糖尿病性乳酸性酸中毒的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者王某，男性，58歲，因“乏力、惡心嘔吐3天，加重伴呼吸困難1天”于2025年5月10日14:00急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史12年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gtid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd）控制血糖，血糖控制情況尚可，空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時血糖10.0-12.0mmol/L。近1個月因“慢性胃炎”自行服用“奧美拉唑腸溶膠囊”及“鋁碳酸鎂咀嚼片”，未調(diào)整降糖藥物劑量。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，吸煙史30年，每日約20支，已戒煙5年；飲酒史25年，每日飲用白酒約100ml，未戒酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，每日嘔吐3-4次，量約200-300ml/次，未予重視。1天前上述癥狀加重，出現(xiàn)呼吸困難，呈深大呼吸，伴頭暈、視物模糊，無胸痛、咯血，無肢體抽搐，遂由家屬送至我院急診。急診查血糖13.8mmol/L，血乳酸12.5mmol/L，血氣分析：pH7.15，PaCO?28mmHg，PaO?95mmHg，HCO??8.6mmol/L，BE-18mmol/L；血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.3×10?/L，中性粒細胞百分比85.2%；血生化：肌酐156μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，氯98mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L。急診以“糖尿病性乳酸性酸中毒、2型糖尿病、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）、腎功能不全”收入內(nèi)分泌科病房。（三）體格檢查入院時體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓95/60mmHg，身高170-，體重75kg，BMI25.9kg/m2。意識清楚，精神萎靡，急性病容，皮膚彈性差，干燥，無黃染及出血點。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。口唇干燥，無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，呼吸深大，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢無水腫，四肢肌張力正常，肌力4級，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血糖13.8mmol/L（急診），入院后復查血糖12.5mmol/L；血乳酸12.5mmol/L（正常參考值0.5-1.6mmol/L）；血氣分析：pH7.15，PaCO?28mmHg，PaO?95mmHg，HCO??8.6mmol/L，BE-18mmol/L；血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.3×10?/L，中性粒細胞百分比85.2%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；血生化：肌酐156μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮10.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），尿酸450μmol/L，血鉀3.2mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L，磷1.3mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，甘油三酯2.3mmol/L，膽固醇5.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%；尿常規(guī)：尿糖（+++），尿酮體（-），尿蛋白（+），尿比重1.030；尿微量白蛋白/肌酐比值35mg/g；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB3.5g/L。2.影像學檢查：胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利；腹部B超示肝、膽、胰、脾未見明顯異常，雙腎大小正常，實質(zhì)回聲稍增強；心電圖示竇性心動過速，ST-T段無明顯異常。（五）護理評估1.