨體下部和左側(cè)第4~6肋軟骨鄰近，故在左側(cè)第4肋間隙胸骨左側(cè)緣旁處進(jìn)行心內(nèi)注射，一般不會傷及胸膜和肺。胸肋面上部可見起于右心室的肺動(dòng)脈干行向左上方，起于左心室的升主動(dòng)脈在肺動(dòng)脈干后方向右上方走行。膈面（下面），幾呈水平位，朝向下方并略朝向后，隔心包與膈毗鄰，大部分由左心室，一小部由右心室構(gòu)成。

心的下緣（銳緣）介于膈面與胸肋面之間，接近水平位，由右心室和心尖構(gòu)成。左緣（純緣）居胸肋面與肺面之間，絕大部分由左心室構(gòu)成，僅上方一小部分由左心耳參與。右緣不明顯，由右心房構(gòu)成。心左、右緣形態(tài)圓鈍，非明確的邊緣線，它們隔心包分別與左、右膈神經(jīng)和心包膈血管以及左、右縱隔胸膜和肺相鄰。

心表面有4條溝可作為4個(gè)心腔的表面分界。冠狀溝（房室溝）幾呈冠狀位，近似環(huán)形，前方被肺動(dòng)脈干所中斷，該溝為右上方的心房和左下方的心室的表面的分界。前室間溝和后室間溝分別在心室的胸肋面和膈面，從冠狀溝走向心尖的右側(cè)，它們分別與室間隔的前、下緣一致，是左、右心室在心表面的分界。前、后室間溝在心尖右側(cè)的會合處稍凹陷，稱心尖切跡。冠狀溝和前、后室間溝內(nèi)被冠狀血管和脂肪組織等填充，在心表面溝的輪廓不清。后房間溝在心底，右心房與右上、下肺靜脈交界處的淺溝，與房間隔后緣一致，是左、右心房在心表面的分界。后房間溝、后室間溝與冠狀溝的相交處稱房室交點(diǎn)，是心表面的一個(gè)重要標(biāo)志。此處是左、右心房與左、右心室在心后面相互接近之處，其深面有重要的血管和神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。由于在此處冠狀溝左側(cè)高于右側(cè)，后房間溝偏右，而后室間溝偏左，故房室交點(diǎn)不是一個(gè)十字交點(diǎn)，而應(yīng)視為是一區(qū)域。

三、心腔的結(jié)構(gòu)

心被心間隔分為左、右兩半心，左、右半心各分成左、右心房和左、右心室4個(gè)腔，同側(cè)心房和心室借房室口相通。

（一）右心房

右心房位于心的右上部，壁薄而腔大，可分為前、后兩部。前部為固有心房，由原始心房衍變而來；后部為腔靜脈竇，由原始靜脈竇右角發(fā)育而成，兩者之間以位于上、下腔靜脈口前緣間，上下縱行于右心房表面的界溝分界。在腔面，與界溝相對應(yīng)縱行肌隆起為界嵴，其橫部起自上腔靜脈口前內(nèi)方的房間隔，橫行向外至上腔靜脈口前外面，移行于界嵴垂直部，后者與下腔靜脈瓣相續(xù)。

1．固有心房構(gòu)成右心房的前部，其內(nèi)面有許多大致平行排列的肌束，稱為梳狀肌，起自界嵴，向前外方走行，止于右房室口。梳狀肌之間心房壁較薄。在心耳處，肌束交錯(cuò)呈網(wǎng)。

2．腔靜脈竇位于右心房的后部，內(nèi)壁光滑，無肌性隆起。內(nèi)有上、下腔靜脈口和冠狀竇口。上腔靜脈口開口于腔靜脈竇的上部，在上腔靜脈與右心耳交界處，界溝上1/3的心外膜下有竇房結(jié)，在手術(shù)剝離上腔靜脈根部時(shí)，應(yīng)避免損傷竇房結(jié)及其血管。下腔靜脈口開口于腔靜脈竇的下部。在下腔靜脈口的前緣有下腔靜脈瓣。

冠狀竇口位于下腔靜脈口與右房室口之間，相當(dāng)于房室交點(diǎn)的深面。竇口后緣有冠狀竇瓣，出現(xiàn)率為70%。此外，在右心房的許多部位還可見一些直徑小于0.5mm的小孔，為心最小靜脈的開口。

右心房內(nèi)側(cè)壁的后部主要由房間隔形成。房間隔右側(cè)面中下部有一卵圓形凹陷，名卵圓窩，為胚胎時(shí)期卵圓孔閉合后的遺跡，此處薄弱，是房間隔缺損的好發(fā)部位，也是從右心房進(jìn)入左心房心導(dǎo)管穿刺的理想部位。房間隔前上部的右心房內(nèi)側(cè)壁，由主動(dòng)脈竇向右心房凸起而成主動(dòng)脈隆凸，為心導(dǎo)管術(shù)的一個(gè)標(biāo)志。

右心房的冠狀竇口前內(nèi)緣、三尖瓣隔側(cè)尖附著緣和Todaro腱之間的三角區(qū)，稱Koch三角。Todaro腱為下腔靜脈口前方心內(nèi)膜下可觸摸到的一個(gè)腱性結(jié)構(gòu)，它向前經(jīng)房間隔附著于中心纖維體（右纖維三角），向后與下腔靜脈瓣相延續(xù)。Koch三角的前部心內(nèi)膜深面為房室結(jié)，其尖對著膜性室間隔的房室部。右心房的前下部為右房室口，右心房的血液由此流入右心室。

（二）右心室

右心室位于右心房的前下方，直接位于胸骨左緣第4、5肋軟骨的后方，在胸骨旁左側(cè)第4肋間隙作心內(nèi)注射多注入右心室。右心室前壁介于動(dòng)脈圓錐右側(cè)的冠狀溝、前室間溝、心下緣以及肺動(dòng)脈口平面之間，與胸郭相鄰，構(gòu)成胸肋面的大部分。右心室前壁較薄僅及左心室壁厚度的1/3，供應(yīng)血管相對較少，通常是右心室手術(shù)的切口部位。右心室腔被一弓形肌性隆起，即室上嵴分成后下方的右心室流入道（竇部）和前上方的流出道（漏斗部）兩部分。

1．右心室流入道，又稱固有心腔，從右房室口延伸至右心室尖。室壁有許多縱橫交錯(cuò)的肌性隆起，稱肉柱，故腔面凸凹不平?；扛街谑冶?，尖端突入心室腔的錐體形肌隆起，稱乳頭肌。右心室乳頭肌分前、后、隔側(cè)3群：前乳頭肌1~5個(gè)，位于右心室前壁中下部，由其尖端發(fā)出腱索呈放射狀分散成5~10條細(xì)索連于三尖瓣前、后尖。后乳頭肌較小，多數(shù)為2~3個(gè)，位于下壁，發(fā)出腱索多數(shù)連于三尖瓣后尖。隔側(cè)乳頭肌更小且數(shù)目較多，位于室間隔右側(cè)面中上部。前乳頭肌根部有一條肌束橫過室腔至室間隔的下部，稱隔緣肉柱（節(jié)制索）形成右心室流入道的下界，有防止心室過度擴(kuò)張的功能。房室束的右束支及供應(yīng)前乳頭肌的血管可通過隔緣肉柱達(dá)前乳頭肌，在右心室手術(shù)時(shí)，要防止損傷隔緣肉柱，以免發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯。

此外，在室間隔后部與右室游離壁之間,有時(shí)還可見到含Purkinje纖維的游離肌性小梁，稱右心室條束，但較左心室者少。

右心室流入道的入口為右房室口，呈卵圓形，其周圍由致密結(jié)締組織構(gòu)成的三尖瓣環(huán)圍繞。三尖瓣(右房室瓣)基底附著于該環(huán)上，瓣膜游離緣垂入室腔。瓣膜被3個(gè)深陷的切跡分為3片近似三角形的瓣葉，按其位置分別稱前尖、后尖和隔側(cè)尖。與3個(gè)切跡相對處，兩個(gè)相鄰瓣尖之間的瓣膜組織稱為連合，有相應(yīng)3個(gè)瓣連合即前內(nèi)側(cè)連合、后內(nèi)側(cè)連合和外側(cè)連合，連合處亦有腱附著，瓣膜粘連多發(fā)生在連合處，造成房室口狹窄。三尖瓣的游離緣和室面借腱索連于乳頭肌。當(dāng)心室收縮時(shí)，由于三尖瓣環(huán)縮小以及血液推動(dòng)，使三尖瓣緊閉，因乳頭肌收縮和腱索牽拉，使瓣膜不致翻向心房，從而防止血液倒流入右心房。三尖瓣環(huán)、瓣尖、腱索和乳頭肌在結(jié)構(gòu)和功能上是一個(gè)整體，稱三尖瓣復(fù)合體。它們共同保證血液的單向流動(dòng)，其中任何一部分結(jié)構(gòu)損傷，將會導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)上的改變。

