再生障礙性貧血病例分析一、病例介紹患者，男性，28歲，因“面色蒼白、乏力伴牙齦出血3個月”入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白、乏力，活動后心悸、氣短，同時伴有牙齦出血，刷牙時明顯，無鼻出血、黑便、血尿等。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“補血藥”（具體不詳）治療，癥狀無明顯改善。近1周來上述癥狀加重，為進一步診治收入院。患者既往體健，無特殊藥物服用史，無放射線及化學(xué)毒物接觸史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無輸血史，家族中無類似疾病患者。二、體格檢查體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，貧血貌，皮膚黏膜無黃染，未見皮疹、瘀點、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?？诖缴n白，牙齦可見少量滲血，口腔黏膜無潰瘍。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。三、實驗室檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白50g/L，紅細胞計數(shù)1.8×1012/L，白細胞計數(shù)2.0×10?/L，中性粒細胞絕對值0.8×10?/L，淋巴細胞比例60%，血小板計數(shù)15×10?/L。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0.001。2.血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常，血清鐵、鐵蛋白升高，總鐵結(jié)合力降低。3.凝血功能：凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原均正常。4.骨髓穿刺涂片：骨髓增生極度減低，粒系、紅系及巨核細胞明顯減少，淋巴細胞比例相對增高，可見非造血細胞團。骨髓小?？仗?，以非造血細胞為主。5.骨髓活檢：造血組織減少，脂肪組織增多，造血細胞明顯減少，可見較多的淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞等非造血細胞。6.染色體檢查：核型正常。7.病毒學(xué)檢查：乙肝、丙肝、艾滋病、EB病毒、巨細胞病毒等檢查均陰性。四、診斷與鑒別診斷1.診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（面色蒼白、乏力、牙齦出血）、血常規(guī)（全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞減低）、骨髓穿刺涂片及活檢（骨髓增生極度減低，造血細胞明顯減少），診斷為再生障礙性貧血（重型）。2.鑒別診斷-陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）：PNH也可表現(xiàn)為全血細胞減少，但患者常有血紅蛋白尿發(fā)作，酸溶血試驗（Ham試驗）、蔗糖溶血試驗、蛇毒因子溶血試驗等陽性，流式細胞術(shù)檢測血細胞CD55、CD59表達降低，可與再生障礙性貧血相鑒別。該患者無血紅蛋白尿發(fā)作，相關(guān)檢查均陰性，故可排除PNH。-骨髓增生異常綜合征（MDS）：MDS也可出現(xiàn)全血細胞減少，但骨髓增生?；钴S或明顯活躍，可見病態(tài)造血，染色體檢查可發(fā)現(xiàn)異常核型。該患者骨髓增生極度減低，無病態(tài)造血表現(xiàn)，染色體核型正常，故可排除MDS。-急性白血?。杭毙园籽∫部杀憩F(xiàn)為貧血、出血、感染等癥狀，但患者常有發(fā)熱、骨痛等表現(xiàn)，血常規(guī)可見原始及幼稚細胞，骨髓穿刺涂片可見大量原始及幼稚細胞。該患者骨髓中未見原始及幼稚細胞，故可排除急性白血病。-惡性組織細胞?。簮盒越M織細胞病也可出現(xiàn)全血細胞減少，但患者常有高熱、肝脾淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，骨髓穿刺涂片及活檢可見異常組織細胞。該患者無高熱、肝脾淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，骨髓中未見異常組織細胞，故可排除惡性組織細胞病。五、治療方案1.一般治療-臥床休息，減少活動，避免外傷。-加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食。-注意口腔衛(wèi)生，用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦出血。-避免使用抑制骨髓造血的藥物。2.支持治療-輸血治療：根據(jù)患者的貧血情況，定期輸注紅細胞懸液，維持血紅蛋白在60g/L以上，以改善患者的缺氧癥狀。當(dāng)血小板低于10×10?/L或有明顯出血傾向時，輸注血小板懸液，以預(yù)防出血。-抗感染治療：患者中性粒細胞絕對值低于0.5×10?/L時，易發(fā)生感染，應(yīng)采取保護性隔離措施。一旦出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，應(yīng)及時進行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等檢查，根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素進行治療。3.免疫抑制治療-抗胸腺細胞球蛋白（ATG）/抗淋巴細胞球蛋白（ALG）：是治療重型再生障礙性貧血的主要免疫抑制劑。ATG/ALG可以抑制T淋巴細胞的活性，減少其對造血干細胞的攻擊。用法：馬ATG10mg/（kg·d），連用5天；兔ATG3-5mg/（kg·d），連用5天。在使用ATG/ALG前，應(yīng)進行皮試，同時給予糖皮質(zhì)激素預(yù)防過敏反應(yīng)。治療過程中應(yīng)密切觀察患者的不良反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、血清病等，并及時給予相應(yīng)的處理。-環(huán)孢素：可以抑制T淋巴細胞產(chǎn)生白細胞介素-2等細胞因子，從而抑制免疫反應(yīng)。用法：環(huán)孢素3-5mg/（kg·d），分2次口服，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，使血藥濃度維持在150-250μg/L。