生理功能評估：患者存在嚴重的代謝性酸中毒（pH7.15，HCO??8.6mmol/L），血乳酸顯著升高（12.5mmol/L），提示糖尿病性乳酸性酸中毒，病情危急；心率快（112次/分）、呼吸深快（28次/分），為機體代償表現(xiàn)；血壓偏低（95/60mmHg），皮膚彈性差，提示存在脫水及血容量不足；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉），可能與嘔吐、脫水有關；腎功能輕度受損（肌酐、尿素氮升高），考慮與脫水、乳酸毒性作用有關；肝功能輕度異常，可能與缺氧、代謝紊亂相關。2.心理狀態(tài)評估：患者意識清楚，但精神萎靡，因病情突然加重，出現(xiàn)呼吸困難、惡心嘔吐等癥狀，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，擔心疾病預后，對治療方案存在疑慮。家屬也因患者病情危急而感到緊張不安，迫切希望得到有效的治療和護理。3.社會支持評估：患者家屬陪伴在側，家庭經(jīng)濟條件尚可，能夠承擔治療費用?；颊哂幸欢ǖ奶悄虿≈R，但對糖尿病性乳酸性酸中毒的認識不足，平時自我管理能力一般，存在飲酒等不良生活習慣。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與代謝性酸中毒導致的呼吸深快有關。2.體液不足與惡心嘔吐、呼吸深快導致水分丟失過多及攝入不足有關。3.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）與嘔吐、脫水及代謝紊亂有關。4.焦慮與病情危急、擔心預后有關。5.知識缺乏與對糖尿病性乳酸性酸中毒的病因、治療及預防知識不了解有關。6.潛在并發(fā)癥：休克、急性腎功能衰竭、心力衰竭、腦水腫等。（二）護理目標1.緊急搶救期（入院24小時內(nèi)）：患者呼吸頻率恢復至12-20次/分，血氣分析pH維持在7.35-7.45，HCO??恢復至22-27mmol/L，血乳酸降至5mmol/L以下；血壓維持在100/60mmHg以上，皮膚彈性改善，尿量維持在30ml/h以上；血鉀恢復至3.5-5.5mmol/L，血鈉恢復至135-145mmol/L；患者焦慮情緒有所緩解，能配合治療護理。2.病情穩(wěn)定期（入院2-7天）：患者生命體征平穩(wěn)，血乳酸降至正常范圍（0.5-1.6mmol/L），肝腎功能逐漸恢復正常；血糖控制在目標范圍（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L）；患者掌握糖尿病性乳酸性酸中毒的基本知識及自我護理要點，不良生活習慣得到糾正。3.康復出院期（入院7-14天）：患者無不適癥狀，各項檢查指標正常；能夠正確進行胰島素注射及血糖監(jiān)測，自我管理能力顯著提高；出院后能遵醫(yī)囑用藥，定期復查，預防疾病再次發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）緊急搶救期護理（入院24小時內(nèi)）1.氣體交換受損的護理：立即給予患者鼻導管吸氧，氧流量3-4L/min，密切監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，促進痰液排出。每1-2小時監(jiān)測血氣分析一次，觀察pH、PaCO?、HCO??、BE等指標變化，及時調(diào)整治療方案?；颊呷朐簳r呼吸28次/分，血氣分析pH7.15，HCO??8.6mmol/L，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉注射液150ml靜脈滴注（1小時內(nèi)滴完），滴注后1小時復查血氣分析：pH7.25，PaCO?32mmHg，HCO??12.3mmol/L，BE-12mmol/L，呼吸頻率降至22次/分。繼續(xù)給予碳酸氫鈉靜脈滴注，根據(jù)血氣分析結果調(diào)整用量，24小時內(nèi)共輸注5%碳酸氫鈉注射液400ml，末次血氣分析示pH7.35，PaCO?35mmHg，HCO??20mmol/L，BE-5mmol/L，呼吸頻率恢復至18次/分，血氧飽和度維持在96%-98%。2.體液不足的護理：迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于輸注藥物。遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml快速靜脈滴注，隨后根據(jù)患者脫水情況及尿量調(diào)整補液速度和種類。初始補液速度為500ml/h，密切監(jiān)測血壓、心率、尿量及皮膚彈性變化。入院后2小時尿量為15ml/h，血壓90/55mmHg，遵醫(yī)囑加快補液速度至600ml/h，并給予羥乙基淀粉注射液500ml靜脈滴注擴容。4小時后尿量增至35ml/h，血壓升至105/65mmHg，皮膚彈性較前改善。24小時內(nèi)共補液4500ml，其中生理鹽水2000ml，5%葡萄糖注射液1000ml（加入胰島素），羥乙基淀粉注射液500ml，5%碳酸氫鈉注射液400ml，氯化鉀注射液6g。準確記錄24小時出入量，包括嘔吐量、尿量、補液量及飲水量，確保出入量平衡。3.電解質(zhì)紊亂的護理：密切監(jiān)測血鉀、血鈉變化，每2-4小時復查一次電解質(zhì)?；颊呷朐簳r血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，滴注速度控制在20-40mmol/h（即10%氯化鉀注射液10-20ml/h），避免血鉀驟升導致心律失常。同時鼓勵患者口服含鉀豐富的食物，如橙汁、香蕉等，但患者初期惡心嘔吐明顯，口服困難，以靜脈補鉀為主。