2．右心室流出道，又稱動(dòng)脈圓錐或漏斗部，位于右心室前上方，內(nèi)壁光滑無肉柱，呈錐體狀，其上端借肺動(dòng)脈口通肺動(dòng)脈干。肺動(dòng)脈口周緣有3個(gè)彼此相連的半月形纖維環(huán)為肺動(dòng)脈環(huán)，環(huán)上附有3個(gè)半月形的肺動(dòng)脈瓣，瓣膜游離緣朝向肺動(dòng)脈干方向，其中點(diǎn)的增厚部分稱為半月瓣小結(jié)。肺動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈壁之間的袋狀間隙名肺動(dòng)脈竇。當(dāng)心室收縮時(shí)，血液沖開肺動(dòng)脈瓣進(jìn)入肺動(dòng)脈干；當(dāng)心室舒張時(shí)，肺動(dòng)脈竇被倒流的血液充盈，使3個(gè)瓣膜相互靠攏，肺動(dòng)脈口關(guān)閉，阻止血液返流入心室。動(dòng)脈圓錐的下界為室上嵴，前壁為右心室前壁，內(nèi)側(cè)壁為室間隔。

（三）左心房

左心房位于右心房的左后方，構(gòu)成心底的大部，是4個(gè)心腔中最靠后的一個(gè)腔。前方有升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，后方與食管相毗鄰。根據(jù)胚胎發(fā)育來源，左心房亦可分為前部的左心耳和后部的左心房竇。

1．左心耳

較右心耳狹長，壁厚，邊緣有幾個(gè)深陷的切跡。突向左前方，覆蓋于肺動(dòng)脈干根部左側(cè)及左側(cè)半冠狀溝前部，因與二尖瓣鄰近，常為心外科最常用手術(shù)入路之一。左心耳內(nèi)壁也因有梳狀肌而凹凸不平，但梳狀肌沒有右心耳發(fā)達(dá)且分布不勻。

2．左心房竇，又稱固有心房，腔面光滑，其后壁兩側(cè)各有一對肺靜脈開口，開口處無靜脈瓣，但心房肌可圍繞肺靜脈延伸1~2cm，具有括約肌樣作用。左心房竇前下部借左房室口通左心室。

（四）左心室

左心室位于右心室的左后方，呈圓錐形，錐底被左房室口和主動(dòng)脈口所占據(jù)。左心室壁厚約是右心室壁厚的3倍。左心室前壁介于前室間溝、左房室溝和左冠狀動(dòng)脈旋支的左緣支三者之間的區(qū)域內(nèi)血管較少，是左心室手術(shù)的入路部位。在左心室各壁之間或室壁與乳頭肌之間，常有一些游離于室腔的細(xì)索狀結(jié)構(gòu)，稱左室條索或假腱索，多從室間隔至后乳頭肌、左室前壁和前乳頭肌，其內(nèi)大都含有Purkinje纖維，系左束支分支。左心室肉柱較右心室細(xì)小，心壁肌肉最薄處為心尖處。左心室腔以二尖瓣前尖為界分為左后方的左心室流入道和右前方的流出道兩部分。

1．左心室流入道，又稱為左心室竇部，位于二尖瓣前尖的左后方，其主要結(jié)構(gòu)為二尖瓣復(fù)合體，包括二尖瓣環(huán)、瓣尖、腱索和乳頭肌。左心室流入道的入口為左房室口，口周圍的致密結(jié)締組織環(huán)為二尖瓣環(huán)。二尖瓣（左房室瓣）基底附于二尖瓣環(huán)，游離緣垂入室腔。瓣膜被兩個(gè)深陷的切跡分為前尖和后尖。前尖呈半卵圓形，位于前內(nèi)側(cè)，介于左房室口與主動(dòng)脈口之間；后尖略似長條形，位于后外側(cè)。與兩切跡相對處，前、后尖融合，稱前外側(cè)連合和后內(nèi)側(cè)連合。二尖瓣前、后尖借助腱索附著于乳頭肌上。

左心室乳頭肌較右心室者粗大，分為前、后兩組：前乳頭肌和后乳頭肌。前乳頭肌1~5個(gè)，位于左心室前外側(cè)壁的中部，常為單個(gè)粗大的錐狀肌束。后乳頭肌1~5個(gè)，位于左心室后壁的內(nèi)側(cè)部。前乳頭肌發(fā)出7~12條腱索連于二尖瓣前、后尖的外側(cè)半和前外側(cè)連合；后乳頭肌以6~13條腱索連于兩瓣尖的內(nèi)側(cè)半和后內(nèi)側(cè)連合。乳頭肌的正常位置排列幾乎與左心室壁平行，這一位置關(guān)系對保證二尖瓣前、后尖有效閉合十分重要。當(dāng)左心室收縮時(shí)，乳頭肌對腱索產(chǎn)生一垂直的牽拉力，使二尖瓣有效的靠攏、閉合，心射血時(shí)又限制瓣尖翻向心房。

2．左心室流出道，又稱主動(dòng)脈前庭、主動(dòng)脈圓錐或主動(dòng)脈下竇，為左心室的前內(nèi)側(cè)部分，位于室間隔上部和二尖瓣前尖之間，室間隔構(gòu)成流出道的前內(nèi)側(cè)壁，二尖瓣前尖構(gòu)成后外側(cè)壁。此部室壁光滑無肉柱，缺乏伸展性和收縮性。流出道的下界為二尖瓣前尖下緣平面，此處室間隔呈一凸起，凸起上方室間隔向右方凹陷形成半月瓣下小窩。流出道的上界為主動(dòng)脈口，位于左房室口的右前方，其周圍的纖維環(huán)上附有3個(gè)半月形的瓣膜，稱主動(dòng)脈瓣。每個(gè)瓣膜相對的主動(dòng)脈壁向外膨出，半月瓣與主動(dòng)脈壁之間的袋狀間隙稱主動(dòng)脈竇。通常根據(jù)有無冠狀動(dòng)脈的開口，將主動(dòng)脈半月瓣及其相應(yīng)的竇命稱為右冠狀動(dòng)脈半月瓣（竇）（即前半月瓣）、左冠狀動(dòng)脈半月瓣（竇）（即左后半月瓣）和無冠狀動(dòng)脈半月瓣（竇）（即右后半月瓣。冠狀動(dòng)脈口一般位于主動(dòng)脈竇內(nèi)主動(dòng)脈瓣游離緣以上，當(dāng)心室收縮主動(dòng)脈瓣開放時(shí)，瓣膜未貼附竇壁，進(jìn)入竇內(nèi)的血液形成小渦流，這樣不僅有利于心室射血后主動(dòng)脈瓣立即關(guān)閉，還可保證無論在心室收縮或舒張時(shí)都不會影響足夠的血液流入冠狀動(dòng)脈，從而保證心肌有充分的血液供應(yīng)。第36講-脈管系統(tǒng)2心臟（二）

一、房中隔與室中隔

心的間隔把心分隔為容納動(dòng)脈血的左半心和容納靜脈血的右半心,它們之間互不相通。左、右心房之間為房間隔，左、右心室之間為室間隔，右心房與左心室之間為房室隔。

1．房間隔，又名房中隔，位于左、右心房之間，房間隔向左前方傾斜，由兩層心內(nèi)膜中間夾心房肌纖維和結(jié)締組織構(gòu)成，其前緣與升主動(dòng)脈后面相適應(yīng)，稍向后彎曲，后緣鄰近心表面的后房間溝。房間隔右側(cè)面中下部有卵圓窩，是房間隔最薄弱處。

2．室間隔，又名室中隔，位于左、右心室之間，呈45°傾斜，室間隔上方呈斜位，隨后向下至心尖呈順時(shí)針方向作螺旋狀扭轉(zhuǎn)，其前部較彎曲，后部較平直，這種扭曲使室間隔中部明顯凸向右心室，凹向左心室。室間隔可分為肌部和膜部兩部分。

（1）肌部

占據(jù)室間隔的大部分，由肌組織覆蓋心內(nèi)膜而成。厚約1~2cm，其左側(cè)面心內(nèi)膜深面有左束支及其分支通過，在右側(cè)有右束支通過，但其表面有薄層心肌覆蓋。

（2）膜部

室間隔膜部位于心房與心室交界部位，其上界為主動(dòng)脈右瓣和后瓣下緣，前緣和下緣為室間隔肌部，后緣為右心房壁。膜部右側(cè)面有三尖瓣隔側(cè)尖附著，故將膜部分為后上部和前下部：后上部位于右心房與左心室之間稱房室部，而前下部位于左、右心室之間稱室間部。室間部范圍甚小，位于室上嵴下方，其后上方以三尖瓣隔側(cè)尖附著緣與房室隔相鄰；下方是肌性室間隔的嵴，前方為漏斗部肌肉，室間隔缺損多發(fā)生于此部。

二、心傳導(dǎo)系

心肌細(xì)胞按形態(tài)和功能可分為兩類：普通心肌細(xì)胞和特殊心肌細(xì)胞。前者構(gòu)成心房壁和心室壁的主要部分，主要功能是收縮；后者具有自律性和傳導(dǎo)性，其主要功能是產(chǎn)生和傳導(dǎo)沖動(dòng)，控制心的節(jié)律性活動(dòng)。心傳導(dǎo)系由特殊心肌細(xì)胞構(gòu)成，包括：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交界區(qū)、房室束、左、右束支和浦肯野氏纖維網(wǎng)。

（一）竇房結(jié)

竇房結(jié)是心的正常起搏點(diǎn)。竇房結(jié)多呈長梭形（或半月形），位于上腔靜脈與右心房交界處的界溝上1/3的心外膜下，從心外膜表面用肉眼不易辯認(rèn)，結(jié)的長軸與界溝基本平行。人心竇房結(jié)內(nèi)恒定地有竇房結(jié)動(dòng)脈穿過其中央。竇房結(jié)內(nèi)的細(xì)胞主要有起搏細(xì)胞（P細(xì)胞)和過渡細(xì)胞(T細(xì)胞），還有豐富的膠原纖維，形成網(wǎng)狀支架。結(jié)細(xì)胞的排列有一定的規(guī)律，由結(jié)的中心向邊緣依次為竇房結(jié)中央動(dòng)脈?P細(xì)胞層?T細(xì)胞層?普通心房肌細(xì)胞。

