中醫(yī)門診針灸病歷范文患者姓名：林XX性別：女年齡：45歲就診日期：20XX年X月X日初診/復(fù)診：初診一、主訴反復(fù)頸部疼痛伴右上肢麻木3年，加重1周。二、現(xiàn)病史患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛，呈酸痛感，時(shí)輕時(shí)重，勞累及長時(shí)間低頭后癥狀加重，休息后可緩解。期間曾自行外用膏藥、按摩等治療，癥狀有一定改善，但仍時(shí)有發(fā)作。近1周來，因工作繁忙，長時(shí)間伏案，頸部疼痛明顯加重，疼痛呈刺痛樣，且向右上肢放射，伴有右上肢麻木，以拇指、食指及中指為甚，夜間睡眠時(shí)癥狀加劇，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量?；颊咦园l(fā)病以來，無頭暈、惡心、嘔吐，無行走不穩(wěn)等癥狀，飲食、二便正常。三、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。四、個(gè)人史生于本地，久居本地，無外地長期居住史，從事文案工作，長期伏案，有吸煙史10年，平均10支/日，偶有飲酒。五、家族史家族中無類似疾病史，無遺傳傾向的疾病史。六、體格檢查1.一般情況體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自動體位，查體合作。2.頭面五官頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，口唇紅潤，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。3.頸部頸椎生理曲度變直，頸部肌肉緊張，尤以右側(cè)斜方肌、胸鎖乳突肌為甚。C4-C7棘突及棘旁右側(cè)壓痛明顯，并向右上肢放射。雙側(cè)肩部肌肉無明顯萎縮。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（右側(cè)）陽性，椎間孔擠壓試驗(yàn)（右側(cè)）陽性。4.上肢右上肢皮膚感覺減退，以拇指、食指及中指背側(cè)明顯。右上肢肌力V級，但握力較左側(cè)減弱。肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，橈骨膜反射正常，霍夫曼征陰性。5.脊柱及四肢脊柱無側(cè)彎，腰骶部無壓痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如。雙下肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。6.腹部腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。七、輔助檢查1.頸椎X線正側(cè)位片頸椎生理曲度變直，C4-C7椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎間隙未見明顯變窄。2.頸椎CT平掃C4-C5、C5-C6椎間盤輕度突出，硬膜囊輕度受壓。八、中醫(yī)診斷1.病名：項(xiàng)痹2.證型：氣滯血瘀證九、西醫(yī)診斷1.神經(jīng)根型頸椎病十、辯證分析患者因長期伏案工作，頸部肌肉勞損，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，不通則痛，故見頸部疼痛；瘀血阻滯，氣血不能濡養(yǎng)上肢經(jīng)絡(luò)，故出現(xiàn)右上肢麻木。舌暗紅，苔薄白，脈弦澀均為氣滯血瘀之象。十一、針灸治療方案1.選穴原則根據(jù)患者的癥狀、體征及經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行理論，遵循近部選穴、遠(yuǎn)部選穴和對癥選穴相結(jié)合的原則。2.具體穴位-頸部局部穴位：風(fēng)池（雙側(cè)）、天柱（雙側(cè)）、頸夾脊（C4-C7，右側(cè)）、大椎。-上肢穴位：肩髃（右側(cè)）、曲池（右側(cè)）、手三里（右側(cè)）、外關(guān)（右側(cè)）、合谷（右側(cè)）。-辨證配穴：膈俞（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）以活血化瘀。3.