治療過程中應(yīng)密切觀察患者的不良反應(yīng)，如肝腎功能損害、高血壓、多毛癥等。4.促造血治療-雄激素：可以刺激骨髓造血干細胞的增殖和分化。常用藥物有司坦唑醇、十一酸睪酮等。用法：司坦唑醇2mg，每日3次口服；十一酸睪酮40mg，每日3次口服。治療過程中應(yīng)注意觀察患者的肝功能，定期復(fù)查肝功能。-造血生長因子：如重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、重組人紅細胞生成素（EPO）等，可以促進粒細胞和紅細胞的生成。用法：G-CSF5μg/（kg·d），皮下注射，直至中性粒細胞絕對值恢復(fù)正常；EPO10000U，皮下注射，每周3次。六、治療過程及療效評估1.治療過程患者入院后即給予臥床休息、加強營養(yǎng)等一般治療，同時給予輸血、抗感染等支持治療。在完善相關(guān)檢查后，診斷為重型再生障礙性貧血，給予馬ATG10mg/（kg·d），連用5天進行免疫抑制治療，同時給予環(huán)孢素3mg/（kg·d）口服。在使用ATG過程中，患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等不良反應(yīng)，給予地塞米松等藥物對癥處理后癥狀緩解。治療期間，患者多次輸注紅細胞懸液和血小板懸液，以維持血紅蛋白和血小板在安全水平。同時給予司坦唑醇2mg，每日3次口服，G-CSF5μg/（kg·d）皮下注射，EPO10000U，皮下注射，每周3次進行促造血治療。2.療效評估治療3個月后，患者的血常規(guī)有所改善，血紅蛋白升至70g/L，白細胞計數(shù)升至3.0×10?/L，中性粒細胞絕對值升至1.2×10?/L，血小板計數(shù)升至30×10?/L。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升至0.005。骨髓穿刺涂片顯示骨髓增生程度較前有所改善，粒系、紅系及巨核細胞較前增多。繼續(xù)原方案治療6個月后，患者的血常規(guī)進一步改善，血紅蛋白升至90g/L，白細胞計數(shù)升至4.0×10?/L，中性粒細胞絕對值升至1.8×10?/L，血小板計數(shù)升至50×10?/L。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升至0.01。骨髓活檢顯示造血組織增多，脂肪組織減少，造血細胞明顯增多。根據(jù)再生障礙性貧血的療效標準，患者達到明顯進步。七、討論1.再生障礙性貧血的發(fā)病機制再生障礙性貧血的發(fā)病機制目前尚未完全明確，主要與以下因素有關(guān)：-造血干細胞缺陷：造血干細胞數(shù)量減少或功能異常，導(dǎo)致造血功能衰竭。-免疫異常：T淋巴細胞功能亢進，產(chǎn)生大量細胞因子，如干擾素-γ、腫瘤壞死因子-α等，抑制造血干細胞的增殖和分化。-造血微環(huán)境異常：造血微環(huán)境是造血干細胞生存和增殖的場所，包括骨髓基質(zhì)細胞、細胞外基質(zhì)和細胞因子等。造血微環(huán)境異常可影響造血干細胞的生長和發(fā)育。2.再生障礙性貧血的治療策略-免疫抑制治療：是治療重型再生障礙性貧血的主要方法，常用藥物有ATG/ALG和環(huán)孢素。ATG/ALG可以直接殺傷T淋巴細胞，環(huán)孢素可以抑制T淋巴細胞的活化和增殖，兩者聯(lián)合使用可以提高療效。-造血干細胞移植：是治療重型再生障礙性貧血的根治方法，適用于年齡小于40歲、有合適供者的患者。造血干細胞移植可以重建患者的造血和免疫系統(tǒng)。-促造血治療：可以刺激骨髓造血干細胞的增殖和分化，常用藥物有雄激素和造血生長因子。雄激素可以促進造血干細胞的增殖，造血生長因子可以促進粒細胞和紅細胞的生成。3.本病例的治療體會本病例患者診斷為重型再生障礙性貧血，采用免疫抑制治療聯(lián)合促造血治療取得了較好的療效。在治療過程中，應(yīng)密切觀察患者的不良反應(yīng)，及時給予相應(yīng)的處理。同時，應(yīng)加強支持治療，維持患者的血紅蛋白和血小板在安全水平，預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，患者的心理支持也非常重要，應(yīng)鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。八、練習(xí)題1.單選題-再生障礙性貧血的主要臨床表現(xiàn)不包括（）A.貧血B.出血C.感染D.肝脾腫大-答案：D。再生障礙性貧血主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染，一般無肝脾腫大。-診斷重型再生障礙性貧血的標準不包括（）A.網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15×10?/LB.中性粒細胞絕對值＜0.5×10?/LC.血小板計數(shù)＜20×10?/LD.骨髓增生極度減低-答案：D。重型再生障礙性貧血的診斷標準為網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15×10?/L、中性粒細胞絕對值＜0.5×10?/L、血小板計數(shù)＜20×10?/L，骨髓增生極度減低不是診斷重型再障的必備標準。-治療再生障礙性貧血的免疫抑制劑不包括（）A.抗胸腺細胞球蛋白B.環(huán)孢素C.雄激素D.糖皮質(zhì)激素-答案：C。雄激素是促造血藥物，不是免疫抑制劑，抗胸腺細胞球蛋白、環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素都可用于再生障礙性貧血的免疫抑制治療。2.多選題-再生障礙性貧血需要與下列哪些疾病相鑒別（）A.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿B.骨髓增生異常綜合征C.急性白血病D.惡性組織細胞病-答案：ABCD。再生障礙性貧血需與陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、急性白血病、惡性組織細胞病等相鑒別，這些疾病都可能出現(xiàn)全血細胞減少等表現(xiàn)。-再生障礙性貧血的支持治療措施包括（）A.輸血治療B.抗感染治療C.免疫抑制治療D.促造血治療-答案：AB。免疫抑制治療和促造血治療不屬于支持治療，支持治療主要包括輸血治療和抗感染治療等維持患者生命體征和預(yù)防并發(fā)癥的措施。3.簡答題-簡述再生障礙性貧血的診斷要點。-答案：再生障礙性貧血的診斷要點包括：①臨床表現(xiàn)：貧血、出血、感染等癥狀；②血常規(guī)：全