（二）結(jié)間束

竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動(dòng)經(jīng)何種途徑傳至左、右心房和房室結(jié)，長期以來一直未定論。60年代初，James等提出竇房結(jié)和房室結(jié)之間有特殊傳導(dǎo)束相連，左、右心房之間亦有房間束連接，但迄今尚無充分的形態(tài)學(xué)證據(jù)。結(jié)間束有3條：①前結(jié)間束

由竇房結(jié)頭端發(fā)出向左行，弓狀繞上腔靜脈前方和右心房前壁，向左行至房間隔上緣分為兩束：一束左行分布于左房前壁，稱上房間束(Bachmann束)；一束下行經(jīng)卵圓窩前方的房間隔，下降至房室結(jié)的上緣。②中結(jié)間束

由竇房結(jié)右上緣發(fā)出，向右、向后弓狀繞過上腔靜脈，然后進(jìn)入房間隔，經(jīng)卵圓窩前緣，下降至房室結(jié)上緣，此束即Wenchebach氏束。③后結(jié)間束

由竇房結(jié)下端（尾部）發(fā)出，在界嵴內(nèi)下行，然后轉(zhuǎn)向下內(nèi)，經(jīng)下腔靜脈瓣，越冠狀竇口的上方，至房室結(jié)的后緣。此束在行程中分出纖維至右心房壁。后結(jié)間束又名Thorel氏束。

結(jié)間束在房室結(jié)上方相互交織，并有分支與房間隔左側(cè)的左心房肌纖維相連，從而將沖動(dòng)傳至左心房。

（三）房室交界區(qū)

房室交界區(qū)又稱房室結(jié)區(qū)，是心傳導(dǎo)系在心房與心室互相連接部位的特化心肌結(jié)構(gòu)，位于房室隔內(nèi)，其范圍基本與房室隔右側(cè)面的koch三角一致。房室交界區(qū)由房室結(jié)、房室結(jié)的心房擴(kuò)展部和房室束的近側(cè)部3部分組成，各部之間無截然的分界。

房室結(jié)是房室交界區(qū)的中央部分，為一個(gè)矢狀位的扁薄的結(jié)構(gòu)，位于koch三角的尖端，左下面鄰右纖維三角，右側(cè)有薄層心房肌及心內(nèi)膜覆蓋。結(jié)的后上端和右側(cè)面有數(shù)條纖維束伸至房間隔和冠狀竇口周圍，即房室結(jié)的心房擴(kuò)展部。房室結(jié)的前端變細(xì)穿入右纖維三角，即為房室束。房室束出右纖維三角行于肌性室間隔上緣，以后經(jīng)過室間隔膜部的后下緣分為左、右束支。

房室交界區(qū)將來自竇房結(jié)的興奮延擱下傳至心室，使心房和心室肌依次交替收縮。房室交界區(qū)是沖動(dòng)從心房傳向心室的必經(jīng)之路，且為最重要的次級起搏點(diǎn)，許多復(fù)雜的心律失常在此區(qū)發(fā)生，這一區(qū)域有重要的臨床意義。

（四）房室束

房室束，又稱His束，起自房室結(jié)前端，穿右纖維三角，繼而走在室間隔肌性部與右纖維三角之間，向前下行于室間隔膜部的后下緣，同時(shí)左束支的纖維陸續(xù)從主干發(fā)出，最后分為右束支和左束支。房室束行程中有重要的毗鄰關(guān)系。心外科手術(shù)如瓣膜置換時(shí)要注意這些重要鄰接關(guān)系，避免損傷房室束。

左束支

左束支

發(fā)自房室束的分叉部，在室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下行走，于肌性室間隔上、中1/3交界水平，分為前組、后組和間隔組3組，其分支從室間隔上部的前、中、后3處分散到整個(gè)左室內(nèi)面，在游離壁互相吻合成Purkinje纖維網(wǎng)，相互間無明顯界限。

（六）右束支

右束支

起于房室束分叉部的末端，從室間隔膜部下緣的中部向前下彎行，表面有室間隔右側(cè)面的薄層心肌覆蓋，經(jīng)過右心室圓錐乳頭肌的后方，向下進(jìn)入隔緣肉柱，到達(dá)右心室前乳頭肌根部分支分布至右心室壁。右束支分出較晚，主干為圓索狀且較長，故易受局部病灶影響而發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。

（七）Purkinje纖維網(wǎng)

左、右束支的分支在心內(nèi)膜下交織成心內(nèi)膜下Purkinje纖維網(wǎng)，主要分布在室間隔中下部心尖，乳頭肌的下部和游離室壁的下部，室間隔上部、動(dòng)脈口和房室口附近則分布稀少或沒有。心內(nèi)膜下Purkinje纖維網(wǎng)發(fā)出分支以直角或鈍角進(jìn)入心室壁內(nèi)則構(gòu)成心肌內(nèi)Purkinje纖維網(wǎng)，最后與收縮心肌相連。

三、心的血管

心的血液供應(yīng)來自左、右冠狀動(dòng)脈；回流的靜脈血，絕大部分經(jīng)冠狀竇匯入右心房，一部分直接流入右心房；極少部分流入左心房和左、右心室。心本身的循環(huán)稱為冠狀循環(huán)。盡管心僅占體重的約0.5%，而總的冠脈血流量占心輸出量的4%～5%。因此，冠狀循環(huán)具有十分重要的地位。

（一）心的動(dòng)脈

冠狀動(dòng)脈

1．右冠狀動(dòng)脈

起于主動(dòng)脈的右冠狀動(dòng)脈竇，行于右心耳與肺動(dòng)脈干之間，再沿冠狀溝右行，繞心下緣至膈面的冠狀溝內(nèi)。一般在房室交點(diǎn)附近或右側(cè)，分為后室間支和右旋支。右冠狀動(dòng)脈一般分布于右心房、右心室前壁大部分、右心室側(cè)壁和后壁的全部，左心室后壁的一部分和室間隔后1/3，包括左束支的后半以及房室結(jié)和竇房結(jié)。

右冠狀動(dòng)脈的分支有：①竇房結(jié)支約60%起于右冠狀動(dòng)脈發(fā)出處1~2cm范圍內(nèi)，向上經(jīng)右心房內(nèi)側(cè)壁至上腔靜脈口，多以逆時(shí)針方向，或以順時(shí)針方向繞上腔靜脈口穿入竇房結(jié)。②右緣支較粗大，恒定，沿心下緣左行，分布至附近心室壁。左、右緣支較粗大、恒定，冠狀動(dòng)脈造影時(shí)可作確定心緣的標(biāo)志。③后室間支亦稱后降支，約94%的人該支起于右冠狀動(dòng)脈，其余者起于旋支，自房室交點(diǎn)或其右側(cè)起始后，沿后室間溝下行，多數(shù)止于后室間溝下1/3，小部分止于中1/3或心尖切跡，可與前室間支的末梢吻合。該支除分支供應(yīng)后室間溝附近的左、右心室壁外，還發(fā)7～12支室間隔后支，穿入室間隔，供應(yīng)室間隔后1/3。④右旋支為右冠狀動(dòng)脈的另一終支，起始后向左行越過房室交點(diǎn)，止于房室交點(diǎn)與心左緣之間，也可有細(xì)支與旋支（左旋支）吻合。⑤右房支分布于右心房，并形成心房動(dòng)脈網(wǎng)。⑥房室結(jié)支約93%的人房室結(jié)支起于右冠狀動(dòng)脈。右冠狀動(dòng)脈的右旋支經(jīng)過房室交點(diǎn)時(shí)，常形成倒“U”型彎曲，房室結(jié)支多起于該彎曲的頂端，向深部進(jìn)入Koch三角的深面，其末端穿入房室結(jié)，供應(yīng)房室結(jié)和房室束的近側(cè)段。該支還向下分出細(xì)小分支供應(yīng)室間隔上緣的小部分。右冠狀動(dòng)脈的“U”形彎曲，出現(xiàn)率為69%，一旦出現(xiàn)就是冠狀動(dòng)脈造影的一個(gè)有用的辨認(rèn)標(biāo)志。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。?，可造成冠狀動(dòng)脈所分布區(qū)域心肌壞死，即心肌梗塞。心肌梗塞的范圍基本上與動(dòng)脈的分布區(qū)一致。如左心室側(cè)壁和后壁心肌梗塞主要是由于阻塞了左旋支。前壁和室間隔前部心肌梗塞主要是由于阻塞前室間支。冠狀動(dòng)脈任何一支阻塞，還可能引起心傳導(dǎo)系不同部分的血供障礙，從而導(dǎo)致相應(yīng)的心絞痛或心律失常。

2．左冠狀動(dòng)脈

起于主動(dòng)脈的左冠狀動(dòng)脈竇，主干很短，約5~10mm，向左行于左心耳與肺動(dòng)脈干之間，然后分為前室間支和旋支。左冠狀動(dòng)脈主干的分叉處常發(fā)出對角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳頭肌。