入院后6小時復查血鉀3.5mmol/L，12小時后復查血鉀3.8mmol/L，24小時后復查血鉀4.0mmol/L，血鉀恢復正常。對于低鈉血癥，通過補充生理鹽水及控制補液速度逐漸糾正，入院后12小時復查血鈉133mmol/L，24小時后復查血鈉136mmol/L，恢復至正常范圍。4.血糖監(jiān)測與控制：患者入院時血糖13.8mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，初始基礎率為0.8U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖情況調(diào)整。每1-2小時監(jiān)測血糖一次，根據(jù)血糖結果調(diào)整胰島素用量，避免血糖過低或過高。入院后4小時血糖降至10.5mmol/L，8小時降至8.2mmol/L，12小時降至7.5mmol/L，24小時血糖波動在6.5-8.0mmol/L之間，血糖控制平穩(wěn)。5.病情觀察與并發(fā)癥預防：密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)、生命體征、尿量、皮膚黏膜情況及實驗室檢查指標變化。每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，每小時觀察意識狀態(tài)，每小時記錄尿量?；颊呷朐汉笠庾R清楚，精神狀態(tài)逐漸改善，未出現(xiàn)意識障礙。警惕休克、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，若出現(xiàn)血壓持續(xù)下降、尿量＜30ml/h、肌酐進行性升高等情況，及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比逐漸下降，入院后24小時復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞百分比75.0%。6.心理護理：患者因病情危急而焦慮恐懼，護理人員主動與患者及家屬溝通交流，用通俗易懂的語言解釋病情及治療方案，告知患者經(jīng)過積極治療后預后良好，緩解其焦慮情緒。多給予患者鼓勵和安慰，關心其需求，及時解決患者的不適，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬情緒緊張，護理人員向家屬介紹病情變化及護理措施，讓家屬了解治療x，減輕家屬的心理負擔，爭取家屬的配合與支持。（二）病情穩(wěn)定期護理（入院2-7天）1.生命體征與病情監(jiān)測：逐漸減少生命體征監(jiān)測頻率，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，每日復查血氣分析、血乳酸、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等指標?；颊呱w征持續(xù)平穩(wěn)，入院后第3天血乳酸降至2.5mmol/L，第5天降至1.2mmol/L，恢復正常；肝腎功能逐漸恢復，第5天復查肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，基本恢復正常；血糖控制在空腹5.5-7.0mmol/L，餐后2小時7.5-9.0mmol/L之間。2.飲食護理：患者惡心嘔吐癥狀消失，腸鳴音恢復正常（4-5次/分），開始給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條等），最后轉(zhuǎn)為普通飲食。飲食原則為低糖、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素，控制總熱量攝入，根據(jù)患者體重及活動量計算每日所需熱量，約為1800-2000kcal。合理分配三餐，早餐占25%-30%，午餐占40%-45%，晚餐占25%-30%，睡前可適當加餐，避免夜間低血糖。鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，促進代謝產(chǎn)物排出。指導患者避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，糾正不良生活習慣。3.用藥護理：患者糖尿病性乳酸性酸中毒糾正后，停用二甲雙胍緩釋片，改為胰島素治療。向患者及家屬講解胰島素的作用、注射方法、注射部位輪換及注意事項。指導患者正確使用胰島素筆，注射部位選擇腹部、上臂外側、大腿外側等，每次注射部位輪換，避免同一部位反復注射導致皮下脂肪增生或萎縮。告知患者胰島素的儲存方法，未開封的胰島素置于2-8℃冰箱冷藏，已開封的胰島素室溫保存（不超過25℃），避免陽光直射。監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖結果調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生?；颊邿o明顯藥物不良反應，胰島素用量逐漸調(diào)整至穩(wěn)定劑量（早餐前10U，晚餐前8U，基礎率0.6U/h）。4.活動指導：根據(jù)患者病情恢復情況，指導患者適當活動。入院第2天，患者生命體征平穩(wěn)，可在床上進行翻身、四肢活動；第3天可坐起床邊活動；第4天可在病房內(nèi)緩慢行走，逐漸增加活動量，避免過度勞累?