消化內(nèi)科急性胰腺炎臨床管理指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02診斷與嚴(yán)重度評(píng)估01概述與疾病基礎(chǔ)03急性期綜合管理04重癥并發(fā)癥干預(yù)05轉(zhuǎn)歸與長(zhǎng)期管理06多學(xué)科協(xié)作要點(diǎn)概述與疾病基礎(chǔ)01胰腺因胰蛋白酶的異常激活導(dǎo)致自身消化，引發(fā)局部或全身炎癥反應(yīng)，臨床以突發(fā)性上腹痛、血清淀粉酶/脂肪酶升高為特征，可伴多器官功能障礙。01040302定義與病理分型急性胰腺炎定義胰腺間質(zhì)水腫伴少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，無器官衰竭或局部并發(fā)癥，預(yù)后良好。間質(zhì)水腫型（輕型）胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織壞死，合并持續(xù)器官衰竭（>48小時(shí)）或感染性壞死，死亡率顯著升高。壞死型（重型）存在短暫器官衰竭（<48小時(shí)）或局部并發(fā)癥（如假性囊腫、胰周積液），需密切監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展。中度重癥型常見病因01病因與危險(xiǎn)因素膽石癥（占40%-70%）：膽總管結(jié)石嵌頓導(dǎo)致胰管梗阻，胰酶反流激活。02酒精濫用（占20%-30%）：長(zhǎng)期飲酒刺激胰酶分泌增加并改變胰液成分。03高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）：游離脂肪酸直接損傷胰腺微血管及腺泡細(xì)胞。04其他危險(xiǎn)因素05醫(yī)源性因素：ERCP術(shù)后、某些藥物（如硫唑嘌呤、利尿劑）。06代謝異常：高鈣血癥、糖尿病酮癥酸中毒。07遺傳易感性：PRSS1/SPINK1基因突變導(dǎo)致的遺傳性胰腺炎。08病理生理機(jī)制胰酶異常激活胰蛋白酶原在腺泡細(xì)胞內(nèi)提前激活，觸發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)（如彈性蛋白酶、磷脂酶A2活化），導(dǎo)致胰腺自消化。02040301微循環(huán)障礙胰腺缺血再灌注損傷、血管通透性增加，進(jìn)一步加重水腫及壞死。炎癥介質(zhì)釋放TNF-α、IL-6等促炎細(xì)胞因子大量釋放，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及多器官衰竭。繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)腸道菌群移位至壞死組織，形成感染性壞死，需抗生素或外科干預(yù)。診斷與嚴(yán)重度評(píng)估02臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)排除其他急腹癥需通過詳細(xì)病史采集、體格檢查及輔助檢查排除消化道穿孔、腸梗阻、膽囊炎、心肌梗死等具有相似癥狀的疾病，避免誤診。血清酶學(xué)異常血清淀粉酶和脂肪酶水平超過正常值上限3倍以上具有診斷意義，需注意酶學(xué)指標(biāo)在發(fā)病48小時(shí)后可能逐漸下降，但脂肪酶特異性更高且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。典型腹痛癥狀患者表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部持續(xù)性劇痛，常向背部放射，疼痛程度與體位變化相關(guān)（彎腰屈膝可緩解），伴隨惡心、嘔吐及腹脹等消化道癥狀。超聲與MRI輔助診斷腹部超聲用于篩查膽源性病因；MRI（尤其MRCP）對(duì)膽管微結(jié)石、胰管解剖異常評(píng)估具有優(yōu)勢(shì)，且無輻射風(fēng)險(xiǎn)，適用于孕婦及腎功能不全患者。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)除淀粉酶/脂肪酶外，需完善C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血鈣、血糖、肝腎功能及動(dòng)脈血?dú)夥治?，評(píng)估炎癥程度及器官功能狀態(tài)。增強(qiáng)CT檢查腹部增強(qiáng)CT是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示胰腺水腫、壞死范圍及胰周積液，推薦發(fā)病72小時(shí)后進(jìn)行以準(zhǔn)確判斷胰腺壞死程度（BalthazarCT分級(jí)）。血清學(xué)與影像學(xué)檢查修訂版亞特蘭大分類（2012）將急性胰腺炎分為輕癥（無器官衰竭和局部并發(fā)癥）、中重癥（短暫器官衰竭<48小時(shí)或局部并發(fā)癥）和重癥（持續(xù)器官衰竭>48小時(shí)），該分級(jí)對(duì)預(yù)后判斷和ICU轉(zhuǎn)入決策具有指導(dǎo)價(jià)值。APACHE-II評(píng)分系統(tǒng)動(dòng)態(tài)評(píng)估年齡、急性生理參數(shù)和慢性健康狀況，評(píng)分≥8分提示預(yù)后不良，適用于急診早期風(fēng)險(xiǎn)分層。