（1）前室間支，也稱前降支，似為左冠狀動(dòng)脈的直接延續(xù)，沿前室間溝下行，其始段位于肺動(dòng)脈始部的左后方，被肺動(dòng)脈始部掩蓋，其末梢多數(shù)繞過心尖切跡止于后室間溝下1/3，部分止于中1/3或心尖切跡，可與后室間支末梢吻合。前室間支及其分支分布于左心室前壁、前乳頭肌、心尖、右心室前壁一小部分、室間隔的前2/3以及心傳導(dǎo)系的右束支和左束支的前半。

前室間支的主要分支有：①左室前支3～5支者多見，分別向心左緣或心尖斜行，主要分布于左心室前壁、左心室前乳頭肌和心尖部。②右室前支很短小，分布于右心室前壁靠近前室間溝區(qū)域。右心室前支最多有6支，第1支往往在近肺動(dòng)脈瓣水平處發(fā)出，分布至肺動(dòng)脈圓錐，稱為左動(dòng)脈圓錐支。此支與右冠狀動(dòng)脈右動(dòng)脈圓錐支互相吻合形成動(dòng)脈環(huán)，稱為Vieussens環(huán)，是常見的側(cè)支循環(huán)。③室間隔前支以12～17支多見，起自前室間支的深面，穿入室間隔內(nèi)，分布于室間隔的前2/3。

（2）旋支，也稱左旋支。從左冠狀動(dòng)脈主干發(fā)出后即行走于左側(cè)冠狀溝內(nèi)，繞心左緣至左心室膈面，多在心左緣與后室間溝之間的中點(diǎn)附近分支而終。旋支及其分支分布于左心房、左心室前壁一小部分、左心室側(cè)壁、左心室后壁的一部或大部，甚至可達(dá)左心室后乳頭肌，約40%的人分布于竇房結(jié)。

旋支的主要分支有：①左緣支于心左緣處起于旋支，斜行至心左緣。該支較恒定，也較粗大，分支供應(yīng)心左緣及鄰近的左心室壁。②左室后支

多數(shù)為1支，分布于左心室膈面的外側(cè)部。較大的旋支發(fā)出的左心室后支也可分布至左心室后乳頭肌。③竇房結(jié)支約40%起于旋支的起始段，向上經(jīng)左心耳內(nèi)側(cè)壁，再經(jīng)左心房前壁向右至上腔靜脈口，多以逆時(shí)針方向從上腔靜脈口后方繞至前面，從尾端穿入竇房結(jié)。④心房支為一些細(xì)小分支，分別供應(yīng)左心房前壁、外側(cè)壁和后壁。⑤左房旋支起于旋支近側(cè)段，與主干平行，向左后行于旋支上方，分布于左心房后壁。

（二）心的靜脈

心的靜脈可分為淺靜脈和深靜脈兩個(gè)系統(tǒng)。淺靜脈起于心肌各部，在心外膜下匯合成網(wǎng)、干，最后大部分靜脈血由冠狀竇匯集入右心房。冠狀竇的主要屬支有心大、中、小靜脈，此外冠狀竇還收集一些零星的小靜脈屬支。亦有些小靜脈可以直接注入心腔。深靜脈也起于心肌層，直接匯入心腔，以回流入右心房者居多。

四、心包

心包是包裹心和出入心的大血管根部的圓錐形纖維漿膜囊，分內(nèi)、外兩層，外層為纖維心包，內(nèi)層是漿膜心包。

纖維心包

由堅(jiān)韌的纖維性結(jié)締組織構(gòu)成，上方包裹出入心的升主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈干、上腔靜脈和肺靜脈的根部，并與這些大血管的外膜相延續(xù)。下方與膈中心腱愈著。

漿膜心包

位于心包囊的內(nèi)層，又分臟、壁兩層。壁層襯貼于纖維性心包的內(nèi)面，與纖維心包緊密相貼。臟層包于心肌的表面，稱心外膜。臟、壁兩層在出入心的大血管的根部互相移行，兩層之間的潛在的腔隙稱心包腔，內(nèi)含少量漿液起潤滑作用。心包在心包腔內(nèi)，漿膜心包臟、壁兩層反折處的間隙，稱心包竇，主要有：①心包橫竇

為心包腔在主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈后方與上腔靜脈、左心房前壁前方間的間隙。②心包斜竇

為位于左心房后壁，左右肺靜脈、下腔靜脈與心包后壁之間的心包腔。其形狀似口向下的盲囊，上端閉鎖，下端為連于心包腔本部的開口，稍偏左。③心包前下竇

位于心包腔的前下部，心包前壁與膈之間的交角處，由心包前壁移行至下壁所形成。人體直立時(shí)，該處位置最低，心包積液常存于此竇中，是心包穿刺的比較安全部位。從劍突與左側(cè)第7肋軟骨交角處進(jìn)行心包穿刺，恰可進(jìn)入該竇。第37講-脈管系統(tǒng)3

動(dòng)脈（一）

一、肺循環(huán)的動(dòng)脈

肺動(dòng)脈干，位于心包內(nèi)，系一粗短的動(dòng)脈干。起自右心室，在升主動(dòng)脈前方向左后上方斜行，至主動(dòng)脈弓下方分為左、右肺動(dòng)脈。左肺動(dòng)脈較短，在左主支氣管前方橫行，分2支進(jìn)入左肺上、下葉。右肺動(dòng)脈較長而粗，經(jīng)升主動(dòng)脈和上腔靜脈后方向右橫行，至右肺門處分為3支進(jìn)入右肺上、中、下葉。在肺動(dòng)脈干分叉處稍左側(cè)有一纖維性的動(dòng)脈韌帶，連于主動(dòng)脈弓下緣，是胚胎時(shí)期動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖后遺跡。動(dòng)脈導(dǎo)管若在出生后6個(gè)月尚未閉鎖，則稱動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，是常見的先天性心臟病之一。

二、體循環(huán)的動(dòng)脈

一、主動(dòng)脈

主動(dòng)脈是體循環(huán)的動(dòng)脈主干。主動(dòng)脈由左心室發(fā)出，起始段為升主動(dòng)脈，向右前上方斜行，達(dá)右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)高度移行為主動(dòng)脈弓，弓形彎向左后方，至第4胸椎體下緣處向下移行為胸主動(dòng)脈，沿脊柱左側(cè)下行逐漸轉(zhuǎn)至其前方，于第12胸椎高度穿膈的主動(dòng)脈裂孔，移行為腹主動(dòng)脈，在腹腔內(nèi)沿脊柱左前方下降，至第4腰椎體下緣處分為左、右髂總動(dòng)脈。髂總動(dòng)脈沿腰大肌內(nèi)側(cè)下行，至骶髂關(guān)節(jié)處分為髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈。

升主動(dòng)脈發(fā)出左、右冠狀動(dòng)脈。主動(dòng)脈弓壁外膜下有豐富的游離神經(jīng)末梢稱壓力感受器。主動(dòng)脈弓下方靠近動(dòng)脈韌帶處有2～3個(gè)粟粒樣小體，稱主動(dòng)脈小球，為化學(xué)感受器。主動(dòng)脈弓凹側(cè)發(fā)出數(shù)條細(xì)小的支氣管支和氣管支。主動(dòng)脈弓凸側(cè)從右向左發(fā)出3大分支：頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。頭臂干為一粗短干，向右上方斜行至右胸鎖關(guān)節(jié)后方分為右頸總動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈。

全身各大局部的動(dòng)脈主干可以概括如下：

頸總動(dòng)脈——頭頸；鎖骨下動(dòng)脈——上肢；胸主動(dòng)脈——胸部

腹主動(dòng)脈——腹部；髂外動(dòng)脈——下肢；髂內(nèi)動(dòng)脈——盆部

二、頸總動(dòng)脈

頸總動(dòng)脈是頭頸部的主要?jiǎng)用}干。左側(cè)發(fā)自主動(dòng)脈弓，右側(cè)起于頭臂干。兩側(cè)頸總動(dòng)脈均經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)后方，沿食管、氣管和喉的外側(cè)上行，至甲狀軟骨上緣高度分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。頸總動(dòng)脈上段位置表淺，在活體上可摸到其搏動(dòng)。當(dāng)頭面部大出血時(shí)，可在胸鎖乳突肌前緣，平喉的環(huán)狀軟骨高度，向后內(nèi)將頸總動(dòng)脈壓向第6頸椎的頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)，進(jìn)行急救止血。在頸動(dòng)脈杈處有頸動(dòng)脈竇和頸動(dòng)脈小球兩個(gè)重要結(jié)構(gòu)。

頸動(dòng)脈竇是頸總動(dòng)脈末端和頸內(nèi)動(dòng)脈起始部的膨大部分。竇壁外膜較厚，其中有豐富的游離神經(jīng)末梢稱壓力感受器。當(dāng)血壓增高時(shí)，竇壁擴(kuò)張，刺激壓力感受器，可反射性地引起心跳減慢、末梢血管擴(kuò)張，血壓下降。

頸動(dòng)脈小球是一個(gè)扁橢圓形小體，借結(jié)締組織連于頸動(dòng)脈杈的后方，為化學(xué)感受器，可感受血液中二氧化碳分壓、氧分壓和氫離子濃度變化。當(dāng)血中氧分壓降低或二氧化碳增高時(shí)，反射性地促使呼吸加深加快。

1.頸外動(dòng)脈初居頸內(nèi)動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)，后經(jīng)其前方轉(zhuǎn)至外側(cè)，上行穿腮腺至下頜頸處分為顳淺動(dòng)脈和上頜動(dòng)脈兩個(gè)終支。主要分支有：甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈、面動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈和咽升動(dòng)脈等。

