中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理考評(píng)細(xì)則一、總則（一）目的為規(guī)范中醫(yī)護(hù)理服務(wù)行為，提升中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，傳承與發(fā)展中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)，依據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作指南》《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》等規(guī)范，結(jié)合臨床實(shí)際制定本細(xì)則。（二）適用范圍本細(xì)則適用于各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及開展中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涵蓋臨床護(hù)理單元、中醫(yī)護(hù)理門診、康復(fù)護(hù)理等崗位的質(zhì)量管理考評(píng)。（三）考評(píng)原則1.客觀公正：以事實(shí)為依據(jù)，量化與質(zhì)性評(píng)價(jià)結(jié)合，真實(shí)反映護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀。2.突出中醫(yī)特色：聚焦辨證施護(hù)、中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用、情志飲食護(hù)理等特色內(nèi)容，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理優(yōu)勢(shì)。3.持續(xù)改進(jìn)：以考評(píng)促整改，通過PDCA循環(huán)推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量螺旋式提升，非單純以懲罰為目的。二、考評(píng)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理1.病房管理環(huán)境整潔：布局合理，物品規(guī)范擺放，中醫(yī)文化氛圍（養(yǎng)生知識(shí)、中藥外治展示等）營(yíng)造到位，無衛(wèi)生死角?；颊吖芾恚捍矄卧麧?，臥位符合中醫(yī)護(hù)理要求（如骨折患者功能位、中風(fēng)患者體位引流），特殊患者護(hù)理措施落實(shí)到位。安全管理：防滑、防跌倒設(shè)施完備，標(biāo)識(shí)清晰；昏迷、高齡患者護(hù)理記錄完整。2.患者評(píng)估與計(jì)劃中醫(yī)評(píng)估：入院8小時(shí)內(nèi)完成四診評(píng)估（望聞問切），準(zhǔn)確辨識(shí)體質(zhì)（氣虛、陰虛等）與證型，記錄完整。護(hù)理計(jì)劃：依據(jù)辨證結(jié)果制定個(gè)性化計(jì)劃，包含中醫(yī)特色措施（穴位按摩、中藥熏洗），動(dòng)態(tài)調(diào)整。3.生活護(hù)理與基礎(chǔ)操作生活護(hù)理：協(xié)助飲食、起居等，飲食指導(dǎo)符合辨證施護(hù)（陽虛予溫?zé)犸嬍常幪撚枳剃庯嬍常?。基礎(chǔ)操作：西醫(yī)操作規(guī)范，融入中醫(yī)理念（如輸液時(shí)觀察神色、舌象變化）。（二）中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量管理1.中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范性：艾灸、拔罐等操作遵循規(guī)程，操作前評(píng)估體質(zhì)（實(shí)熱證禁艾灸）、中觀察反應(yīng)、后指導(dǎo)注意事項(xiàng)，記錄完整。合理性：根據(jù)證型選技術(shù)，如失眠予耳穴壓豆（神門、心），便秘予腹部按摩（天樞、大橫），頻次療程合規(guī)。療效評(píng)價(jià)：動(dòng)態(tài)評(píng)估效果，如疼痛結(jié)合VAS評(píng)分與證候（疼痛性質(zhì)、舌脈變化）記錄改善情況。2.辨證施護(hù)落實(shí)癥狀護(hù)理：發(fā)熱、咳嗽等癥狀實(shí)施辨證施護(hù)，如風(fēng)熱感冒予薄荷粥、合谷按摩；陽虛水腫予溫陽泡腳、艾灸腎俞。情志護(hù)理：運(yùn)用語言開導(dǎo)、音樂療法等調(diào)攝情緒，記錄干預(yù)措施及效果。