BISAP評(píng)分（床旁指數(shù)）包含BUN>25mg/dL、意識(shí)障礙、SIRS、年齡>60歲、胸腔積液5項(xiàng)指標(biāo)，簡(jiǎn)便易行且對(duì)病死率預(yù)測(cè)效能較高，24小時(shí)內(nèi)評(píng)分≥3分需警惕重癥傾向。嚴(yán)重度分級(jí)系統(tǒng)急性期綜合管理03早期液體復(fù)蘇策略晶體液優(yōu)先選擇推薦使用平衡鹽溶液或生理鹽水進(jìn)行快速擴(kuò)容，維持有效循環(huán)血容量，糾正組織灌注不足，同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。液體量與速度控制根據(jù)患者體重、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整輸液速度，避免過量補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫或腹腔高壓綜合征等并發(fā)癥。電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測(cè)在液體復(fù)蘇過程中需定期檢測(cè)血鈉、血鉀、血鈣及動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。疼痛與營(yíng)養(yǎng)支持治療多模式鎮(zhèn)痛方案聯(lián)合使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）與阿片類藥物，優(yōu)先選擇靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）以精準(zhǔn)控制疼痛，減少胃腸道副作用。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法滿足需求，需通過中心靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸及脂肪乳劑，同時(shí)監(jiān)測(cè)甘油三酯水平以避免高脂血癥加重胰腺損傷。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)，選擇低脂、短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，以減少胰腺分泌并改善腸道屏障功能。腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充原則抗菌藥物使用指征明確感染證據(jù)時(shí)啟用僅當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高、影像學(xué)提示胰腺壞死合并感染或血培養(yǎng)陽性時(shí)，才需經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素。藥物選擇與療程首選碳青霉烯類或喹諾酮類聯(lián)合甲硝唑，療程一般不超過7天，并根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案。預(yù)防性抗生素禁忌不推薦對(duì)無菌性胰腺壞死或輕癥胰腺炎患者預(yù)防性使用抗生素，以避免耐藥菌產(chǎn)生和二重感染風(fēng)險(xiǎn)。重癥并發(fā)癥干預(yù)04胰腺壞死處理原則感染性壞死清創(chuàng)指征當(dāng)壞死組織合并感染且出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)時(shí)，需通過經(jīng)皮引流、內(nèi)鏡下清創(chuàng)或手術(shù)切除等方式徹底清除壞死灶，并聯(lián)合廣譜抗生素控制感染源。多學(xué)科協(xié)作決策根據(jù)患者個(gè)體情況，由消化內(nèi)科、外科、影像科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估干預(yù)時(shí)機(jī)與方式，平衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益，制定個(gè)性化治療方案。無菌性壞死保守治療對(duì)于無菌性胰腺壞死，優(yōu)先采取抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及液體復(fù)蘇等保守治療措施，避免過早侵入性操作降低繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)。030201器官功能衰竭支持呼吸功能維護(hù)對(duì)于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，采用保護(hù)性肺通氣策略，必要時(shí)行俯臥位通氣或體外膜肺氧合（ECMO）支持。腎功能替代治療出現(xiàn)急性腎損傷時(shí)，根據(jù)電解質(zhì)及容量負(fù)荷情況選擇連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或間歇性血液透析，確保代謝廢物清除及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。