（1）面動(dòng)脈：約平下頜角起始，向前經(jīng)下頜下腺深面，于咬肌止點(diǎn)前緣繞過下頜骨下緣至面部，沿口角及鼻翼外側(cè)，可以迂曲上行到內(nèi)毗，易名內(nèi)毗動(dòng)脈。面動(dòng)脈分支分布于下頜下腺、面部和腭扁桃體等。面動(dòng)脈在咬肌前緣繞下頜骨下緣處位置表淺，在活體可摸到動(dòng)脈搏動(dòng)。當(dāng)面部出血時(shí)，可在該處壓迫止血。

（2）顳淺動(dòng)脈：在外耳門前方上行，越顴弓根至顳部皮下，分支分布于腮腺和額、顳、頂部軟組織。在活體外耳門前上方顴弓根部可摸到顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)，可在此處進(jìn)行壓迫止血。

（3）上頜動(dòng)脈：經(jīng)下頜頸深面入顳下窩，在翼內(nèi)、外肌之間向前內(nèi)走行至翼腭窩。沿途分支至外耳道、鼓室、牙及牙齦、鼻腔、腭、咀嚼肌、硬腦膜等處。其中分布于硬腦膜者稱腦膜中動(dòng)脈，在下頜頸深面發(fā)出，向上穿棘孔入顱腔，分前、后兩支，緊貼顱骨內(nèi)面走行，分布于顱骨和硬腦膜。前支經(jīng)過顱骨翼點(diǎn)內(nèi)面，顳部骨折時(shí)易受損傷，引起硬膜外血腫。

2．頸內(nèi)動(dòng)脈：由頸總動(dòng)脈發(fā)出后，垂直上升至顱底，經(jīng)頸動(dòng)脈管入顱腔，分支分布于視器和腦。

三、鎖骨下動(dòng)脈

鎖骨下動(dòng)脈左側(cè)起于主動(dòng)脈弓，右側(cè)起自頭臂干。鎖骨下動(dòng)脈從胸鎖關(guān)節(jié)后方斜向外至頸根部，呈弓狀經(jīng)胸膜頂前方，穿斜角肌間隙，至第1肋外緣延續(xù)為腋動(dòng)脈。上肢出血時(shí)，可于鎖骨中點(diǎn)上方的鎖骨上窩處向后下將該動(dòng)脈壓向第1肋進(jìn)行止血。

鎖骨下動(dòng)脈的主要分支有：①椎動(dòng)脈：在前斜角肌內(nèi)側(cè)起始，向上穿第6～1頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，分支分布于腦和脊髓。②胸廓內(nèi)動(dòng)脈：在椎動(dòng)脈起點(diǎn)的相對側(cè)發(fā)出，向下入胸腔，沿第1～6肋軟骨后面下降，分支分布于胸前壁、心包、膈和乳房等處。其較大的終支稱腹壁上動(dòng)脈，穿膈進(jìn)入腹直肌鞘，在腹直肌深面下行，分支營養(yǎng)該肌和腹膜。③甲狀頸干：為一短干，在椎動(dòng)脈外側(cè)，前斜角肌內(nèi)側(cè)緣附近起始，迅即分為甲狀腺下動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈等數(shù)支，分布于甲狀腺、咽和食管、喉和氣管以及肩部肌、脊髓及其被膜等處。此外，鎖骨下動(dòng)脈還發(fā)出肋頸干至頸深肌和第1、2肋間隙后部；肩胛背動(dòng)脈至背部。

四、腋動(dòng)脈

行于腋窩深部，至大圓肌下緣移行為肱動(dòng)脈。其主要分支有：①胸肩峰動(dòng)脈：分為數(shù)支分布于三角肌、胸大肌、胸小肌和肩關(guān)節(jié)。②胸外側(cè)動(dòng)脈：分布到前鋸肌、胸大肌、胸小肌和乳房。③肩胛下動(dòng)脈：分為胸背動(dòng)脈和旋肩胛動(dòng)脈。前者至背闊肌和前鋸??；后者穿三邊孔至岡下窩，營養(yǎng)附近諸肌，并與肩胛上動(dòng)脈吻合。④旋肱后動(dòng)脈：伴腋神經(jīng)穿四邊孔，繞肱骨外科頸至三角肌和肩關(guān)節(jié)等處。腋動(dòng)脈還發(fā)出胸上動(dòng)脈至第1、2肋間隙；旋肱前動(dòng)脈至肩關(guān)節(jié)及鄰近肌。

五、肱動(dòng)脈

沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)下行至肘窩，平橈骨頸高度分為橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈。肱動(dòng)脈位置比較表淺，能觸知其搏動(dòng)，當(dāng)前臂和手部出血時(shí)，可在臂中部將該動(dòng)脈壓向肱骨以暫時(shí)止血。肱動(dòng)脈最主要分支是肱深動(dòng)脈。肱深動(dòng)脈斜向后外方，伴橈神經(jīng)繞橈神經(jīng)溝下行，分支營養(yǎng)肱三頭肌和肱骨，其終支參與肘關(guān)節(jié)網(wǎng)。肱動(dòng)脈還發(fā)出尺側(cè)上副動(dòng)脈、尺側(cè)下副動(dòng)脈、肱骨滋養(yǎng)動(dòng)脈和肌支，營養(yǎng)臂肌和肱骨。

六、尺、橈動(dòng)脈

橈動(dòng)脈先經(jīng)肱橈肌與旋前圓肌之間，繼而在肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，繞橈骨莖突至手背，穿第1掌骨間隙到手掌，與尺動(dòng)脈掌深支吻合構(gòu)成掌深弓。橈動(dòng)脈下段僅被皮膚和筋膜遮蓋，是臨床觸摸脈搏的部位。橈動(dòng)脈在行程中除發(fā)分支參與肘關(guān)節(jié)網(wǎng)和營養(yǎng)前臂肌外，主要分支是：①掌淺支：與尺動(dòng)脈末端吻合成掌淺弓。②拇主要?jiǎng)用}：分為3支，分布于拇指掌面兩側(cè)緣和示指橈側(cè)緣。

尺動(dòng)脈在尺側(cè)腕屈肌與指淺屈肌之間下行，經(jīng)豌豆骨橈側(cè)至手掌，與橈動(dòng)脈掌淺支吻合成掌淺弓。尺動(dòng)脈在行程中除發(fā)分支至前臂尺側(cè)諸肌和肘關(guān)節(jié)網(wǎng)外，主要分支有：①骨間總動(dòng)脈：分為骨間前動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈，分別沿前臂骨間膜前、后面下降，沿途分支至前臂肌和尺、橈骨。②掌深支：穿小魚際至掌深部，與橈動(dòng)脈末端吻合形成掌深弓。

七、掌深弓和掌淺弓

（1）掌淺弓：由尺動(dòng)脈末端與橈動(dòng)脈掌淺支吻合而成。位于掌腱膜深面，弓的凸緣約平掌骨中部。從掌淺弓發(fā)出3條指掌側(cè)總動(dòng)脈和1條小指尺掌側(cè)動(dòng)脈。3條指掌側(cè)總動(dòng)脈行至掌指關(guān)節(jié)附近，每條再分為2支指掌側(cè)固有動(dòng)脈，分別分布到第2～5指相對緣；小指尺掌側(cè)動(dòng)脈分布于小指掌面尺側(cè)緣。

（2）掌深弓：由橈動(dòng)脈末端和尺動(dòng)脈的掌深支吻合而成。位于屈指肌腱深面，弓的凸緣在掌淺弓近側(cè)，約平腕掌關(guān)節(jié)高度。由弓發(fā)出3條掌心動(dòng)脈，行至掌指關(guān)節(jié)附近，分別注入相應(yīng)的指掌側(cè)總動(dòng)脈。第38講-脈管系統(tǒng)4動(dòng)脈（二）

一、腹主動(dòng)脈

腹主動(dòng)脈是腹部的動(dòng)脈主干，其分支亦有壁支和臟支之分，但臟支遠(yuǎn)較壁支粗大。

1.壁支主要有腰動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈等，分布于腹后壁、脊髓、膈下面、腎上腺和盆腔后壁等處。

2.臟支：分成對臟支和不成對臟支兩種。成對臟支有腎上腺中動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、睪丸動(dòng)脈（男性）或卵巢動(dòng)脈(女性)；不成對臟支有腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈。

二、腹腔干

為粗短動(dòng)脈干，在主動(dòng)脈裂孔稍下方起自腹主動(dòng)脈前壁，迅即分為胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和脾動(dòng)脈。

1）胃左動(dòng)脈：向左上方行至胃賁門附近，沿胃小彎向右行于小網(wǎng)膜兩層之間，沿途分支至食管腹段、賁門和胃小彎附近的胃壁。

2）肝總動(dòng)脈：向右行至十二指腸上部的上緣進(jìn)入肝十二指腸韌帶，分為肝固有動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈。①肝固有動(dòng)脈：行于肝十二指腸韌帶內(nèi)，分為左、右支，分別進(jìn)入肝左、右葉。右支在入肝門之前發(fā)出一支膽囊動(dòng)脈，分支分布于膽囊。肝固有動(dòng)脈尚分出胃右動(dòng)脈沿胃小彎向左，與胃左動(dòng)脈吻合，沿途分支至十二指腸上部和胃小彎附近的胃壁。②胃十二指腸動(dòng)脈經(jīng)十二指腸上部，胃幽門后方到下緣分為胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和胰十二指腸上動(dòng)脈。前者沿胃大彎向左，沿途分出胃支和網(wǎng)膜支至胃和大網(wǎng)膜，其終末支與胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈吻合；后者有前、后兩支，分布到胰頭和十二指腸。

