中醫(yī)感冒病歷的規(guī)范書寫是中醫(yī)臨床診療的重要環(huán)節(jié)，既為辨證論治提供完整依據(jù)，也為療效追蹤、學術傳承奠定基礎。一份合格的中醫(yī)感冒病歷需兼顧四診信息的完整性、辨證論治的邏輯性與中醫(yī)特色的鮮明性，以下結合臨床實踐，從核心要素到完整范例進行解析。一、病歷書寫的基本要求1.完整性：涵蓋主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、四診（望、聞、問、切）、辨證分析、治法、方藥、醫(yī)囑調護等核心模塊，無關鍵信息缺失。2.準確性：癥狀描述（如寒熱、汗出、痛處、痰涕質地）、舌脈特征需客觀真實，避免模糊表述（如“有點痛”“舌苔不正?！保槐孀C需緊扣四診資料，病機分析邏輯自洽。3.中醫(yī)特色：突出“辨證論治”核心，四診信息需支撐證型判斷，治法、方藥需與證型對應，醫(yī)囑體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”及調護理念（如飲食宜忌、起居調攝）。二、核心要素及書寫范例（一）主訴要求：以癥狀+時間為核心，簡潔概括主要痛苦及病程，避免病名（如“感冒2日”可簡化為“發(fā)熱惡寒、頭痛2日”）。范例：發(fā)熱、惡寒、頭痛伴鼻塞2日。（二）現(xiàn)病史要求：按“誘因→癥狀演變→診療經(jīng)過”邏輯展開，詳細描述癥狀的性質、程度、部位、伴隨癥，結合中醫(yī)“寒熱、汗、痛、飲食二便”等要點。范例：患者2日前因晨起外出受涼，當晚即感惡寒明顯（需添衣蓋被），繼而發(fā)熱（體溫最高38.2℃），伴頭部緊痛（以巔頂、后枕部為甚），鼻塞流清涕，咳嗽，痰白質稀，無咽痛，周身酸楚不適。自服“感冒清熱顆?！?次，癥狀無明顯緩解。發(fā)病以來，精神稍差，食欲尚可，大便溏薄（日1~2次），小便清長，夜寐欠安。（三）既往史、個人史、家族史要求：簡潔明確，突出與本病相關或影響診療的信息（如過敏史、慢性病史）。范例：既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病史，否認藥物、食物過敏史。個人史：生活規(guī)律，無煙酒嗜好，近期無疫區(qū)旅居史。家族史：家族中無類似病史，無遺傳性疾病史。（四）中醫(yī)四診1.望診神色：精神稍倦怠，面色如常，無明顯顴紅或蒼白。形態(tài)：體態(tài)自如，無明顯蜷縮畏寒態(tài)。舌象：舌質淡紅，苔薄白而潤。2.聞診語聲：語聲清晰，略有鼻音（因鼻塞）。氣息：呼吸平穩(wěn)，無喘促或異常氣味。嗅氣味：口氣無異常，痰涕無腥臭。3.問診（結合現(xiàn)病史，補充細節(jié)）寒熱：惡寒重、發(fā)熱輕，添衣蓋被后惡寒稍減，體溫午后略升。汗出：無汗，皮膚干燥。痛處：頭痛拘緊，身痛以腰背、四肢為主，呈酸痛感。飲食二便：口不渴，納可，大便溏薄，小便清長。睡眠：夜寐欠安，多夢。4.切診脈診：脈浮緊，輕取即得，緊張有力。觸診：皮膚無汗，額頭微熱，咽部無充血，扁桃體無腫大。（五）辨證分析要求：緊扣四診資料，分析病因（風寒外襲）、病機（衛(wèi)陽被遏，營衛(wèi)失和，肺氣失宣）、證型（感冒·風寒證），邏輯鏈清晰。范例：患者因外感風寒之邪，衛(wèi)陽被遏則惡寒重、無汗；正邪交爭于肌表則發(fā)熱；清陽不展、絡脈拘急則頭痛身痛；風寒犯肺，肺氣失宣則鼻塞、咳嗽、痰白；舌淡紅苔薄白潤、脈浮緊，均為風寒在表之象。