循環(huán)系統(tǒng)管理持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，通過液體復(fù)蘇、血管活性藥物及血液凈化技術(shù)維持有效循環(huán)容量，糾正休克及微循環(huán)障礙。局部并發(fā)癥介入時(shí)機(jī)對(duì)于癥狀性胰周積液（如壓迫導(dǎo)致梗阻性黃疸或腸梗阻），需在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮或內(nèi)鏡引流，避免積液繼發(fā)感染或破裂風(fēng)險(xiǎn)。胰周積液引流假性囊腫直徑超過6cm或持續(xù)存在4周以上未吸收者，可考慮內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸支架引流，或外科囊腫空腸吻合術(shù)。假性囊腫處理若胰腺壞死侵蝕血管導(dǎo)致出血，應(yīng)立即行血管造影明確出血部位，并采用彈簧圈栓塞或覆膜支架植入止血。出血性并發(fā)癥栓塞轉(zhuǎn)歸與長(zhǎng)期管理05病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)血清酶學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)持續(xù)追蹤血清淀粉酶、脂肪酶水平變化，結(jié)合影像學(xué)檢查評(píng)估胰腺炎癥消退程度及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。器官功能評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)定期檢測(cè)肝腎功能、凝血功能及電解質(zhì)平衡，重點(diǎn)關(guān)注多器官功能障礙綜合征（MODS）的早期預(yù)警信號(hào)。通過白蛋白、前白蛋白及體重變化評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持效果，預(yù)防長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的胰腺修復(fù)延遲。123臨床癥狀緩解腹部CT或超聲顯示胰腺水腫消退、無壞死組織感染或假性囊腫等并發(fā)癥殘留。影像學(xué)穩(wěn)定要求結(jié)構(gòu)化隨訪方案出院后1周內(nèi)門診復(fù)診，后續(xù)每3個(gè)月復(fù)查胰腺功能及血糖代謝，持續(xù)監(jiān)測(cè)慢性胰腺炎轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝铦M足腹痛消失、進(jìn)食耐受、無發(fā)熱等感染征象，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方可考慮出院。出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪計(jì)劃復(fù)發(fā)預(yù)防措施對(duì)膽源性胰腺炎患者建議膽囊切除術(shù)，酒精性胰腺炎需嚴(yán)格戒酒并配合心理干預(yù)。病因針對(duì)性干預(yù)低脂飲食、控制體重及規(guī)律運(yùn)動(dòng)，減少高甘油三酯血癥等代謝性誘因的影響。生活方式調(diào)整慢性胰腺炎高風(fēng)險(xiǎn)患者可長(zhǎng)期補(bǔ)充胰酶制劑，合并糖尿病者需強(qiáng)化血糖管理以降低胰腺二次損傷概率。藥物預(yù)防策略多學(xué)科協(xié)作要點(diǎn)06外科會(huì)診指征當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)性呼吸、循環(huán)或腎功能衰竭，且內(nèi)科治療無效時(shí)，需外科介入評(píng)估手術(shù)干預(yù)的必要性。持續(xù)性器官衰竭經(jīng)影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查確認(rèn)胰腺或胰周組織感染，需外科團(tuán)隊(duì)參與制定引流或清創(chuàng)方案。感染性胰腺壞死如胰腺假性囊腫壓迫鄰近器官導(dǎo)致梗阻癥狀，或胰瘺難以控制時(shí)，需外科會(huì)診以確定干預(yù)時(shí)機(jī)與方式。局部并發(fā)癥進(jìn)展ICU團(tuán)隊(duì)需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血壓、中心靜脈壓及乳酸水平，及時(shí)調(diào)整液體復(fù)蘇方案，必要時(shí)使用血管活性藥物維持器官灌注。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持對(duì)于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者，ICU應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣策略，包括低潮氣量通氣和俯臥位通氣以改善氧合。呼吸功能維護(hù)若患者出現(xiàn)急性腎損傷且電解質(zhì)紊亂，ICU需評(píng)估連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥與參數(shù)設(shè)置。腎臟替代治療ICU