3）脾動(dòng)脈：沿胰上緣蜿蜒左行至脾門，分為數(shù)條脾支入脾。脾動(dòng)脈在胰上緣走行中，發(fā)出多條較細(xì)小的胰支至胰體和胰尾；發(fā)出1～2支胃后動(dòng)脈，在網(wǎng)膜囊后壁腹膜后面，經(jīng)胃膈韌帶上行，分布于胃體后壁上部。脾動(dòng)脈在脾門附近，發(fā)出3～5條胃短動(dòng)脈，經(jīng)胃脾韌帶至胃底；發(fā)出胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈沿胃大彎右行，沿途發(fā)出胃支和網(wǎng)膜支營養(yǎng)胃和大網(wǎng)膜，其終末支與胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈吻合成動(dòng)脈弓。

三、腸系膜上動(dòng)脈

在腹腔干稍下方，約平第1腰椎高度起自腹主動(dòng)脈前壁，經(jīng)胰頭與胰體交界處后方下行，越過十二指腸水平部前面進(jìn)入腸系膜根，向右髂窩方向走行，其分支：

1）胰十二脂腸下動(dòng)脈：行于胰頭與十二指腸之間，分前、后支與胰十二指腸上動(dòng)脈前、后支吻合，分支營養(yǎng)胰和十二指腸。

2）空腸動(dòng)脈和回腸動(dòng)脈：13～18支，由腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)壁發(fā)出，行于腸系膜內(nèi)，反復(fù)分支并吻合形成多級動(dòng)脈弓，由最后一級動(dòng)脈弓發(fā)出直行小支進(jìn)入腸壁，分布于空腸和回腸。

3）回結(jié)腸動(dòng)脈：為腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)壁發(fā)出的最下一條分支，斜向右下至盲腸附近分?jǐn)?shù)支營養(yǎng)回腸末端、盲腸、闌尾和升結(jié)腸。至闌尾的分支稱闌尾動(dòng)脈，經(jīng)回腸末端的后方進(jìn)入闌尾系膜，分支營養(yǎng)闌尾。

4）右結(jié)腸動(dòng)脈：在回結(jié)腸動(dòng)脈上方發(fā)出，向右行，分升、降支與中結(jié)腸動(dòng)脈和回結(jié)腸動(dòng)脈吻合，分支至升結(jié)腸。

5）中結(jié)腸動(dòng)脈：在胰下緣附近起于腸系膜上動(dòng)脈，向前并稍偏右側(cè)進(jìn)入橫結(jié)腸系膜，分為左、右支，分別與左、右結(jié)腸動(dòng)脈吻合，分支營養(yǎng)橫結(jié)腸。

四、腸系膜下動(dòng)脈

約平第3腰椎高度起于腹主動(dòng)脈前壁，在腹后壁腹膜后面向左下走行，分支分布于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸上部。

1）左結(jié)腸動(dòng)脈：橫行向左，至降結(jié)腸附近分升、降支，分別與中結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈吻合，分支分布于降結(jié)腸。

2）乙狀結(jié)腸動(dòng)脈：2～3支，斜向左下方進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)，各支間相互吻合成動(dòng)脈弓，分支營養(yǎng)乙狀結(jié)腸。乙狀結(jié)腸動(dòng)脈與左結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈均有吻合，但一般認(rèn)為與直腸上動(dòng)脈之間的吻合不夠充分。

3）直腸上動(dòng)脈：為腸系膜下動(dòng)脈的直接延續(xù)，在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)下行，至第3骶椎處分為2支，沿直腸兩側(cè)分布于直腸上部，在直腸表面和壁內(nèi)與直腸下動(dòng)脈的分支吻合。

五、腎上腺的血供

由腎上腺上動(dòng)脈，腎上腺中動(dòng)脈，腎上腺下動(dòng)脈供應(yīng)

六、胰的血供

胰頭的血供：胰十二指腸上前、后動(dòng)脈

胰十二指腸下前、后動(dòng)脈

胰體、胰尾的血供：胰背動(dòng)脈、胰下動(dòng)脈、胰大動(dòng)脈第39講-脈管系統(tǒng)5動(dòng)脈（五）

一、髂總動(dòng)脈

位于第四腰椎與骶髂關(guān)節(jié)的前方，分為髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈。

二、髂內(nèi)動(dòng)脈

髂內(nèi)動(dòng)脈是盆部的動(dòng)脈主干，為一短干，沿盆腔側(cè)壁下行，發(fā)出壁支和臟支。

1．壁支：

（1）閉孔動(dòng)脈：沿骨盆側(cè)壁行向前下，穿閉膜管至大腿內(nèi)側(cè)，分支至大腿內(nèi)側(cè)群肌和髖關(guān)節(jié)。

（2）臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈：分別經(jīng)梨狀肌上、下孔穿出至臀部，分支營養(yǎng)臀肌和髖關(guān)節(jié)等。

此外，髂內(nèi)動(dòng)脈還發(fā)出髂腰動(dòng)脈和骶外側(cè)動(dòng)脈，分布于髂腰肌、盆腔后壁以及骶管內(nèi)結(jié)構(gòu)。

2．臟支：

（1）臍動(dòng)脈：是胎兒時(shí)期的動(dòng)脈干，出生后其遠(yuǎn)側(cè)段閉鎖形成臍內(nèi)側(cè)韌帶，近側(cè)段管腔未閉，與髂內(nèi)動(dòng)脈起始段相連，發(fā)出2～3支膀胱上動(dòng)脈，分布于膀胱中、上部。

（2）子宮動(dòng)脈：沿盆腔側(cè)壁下行，進(jìn)入子宮闊韌帶底部兩層腹膜之間，在子宮頸外側(cè)約2cm處從輸尿管前上方跨過，再沿子宮側(cè)緣迂曲上升至子宮底。子宮動(dòng)脈分支營養(yǎng)子宮、陰道、輸卵管和卵巢，并與卵巢動(dòng)脈吻合。

（3）陰部內(nèi)動(dòng)脈：在臀下動(dòng)脈前方下行，穿梨狀肌下孔出盆腔，繼經(jīng)坐骨小孔至坐骨肛門窩，發(fā)出肛動(dòng)脈、會陰動(dòng)脈、陰莖（蒂）動(dòng)脈等支，分布于肛門、會陰部和外生殖器。

此外，還有膀胱下動(dòng)脈分布于膀胱底、精囊腺和前列腺。女性分布到膀胱和陰道。直腸下動(dòng)脈分布于直腸下部、前列腺（男）或陰道（女）等處。

三、髂外動(dòng)脈

髂外動(dòng)脈沿腰大肌內(nèi)側(cè)緣下降，經(jīng)腹股溝韌帶中點(diǎn)深面至股前部，移行為股動(dòng)脈。髂外動(dòng)脈在腹股溝韌帶稍上方發(fā)出腹壁下動(dòng)脈，進(jìn)入腹直肌鞘，分布到腹直肌并與腹壁上動(dòng)脈吻合。此外，發(fā)出1支旋髂深動(dòng)脈，斜向外上，分支營養(yǎng)髂嵴及鄰近肌。

四、股動(dòng)脈

股動(dòng)脈及其分支

股動(dòng)脈在股三角內(nèi)下行，經(jīng)收肌管，出收肌腱裂孔至腘窩，移行為腘動(dòng)脈。在腹股溝韌帶稍下方，股動(dòng)脈位置表淺，活體上可摸及其搏動(dòng)，當(dāng)下肢出血時(shí)，可在該處將股動(dòng)脈壓向恥骨下支進(jìn)行壓迫止血。股動(dòng)脈的主要分支為股深動(dòng)脈，在腹股溝韌帶下方2～5cm處起于股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈后方向后內(nèi)下方，發(fā)出旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈至大腿內(nèi)側(cè)群肌；旋股外側(cè)動(dòng)脈至大腿前群肌；穿動(dòng)脈（3～4支）至大腿后群肌、內(nèi)側(cè)群肌和股骨。

此外，由股動(dòng)脈發(fā)出的腹壁淺動(dòng)脈和旋髂淺動(dòng)脈，分別至腹前壁下部和髂前上棘附近的皮膚及淺筋膜。

五、小腿的動(dòng)脈

1．脛前動(dòng)脈

由腘動(dòng)脈發(fā)出后，穿小腿骨間膜至小腿前面，在小腿前群肌之間下行，至踝關(guān)節(jié)前方移行為足背動(dòng)脈。脛前動(dòng)脈沿途分支至小腿前群肌，并分支參與膝關(guān)節(jié)網(wǎng)。

2．脛后動(dòng)脈

沿小腿后面淺、深屈肌之間下行，經(jīng)內(nèi)踝后方轉(zhuǎn)至足底，分為足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和足底外側(cè)動(dòng)脈兩終支。脛后動(dòng)脈主要分支為腓動(dòng)脈。

（1）腓動(dòng)脈：起于脛后動(dòng)脈上部，沿腓骨內(nèi)側(cè)下行，分支營養(yǎng)鄰近諸肌和脛、腓骨。

（2）足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈：沿足底內(nèi)側(cè)前行，分布于足底內(nèi)側(cè)。