；顒舆^程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、心慌等不適癥狀，如有異常及時停止活動并休息。適當活動有助于促進血液循環(huán)，改善心肺功能，控制血糖。5.健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬進行糖尿病性乳酸性酸中毒相關知識的健康教育。內(nèi)容包括：糖尿病性乳酸性酸中毒的病因（如二甲雙胍使用不當、感染、脫水、飲酒等）、臨床表現(xiàn)（乏力、惡心嘔吐、呼吸困難等）、治療方法及預防措施。告知患者定期監(jiān)測血糖、肝腎功能，遵醫(yī)囑用藥，不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥。指導患者注意飲食衛(wèi)生，避免感染，保持充足水分攝入，避免脫水。提醒患者如出現(xiàn)不適癥狀，及時就醫(yī)。（三）康復出院期護理（入院7-14天）1.病情評估與出院指導：患者無乏力、惡心嘔吐、呼吸困難等不適癥狀，生命體征平穩(wěn)，各項檢查指標正常（血乳酸1.0mmol/L，血糖空腹6.2mmol/L，餐后2小時8.0mmol/L，肝腎功能正常，電解質(zhì)正常）。護理人員對患者進行出院前評估，包括血糖監(jiān)測能力、胰島素注射技能、飲食知識掌握情況及自我護理能力等。針對患者存在的不足，進行強化指導，確?；颊吣軌颡毩⑼瓿裳潜O(jiān)測和胰島素注射。2.飲食與運動指導：再次強調(diào)飲食原則，指導患者合理搭配食物，控制總熱量攝入，戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的飲食習慣。根據(jù)患者身體狀況，制定個性化的運動計劃，建議患者每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、騎自行車等，分次進行，每次30-40分鐘，運動強度以心率不超過（170-年齡）次/分為宜。運動時間選擇在餐后1-2小時，避免空腹運動導致低血糖。告知患者運動過程中攜帶糖果或餅干，如出現(xiàn)低血糖癥狀（頭暈、心慌、出冷汗等），及時食用。3.用藥與血糖監(jiān)測指導：指導患者出院后嚴格遵醫(yī)囑使用胰島素，不可自行增減劑量或停藥。告知患者血糖監(jiān)測的重要性，指導患者每日監(jiān)測血糖4次（空腹、三餐后2小時），每周監(jiān)測一次睡前血糖，定期記錄血糖結果，復診時攜帶血糖記錄單，以便醫(yī)生調(diào)整治療方案。提醒患者注意胰島素注射部位的輪換，保持注射部位清潔，避免感染。4.復診與隨訪指導：告知患者出院后1周、2周、1個月分別到內(nèi)分泌科門診復診，復查血糖、肝腎功能、電解質(zhì)等指標。如出現(xiàn)血糖明顯波動、乏力、惡心嘔吐、呼吸困難等不適癥狀，及時就醫(yī)。留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢。5.心理支持：患者病情康復，情緒良好，但仍擔心疾病復發(fā)。護理人員給予患者鼓勵和支持，告知患者只要堅持良好的生活習慣、遵醫(yī)囑用藥、定期監(jiān)測和復查，就能有效預防糖尿病性乳酸性酸中毒的再次發(fā)生，增強患者的信心。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.緊急搶救及時有效：患者入院后，護理人員迅速建立靜脈通路，給予吸氧、補液、糾正酸中毒、補鉀、控制血糖等搶救措施，密切監(jiān)測病情變化，及時調(diào)整治療方案，使患者在24小時內(nèi)病情得到有效控制，血氣分析、血乳酸、電解質(zhì)等指標逐漸恢復正常，為患者的后續(xù)治療贏得了時間。2.多學科協(xié)作緊密：在患者治療過程中，護理人員與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等密切協(xié)作，共同制定治療和護理方案。營養(yǎng)師根據(jù)患者病情制定個性化的飲食計劃，藥師對患者用藥進行指導，確?；颊叩玫饺?、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。3.精細化護理到位：護理人員密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、尿量、實驗室檢查指標等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取相應的護理措施。在血糖控制方面，采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，每1-2小時監(jiān)測血糖一次，根據(jù)血糖結果精準調(diào)整胰島素用量，使血糖控制平穩(wěn)，避免了低血糖或高血糖的發(fā)生。4.健康教育個體化：根據(jù)患者的文化程度、認知水平和病情特點，采用多種方式進行健康教育，內(nèi)容通俗易懂，針對性強。從疾病知識、飲食、用藥、運動、血糖監(jiān)測等方面進行全面指導，患者及家屬能夠較好地掌握相關知識和技能，提高了患者的自我管理能力。（二）護理不足1.對患者心理需求的關注不夠全面：在緊急搶救期，護理人員主要關注患者的病情變化和治療措施的落實，對患者的心理狀態(tài)評估不夠深入，心理護理措施相對簡單?；颊咴诓∏榉€(wěn)定后，仍存在對疾病復發(fā)的擔憂，護理人員未能及時給予針對性的心理疏導。2.健康教育的深度和廣度有