綜上，證屬感冒（風寒證），病位在肺衛(wèi)，病性屬表實寒證。（六）治法要求：針對病機，簡潔明確，體現(xiàn)“因證立法”（如風寒證→辛溫解表，風熱證→辛涼解表）。范例：辛溫解表，宣肺散寒。（七）方藥要求：方劑名稱+加減+劑量（需符合藥典或臨床經(jīng)驗，此處以“適量”代具體數(shù)字，實際需個體化）+煎服法。范例：方劑：荊防敗毒散加減組成：荊芥、防風、羌活、獨活、柴胡、前胡、川芎、枳殼、茯苓、桔梗、炙甘草（劑量根據(jù)患者體質、病情調整，如荊芥10g，防風10g，羌活10g等）。煎服法：水煎服，日1劑，分早晚溫服，共3劑。（八）醫(yī)囑調護要求：體現(xiàn)中醫(yī)“三分治，七分養(yǎng)”，涵蓋起居、飲食、觀察要點。范例：1.起居：避風寒，保證充足休息，避免勞累、再次受涼。2.飲食：清淡飲食，忌生冷、油膩、辛辣之品，可適當飲用生姜蔥白湯（生姜3片、蔥白2段煮水）以助解表。3.觀察：密切監(jiān)測體溫、癥狀變化，若發(fā)熱持續(xù)（體溫＞38.5℃）或頭痛、咳嗽加重，及時復診。三、完整病歷范例（以風寒感冒為例）患者信息：張某，男，30歲，職員，2023年X月X日就診。主訴：發(fā)熱、惡寒、頭痛伴鼻塞2日。現(xiàn)病史：2日前晨起外出受涼，當晚惡寒明顯（需添衣蓋被），繼而發(fā)熱（體溫最高38.2℃），頭部緊痛（巔頂、后枕部為甚），鼻塞流清涕，咳嗽，痰白質稀，周身酸楚。自服“感冒清熱顆粒”1次，癥狀無緩解。發(fā)病以來，精神稍差，食欲可，大便溏?。ㄈ?~2次），小便清長，夜寐欠安。既往史：既往體健，否認慢性病及藥物過敏史。個人史：生活規(guī)律，無煙酒嗜好，近期無疫區(qū)旅居史。家族史：家族中無類似病史。中醫(yī)四診：望診：精神稍倦，面色如常，舌質淡紅，苔薄白潤。聞診：語聲清，略有鼻音，呼吸平穩(wěn)，痰涕無腥臭。問診：惡寒重、發(fā)熱輕，無汗，頭痛身痛，鼻塞流清涕，咳嗽痰白，口不渴，納可，大便溏，小便清，夜寐欠安。切診：脈浮緊，皮膚無汗，額頭微熱，咽部無充血。辨證分析：風寒外襲，衛(wèi)陽被遏，營衛(wèi)失和則惡寒、發(fā)熱、無汗；清陽不展、絡脈拘急則頭痛身痛；風寒犯肺，肺氣失宣則鼻塞、咳嗽、痰白；舌淡紅苔薄白潤、脈浮緊，均為風寒在表之征。證屬感冒（風寒證），病位肺衛(wèi)，病性表實寒。治法：辛溫解表，宣肺散寒。方藥：荊防敗毒散加減：荊芥10g，防風10g，羌活10g，獨活10g，柴胡10g，前胡10g，川芎10g，枳殼10g，茯苓10g，桔梗10g，炙甘草6g。3劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。醫(yī)囑調護：1.起居：避風寒，保證休息，勿勞累。2.飲食：清淡為宜，忌生冷油膩，可飲生姜蔥白湯助解表。3.觀察：監(jiān)測體溫及癥狀，若發(fā)熱持續(xù)或癥狀加重，及時復診。四、常見誤區(qū)及規(guī)避要點1.四診信息缺失：如忽略舌脈（“舌脈未查”為大忌），或癥狀描述模糊（如“有點痛”應改為“頭痛拘緊，以巔頂為主”）。2.辨證與癥狀脫節(jié)：如風寒證卻見“咽痛、舌紅苔黃”，需反思四診是否準確，或證型判斷是否偏差。3.方藥與治法不符：如風寒證用銀翹散（辛涼解表），需嚴格遵循“法隨證立，方從法出”。結語中醫(yī)感冒病歷的規(guī)范