（3）足底外側(cè)動(dòng)脈：在足底，向外側(cè)斜行至第5跖骨底處，轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)至第1跖骨間隙，與足背動(dòng)脈的足底深支吻合，形成足底深弓。由弓發(fā)出4支跖足底總動(dòng)脈，后者向前又分為2支趾足底固有動(dòng)脈，分布于足趾。

六、足背動(dòng)脈

足背動(dòng)脈是脛前動(dòng)脈的直接延續(xù)，經(jīng)母長伸肌腱和趾長伸肌腱之間前行，至第1跖骨間隙近側(cè)，分為第1跖背動(dòng)脈和足底深支兩終支。足背動(dòng)脈位置表淺，在踝關(guān)節(jié)前方，內(nèi)、外踝連線中點(diǎn)、母長伸肌腱的外側(cè)可觸知其搏動(dòng)，足部出血時(shí)可在該處向深部壓迫足背動(dòng)脈進(jìn)行止血。足背動(dòng)脈的主要分支有：

（1）足底深支：穿第1跖骨間隙至足底，與足底外側(cè)動(dòng)脈末端吻合成弓。

（2）第1跖背動(dòng)脈：沿第1跖骨間隙前行，分支至

母指背面?zhèn)染壓偷?趾背內(nèi)側(cè)緣。

（3）弓狀動(dòng)脈：沿跖骨底弓形向外，由弓的凸側(cè)緣發(fā)出3支跖背動(dòng)脈，后者向前又各分為2支細(xì)小的趾背動(dòng)脈，分布于第2～5趾相對緣。

此外，足背動(dòng)脈尚分出數(shù)支跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和跗外側(cè)動(dòng)脈至跗骨和跗骨間關(guān)節(jié)。

七、全身摸脈與止血點(diǎn)

顳淺動(dòng)脈——耳屏前方

面動(dòng)脈——咬肌前緣和下頜骨下緣交界處

頸總動(dòng)脈——胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)

肱動(dòng)脈——肘窩前方

尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈——腕部兩側(cè)

橈動(dòng)脈終支——握拳，拇指伸開，三角窩內(nèi)

股動(dòng)脈——腹股溝韌帶中點(diǎn)下方

足背動(dòng)脈——內(nèi)踝外踝前方連線中點(diǎn)

足底動(dòng)脈——內(nèi)踝后方第40講-脈管系統(tǒng)6

靜脈。

一、肺循環(huán)的靜脈

肺靜脈每側(cè)兩條，分別為左上、左下肺靜脈和右上、右下肺靜脈。肺靜脈起自肺門，向內(nèi)穿過纖維心包，注入左心房后部。肺靜脈將含氧量高的血液輸送到左心房。上、下左肺靜脈分別收集左肺上、下葉的血液，右上肺靜脈收集右肺上、中葉的血液，右下肺靜脈收集右肺下葉的血液。

二、體循環(huán)的靜脈

體循環(huán)的靜脈包括上腔靜脈系、下腔靜脈系和心靜脈系。下腔靜脈系中收集腹腔內(nèi)不成對器官（肝除外）靜脈血液的血管組成肝門靜脈系。

（一）上腔靜脈系

上腔靜脈系由上腔靜脈及其屬支組成，收集頭頸部、上肢和胸部（心和肺除外）等上半身的靜脈血。頭頸部靜脈

淺靜脈包括面靜脈、顳淺靜脈、頸前靜脈和頸外靜脈，深靜脈包括顱內(nèi)靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等。

（1）面靜脈：位置表淺。起自內(nèi)眥靜脈,在面動(dòng)脈的后方下行。在下頜角下方跨過頸內(nèi)、外動(dòng)脈的表面，下行至舌骨大角附近注入頸內(nèi)靜脈。面靜脈通過眼上靜脈和眼下靜脈與顱內(nèi)的海綿竇交通，并通過面深靜脈與翼靜脈叢交通，繼而與海綿竇交通。面靜脈缺乏靜脈瓣。因此，面部發(fā)生化膿性感染時(shí)，若處理不當(dāng)（如擠壓等），可導(dǎo)致顱內(nèi)感染。故將鼻根至兩側(cè)口角的三角區(qū)稱為“危險(xiǎn)三角”。

（2）下頜后靜脈：由顳淺靜脈和上頜靜脈在腮腺內(nèi)匯合而成。上頜靜脈起自翼內(nèi)肌和翼外肌之間的翼靜脈叢。下頜后靜脈下行至腮腺下端處分為前、后兩支，前支注入面靜脈，后支與耳后靜脈和枕靜脈匯合成頸外靜脈。下頜后靜脈收集面?zhèn)葏^(qū)和顳區(qū)的靜脈血。

（3）頸外靜脈：由下頜后靜脈的后支、耳后靜脈和枕靜脈在下頜角處匯合而成，沿胸鎖乳頭肌表面下行，在鎖骨上方穿深筋膜，注入鎖骨下靜脈或靜脈角。頸外靜脈主要收集頭皮和面部的靜脈血。靜脈末端有一對瓣膜，但不能防止血液逆流。正常人站位或坐位時(shí)，頸外靜脈常不顯露。當(dāng)心臟疾病或上腔靜脈阻塞引起頸外靜脈回流不暢時(shí)，在體表可見靜脈充盈輪廓，稱頸靜脈怒張。

（4）頸前靜脈：起自頦下方的淺靜脈，沿頸前正中線兩側(cè)下行，注入頸外靜脈末端或鎖骨下靜脈。左、右頸前靜脈在胸骨柄上方常吻合成頸靜脈弓。

（5）頸內(nèi)靜脈：于頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇，在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)沿頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈外側(cè)下行，至胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。頸內(nèi)靜脈的顱內(nèi)屬支有乙狀竇和巖下竇，收集顱骨、腦膜、腦、淚器和前庭蝸器等處的靜脈血。顱外屬支包括面靜脈、舌靜脈、咽靜脈、甲狀腺上靜脈和甲狀腺中靜脈等。頸內(nèi)靜脈壁附著于頸動(dòng)脈鞘，并通過頸動(dòng)脈鞘與周圍的頸深筋膜和肩胛舌骨肌中間腱相連，故管腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)，有利于血液回流。頸內(nèi)靜脈外傷時(shí)，由于管腔不能閉鎖和胸腔負(fù)壓對血液的吸引，可導(dǎo)致空氣栓塞。

（6）鎖骨下靜脈：在第1肋外側(cè)緣續(xù)于腋靜脈，向內(nèi)行于腋動(dòng)脈的前下方，至胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。兩靜脈匯合部稱靜脈角，是淋巴導(dǎo)管的注入部位。鎖骨下靜脈的主要屬支是腋靜脈和頸外靜脈。臨床上常經(jīng)鎖骨上或鎖骨下入路作鎖骨下靜脈導(dǎo)管插入。

2．上肢靜脈

（1）上肢深靜脈：與同名動(dòng)脈伴行，且多為兩條。由于上肢的靜脈血主要由淺靜脈引流，深靜脈較細(xì)。兩條肱靜脈在大圓肌下緣處匯合成腋靜脈。腋靜脈位于腋動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)，在第1肋外側(cè)緣續(xù)為鎖骨下靜脈。腋靜脈收集上肢淺靜脈和深靜脈的全部血液。

（2）上肢淺靜脈：包括頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈及其屬支。臨床上常用手背靜脈網(wǎng)、前臂和肘部前面的淺靜脈取血、輸液和注射藥物。

1）頭靜脈：起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，沿前臂下部的橈側(cè)、前臂上部和肘部的前面以及肱二頭肌外側(cè)溝上行，再經(jīng)三角胸肌間溝行至鎖骨下窩，穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈。頭靜脈在肘窩處通過肘正中靜脈與貴要靜脈交通。頭靜脈收集手和前臂橈側(cè)淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血。

2）貴要靜脈：起自手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，沿前臂尺側(cè)上行，至肘部轉(zhuǎn)至前面，在肘窩處接受肘正中靜脈，再經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝行至臂中點(diǎn)平面，穿深筋膜注入肱靜脈，或伴肱靜脈上行，注入腋靜脈。貴要靜脈收集手和前臂尺側(cè)淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血。

3）肘正中靜脈：變異較多，通常在肘窩處連接頭靜脈和貴要靜脈。

4）前臂正中靜脈：起自手掌靜脈叢，沿前臂前面上行，注入肘正中靜脈。前臂正中靜脈有時(shí)分叉，分別注入頭靜脈和貴要靜脈，因而不存在肘正中靜脈。前臂正中靜脈收集手掌側(cè)和前臂前部淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血。

3．胸部靜脈

胸部靜脈主要有頭臂靜脈、上腔靜脈、奇靜脈及其屬支。

（1）頭臂靜脈：由頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方匯合而成。左頭臂靜脈比右頭臂靜脈長，向右下斜越左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和頭臂干的前面，至右側(cè)第1胸肋結(jié)合處后方與右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。頭臂靜脈還接受椎靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、肋間最上靜脈和甲狀腺下靜脈等。

（2）上腔靜脈：由左、右頭臂靜脈匯合而成。沿升主動(dòng)脈右側(cè)下行，至右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)后方穿纖維心包，平第3胸肋關(guān)節(jié)下緣注入右心房。在穿纖維心包之前，有奇靜脈注入。

（3）奇靜脈：在右膈腳處起自右腰升靜脈，沿食管后方和胸主動(dòng)脈右側(cè)上行，至第4胸椎體高度向前勾繞右肺根上方，注入上腔靜脈。奇靜脈沿途收集右側(cè)肋間后靜脈、食管靜脈、支氣管靜脈和半奇靜脈的血液。奇靜脈上連上腔靜脈，下借右腰升靜脈連于下腔靜脈，故是溝通上腔靜脈系和下腔靜脈系的重要通道之一。當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈阻塞時(shí)，該通道可成為重要的側(cè)支循環(huán)途徑。