3.中醫(yī)護(hù)理文書完整性：記錄體現(xiàn)辨證過程（舌象、脈象、體質(zhì)）、護(hù)理措施（技術(shù)、飲食指導(dǎo)）、證候轉(zhuǎn)歸。準(zhǔn)確性：中醫(yī)術(shù)語規(guī)范，避免西醫(yī)化描述（如“胃脘痛（肝胃不和證）”而非“胃痛”）。（三）護(hù)理安全管理1.不良事件管理報(bào)告：不良事件（跌倒、用藥錯(cuò)誤等）24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，重大事件立即上報(bào)，內(nèi)容含辨證分析（如跌倒因氣血虧虛）、整改措施。根因分析：用魚骨圖等分析原因，結(jié)合中醫(yī)特點(diǎn)查漏洞（如穴位注射出血因血熱妄行未評(píng)估），制定改進(jìn)措施。2.用藥安全中藥管理：湯劑、中成藥發(fā)放前核對(duì)姓名、證型、劑量，毒性中藥雙人核對(duì)，用藥后觀察證候反應(yīng)（如寒涼藥后便溏）。中西藥聯(lián)用：評(píng)估禁忌（如石膏與四環(huán)素間隔2小時(shí)），指導(dǎo)服藥時(shí)間（活血藥飯后、安神藥睡前）。3.院感防控器具管理：艾灸盒、拔罐器等一人一用一消毒，重復(fù)使用器具嚴(yán)格滅菌，記錄完整。針刺安全：針灸針一人一用一滅菌，針刺傷后按流程處理并評(píng)估體質(zhì)（如乙肝患者肝郁脾虛）。（四）護(hù)理質(zhì)量管理1.制度執(zhí)行核心制度：分級(jí)、查對(duì)、交接班等落實(shí)到位，中醫(yī)交接班突出辨證要點(diǎn)（如舌象變化、中藥反應(yīng)），醫(yī)囑雙人核對(duì)（特殊醫(yī)囑如“急煎”）。應(yīng)急預(yù)案：演練中藥過敏、針刺暈針急救，結(jié)合中醫(yī)理論優(yōu)化流程（如暈針艾灸百會(huì)）。2.培訓(xùn)與考核中醫(yī)培訓(xùn)：開展理論、技術(shù)、辨證施護(hù)培訓(xùn)，結(jié)合臨床需求（如老年病科“虛證護(hù)理”），考核通過率≥90%。資質(zhì)管理：中醫(yī)技術(shù)操作實(shí)行準(zhǔn)入（如艾灸、穴位注射需考核合格），資質(zhì)檔案完整。3.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控小組：每月開展質(zhì)控，分析數(shù)據(jù)（如技術(shù)操作合格率），制定改進(jìn)措施并跟蹤。PDCA循環(huán)：針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)（如文書不規(guī)范），用PDCA改進(jìn)（計(jì)劃模板、執(zhí)行培訓(xùn)、檢查病歷、處理優(yōu)化）。三、考評(píng)方法與流程（一）考評(píng)組織護(hù)理部牽頭，聯(lián)合中醫(yī)專家、質(zhì)控護(hù)士組成小組，明確分工（專家考評(píng)辨證施護(hù)，護(hù)士考評(píng)基礎(chǔ)護(hù)理）。（二）考評(píng)周期定期：每季度全面考評(píng)，每月專項(xiàng)考評(píng)（如技術(shù)操作、文書）。不定期：結(jié)合安全事件、投訴隨機(jī)抽查，核查整改。（三）考評(píng)方式1.現(xiàn)場(chǎng)檢查：查環(huán)境、操作，考核辨證施護(hù)能力（如提問證型護(hù)理措施）。2.病歷查閱：抽查病歷，評(píng)估記錄完整性、辨證準(zhǔn)確性，每份≥15分鐘。3.患者滿意度：?jiǎn)柧?訪談?wù){(diào)查，滿意度≥90%為合格。4.staff訪談：交流培訓(xùn)效果、制度難點(diǎn)，訪談≥30%護(hù)士。（四）考評(píng)流程1.自查整改：?jiǎn)卧吭伦圆?，提交?bào)告。2.督查考評(píng)：小組反饋問題（如操作不規(guī)范環(huán)節(jié)），填《考評(píng)表》，明確整改期限。3.整改追蹤：?jiǎn)卧奁谡?，提交?bào)告；小組復(fù)查，未達(dá)標(biāo)啟動(dòng)二次整改。四、結(jié)果應(yīng)用（一）績(jī)效與評(píng)優(yōu)考評(píng)優(yōu)秀（≥90分）績(jī)效傾斜；年度優(yōu)秀單元/個(gè)人優(yōu)先評(píng)優(yōu)。（二）培訓(xùn)與發(fā)展共性問題（如辨證能力不足）納入培訓(xùn)；個(gè)人薄弱項(xiàng)（如艾灸操作）專人帶教，限期達(dá)標(biāo)。（三）持續(xù)改進(jìn)結(jié)合結(jié)果確定改進(jìn)重點(diǎn)，用柏拉圖分析問