（4）半奇靜脈：在左膈腳處起自左腰升靜脈，沿胸椎體左側(cè)上行，約達(dá)第8胸椎體高度經(jīng)胸主動(dòng)脈和食管后方向右跨越脊柱，注入奇靜脈。半奇靜脈收集左側(cè)下部肋間后靜脈、食管靜脈和副半奇靜脈的血液。

（5）副半奇靜脈：沿胸椎體左側(cè)下行，注入半奇靜脈或向右跨過脊柱前面注入奇靜脈。副半奇靜脈收集左側(cè)上部肋間后靜脈的血液。

（二）下腔靜脈系

下腔靜脈系由下腔靜脈及其屬支組成，收集下半身的靜脈血。

1．下肢靜脈

下肢靜脈比上肢靜脈瓣膜多，淺靜脈與深靜脈之間的交通豐富。

（1）下肢淺靜脈：包括小隱靜脈和大隱靜脈及其屬支。

1）小隱靜脈：在足外側(cè)緣起自足背靜脈弓，經(jīng)外踝后方，沿小腿后面上行，至腘窩下角處穿深筋膜，再經(jīng)腓腸肌兩頭之間上行，注入腘靜脈。小隱靜脈收集足外側(cè)部和小腿后部淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血。

2）大隱靜脈：是全身最長的靜脈。在足內(nèi)側(cè)緣起自足背靜脈弓，經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)側(cè)面、膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方、大腿內(nèi)側(cè)面上行，至恥骨結(jié)節(jié)外下方3~4cm處穿闊筋膜的隱靜脈裂孔，注入股靜脈。大隱靜脈在注入股靜脈之前接受股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈等5條屬支。大隱靜脈收集足、小腿和大腿的內(nèi)側(cè)部以及大腿前部淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血。大隱靜脈在內(nèi)踝前方的位置表淺而恒定，是靜脈注射輸血、輸液的常用部位。大隱靜脈和小隱靜脈借穿靜脈與深靜脈交通。穿靜脈的瓣膜朝向深靜脈，可將淺靜脈的血液引流入深靜脈。當(dāng)深靜脈回流受阻時(shí)，穿靜脈瓣膜關(guān)閉不全，深靜脈血液返流入淺靜脈，導(dǎo)致下肢淺靜脈曲張。

（2）下肢深靜脈：足和小腿的深靜脈與同名動(dòng)脈伴行，均為兩條。脛前靜脈和脛后靜脈匯合成一條腘靜脈。腘靜脈穿收肌腱裂孔移行為股靜脈。股靜脈伴股動(dòng)脈上行，經(jīng)腹股溝韌帶后方續(xù)為髂外靜脈。股靜脈接受大隱靜脈和與股動(dòng)脈分支伴行的靜脈。股靜脈在腹股溝韌帶的稍下方位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，臨床上常在此處作靜脈穿刺插管。

2．腹盆部靜脈

腹盆部靜脈主要有髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈、下腔靜脈和肝門靜脈及其屬支。

（1）髂外靜脈：是股靜脈的直接延續(xù)。左髂外靜脈沿髂外動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)上行，右髂外靜脈先沿髂外動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，后沿動(dòng)脈的后方上行，至骶髂關(guān)節(jié)前方與髂內(nèi)靜脈匯合成髂總靜脈。髂外靜脈接受腹壁下靜脈和旋髂深靜脈。

（2）髂內(nèi)靜脈：沿髂內(nèi)動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)上行，與髂外靜脈匯合成髂總靜脈。髂內(nèi)靜脈的屬支與同名動(dòng)脈伴行。盆內(nèi)臟器的靜脈在器官壁內(nèi)或表面形成豐富的靜脈叢，諸如膀胱靜脈叢和直腸靜脈叢、前列腺靜脈叢（男）、子宮靜脈叢和陰道靜脈叢（女）等。這些靜脈叢在盆腔器官擴(kuò)張或受壓迫時(shí)有助于血液回流。

（3）髂總靜脈：由髂外靜脈和髂內(nèi)靜脈匯合而成。雙側(cè)髂總靜脈伴髂總動(dòng)脈上行至第5腰椎體右側(cè)匯合成下腔靜脈。左髂總靜脈長而傾斜，先沿左髂總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，后沿右髂總動(dòng)脈后方上行。右髂總靜脈短而垂直，先行于右髂總動(dòng)脈后方，后行于該動(dòng)脈的外側(cè)。髂總靜脈接受髂腰靜脈和骶外側(cè)靜脈，左髂總靜脈還接受骶正中靜脈。

（4）下腔靜脈：由左、右髂總靜脈在第4或第5腰椎體右前方匯合而成，沿腹主動(dòng)脈右側(cè)，脊柱右前方上行，經(jīng)肝的腔靜脈溝，穿膈的腔靜脈孔進(jìn)入胸腔，再穿纖維心包注入右心房。下腔靜脈的屬支分壁支和臟支兩種，多數(shù)與同名動(dòng)脈伴行。

1）壁支：包括膈下靜脈和腰靜脈，各腰靜脈之間的縱支連成腰升靜脈。左、右腰升靜脈向上分別續(xù)為半奇靜脈和奇靜脈，向下與髂總靜脈和髂腰靜脈交通。

2）臟支：包括右睪丸（卵巢）靜脈、腎靜脈、右腎上腺靜脈和肝靜脈等。

睪丸靜脈：起自睪丸和附睪的小靜脈，成蔓狀盤繞睪丸動(dòng)脈構(gòu)成蔓狀靜脈叢。蔓狀靜脈叢參與精索的構(gòu)成，經(jīng)腹股溝管進(jìn)入盆腔，匯成睪丸靜脈，左側(cè)以直角注入左腎靜脈，右側(cè)以銳角注入下腔靜脈。由于左睪丸靜脈以直角注入左腎靜脈，是發(fā)生左側(cè)精索靜脈曲張的原因之一。因靜脈血回流受阻，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不育。卵巢靜脈起自卵巢靜脈叢，在卵巢懸韌帶內(nèi)上行，合成卵巢靜脈，注入部位同睪丸靜脈。

腎靜脈在腎門處合為一干，經(jīng)腎動(dòng)脈前面向內(nèi)行，注入下腔靜脈。左腎靜脈比右腎靜脈長，跨越腹主動(dòng)脈的前面。左腎靜脈接受左睪丸靜脈和左腎上腺靜脈。

腎上腺靜脈，左側(cè)注入左腎靜脈，右側(cè)注入下腔靜脈。

肝靜脈由小葉下靜脈匯合而成。肝左靜脈、肝中間靜脈和肝右靜脈在腔靜脈溝處注入下腔靜脈。

（5）肝門靜脈系：由肝門靜脈及其屬支組成，收集腹盆部消化道（包括食管腹段，但齒狀線以下肛管除外）、脾、胰和膽囊的靜脈血。起始端和末端與毛細(xì)血管相連，無瓣膜。

1）肝門靜脈：多由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頭和胰體交界處的后方匯合而成，向右上方經(jīng)下腔靜脈前方進(jìn)入肝十二指腸韌帶，在肝固有動(dòng)脈和膽總管的后方上行至肝門，分為兩支，分別進(jìn)入肝左葉和肝右葉。肝門靜脈在肝內(nèi)反復(fù)分支，最終注入肝血竇。肝血竇含有來自肝門靜脈和肝固有動(dòng)脈的血液，經(jīng)肝靜脈注入下腔靜脈。

2）肝門靜脈的屬支：包括腸系膜上靜脈、脾靜脈、腸系膜下靜脈、胃左靜脈、胃右靜脈、膽囊靜脈和附臍靜脈等，多與同名動(dòng)脈伴行。脾靜脈起自脾門處，經(jīng)脾動(dòng)脈下方和胰后方右行，與腸系膜上靜脈匯合成肝門靜脈。腸系膜下靜脈注入脾靜脈或腸系膜上靜脈。胃左靜脈在賁門處與奇靜脈和半奇靜脈的屬支吻合。胃右靜脈接受幽門前靜脈。幽門前靜脈經(jīng)幽門與十二指腸交界處前面上行，為手術(shù)是區(qū)別幽門和十二指腸上部的標(biāo)志。膽囊靜脈注入肝門靜脈主干或肝門靜脈右支。附臍靜脈起自臍周靜脈網(wǎng)，沿肝圓韌帶上行至肝下面注入肝門靜脈。

3）肝門靜脈系與上、下腔靜脈系之間的交通途徑：

①通過食管腹段粘膜下的食管靜脈叢形成肝門靜脈系的胃左靜脈與上腔靜脈系的奇靜脈和半奇靜脈之間的交通。

②通過直腸靜脈叢形成肝門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸下靜脈和肛靜脈之間的交通。

③通過臍周靜脈網(wǎng)形成肝門靜脈系的附臍靜脈與上腔靜脈系的胸腹壁靜脈和腹壁上靜脈或與下腔靜脈系的腹壁淺靜脈和腹壁下靜脈之間的交通。

④通過椎內(nèi)、外靜脈叢形成腹后壁前面的肝門靜脈系的小靜脈與上、下腔靜脈系的肋間后靜脈和腰靜脈之間的交通。此外，肝門靜脈系在肝裸區(qū)、胰、十二指腸、