操作方法-常規(guī)消毒：用75%酒精棉球?qū)λx穴位皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒。-進(jìn)針：選用0.30mm×40mm毫針，風(fēng)池穴向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，天柱穴直刺0.5-0.8寸，頸夾脊穴直刺0.5-1寸，大椎穴向上斜刺0.5-1寸，肩髃穴直刺1-1.5寸，曲池穴直刺1-1.5寸，手三里穴直刺0.8-1.2寸，外關(guān)穴直刺0.5-1寸，合谷穴直刺0.5-1寸，膈俞穴向脊柱方向斜刺0.5-0.8寸，血海穴直刺1-1.5寸。-行針：得氣后，采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法，頸部及上肢穴位以瀉法為主，膈俞、血海穴以補(bǔ)法為主。留針30分鐘，期間每隔10分鐘行針1次。-艾灸：留針期間，在大椎穴、頸夾脊（C4-C7，右側(cè)）穴位上各加溫和灸1壯，以皮膚紅暈為度，以溫通經(jīng)絡(luò)，散寒止痛。十二、其他治療1.推拿按摩在針刺治療后進(jìn)行推拿按摩?；颊呷「┡P位，先以滾法、揉法、按法等手法放松頸部及肩部肌肉約10分鐘，重點(diǎn)放松斜方肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌等。然后用拇指點(diǎn)按風(fēng)池、天柱、肩井、天宗等穴位，每穴約1分鐘，以酸脹為度。最后進(jìn)行頸椎微調(diào)手法，如頸椎斜扳法（注意手法要輕柔，避免暴力），以調(diào)整頸椎關(guān)節(jié)位置，糾正椎間關(guān)節(jié)紊亂。每周進(jìn)行3次推拿按摩治療。2.中藥熏蒸采用活血化瘀、通絡(luò)止痛的中藥方劑進(jìn)行熏蒸治療。方劑組成：乳香15g、沒藥15g、木瓜20g、防風(fēng)15g、伸筋草20g、透骨草20g、蘇木15g、紅花15g、川芎15g。將上述藥物裝入布袋中，放入熏蒸機(jī)中加熱煮沸后，熏蒸頸部及肩部，溫度以患者能耐受為度，每次熏蒸20分鐘，每周進(jìn)行2次。十三、醫(yī)囑1.注意休息，避免長時(shí)間伏案工作，工作1小時(shí)左右應(yīng)起身活動頸部5-10分鐘。2.睡眠時(shí)應(yīng)選擇合適的枕頭，枕頭高度以8-10cm為宜，保持頸椎的生理曲度。3.頸部注意保暖，避免受寒。4.進(jìn)行適當(dāng)?shù)念i部功能鍛煉，如米字操等，但要注意動作輕柔，避免過度勞累。5.按醫(yī)囑按時(shí)進(jìn)行針灸、推拿及中藥熏蒸治療，定期復(fù)診。十四、復(fù)診記錄第一次復(fù)診（20XX年X月7日）1.癥狀經(jīng)過1周的針灸、推拿及中藥熏蒸治療后，患者頸部疼痛較前減輕，右上肢麻木癥狀也有所緩解，夜間睡眠質(zhì)量有所改善。2.體征頸部肌肉緊張度較前緩解，C4-C7棘突及棘旁右側(cè)壓痛減輕，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（右側(cè)）仍為陽性，但疼痛程度減輕，椎間孔擠壓試驗(yàn)（右側(cè)）弱陽性。右上肢皮膚感覺較前有所恢復(fù)，握力較前增強(qiáng)。3.治療調(diào)整繼續(xù)原針灸治療方案，穴位及操作方法不變。推拿按摩增加頸部肌肉的放松手法時(shí)間，加強(qiáng)穴位點(diǎn)按的力度。中藥熏蒸方劑不變，繼續(xù)進(jìn)行治療。第二次復(fù)診（20XX年X月14日）1.癥狀患者頸部疼痛明顯減輕，右上肢麻木范圍縮小，程度減輕，僅在長時(shí)間活動后仍有輕微麻木感。睡眠基本正常。2.體征頸椎生理曲度稍有改善，頸部肌肉松軟。C4-C7棘突及棘旁右側(cè)壓痛不明顯，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（右側(cè)）陰性，椎間孔擠壓試驗(yàn)（右側(cè)）陰性。右上肢皮膚感覺基本恢復(fù)正常，握力與左側(cè)相近。3.治療調(diào)整針灸治療減少艾灸的壯數(shù)，改為在大椎穴加溫和灸1壯，頸夾脊穴不再艾灸。推拿按摩以鞏固療效為主，減少頸椎微調(diào)手法的使用頻率。中藥熏蒸繼續(xù)進(jìn)行，每周1次。第三次復(fù)診（20XX年X月21日）1.癥狀患者頸部疼痛及右上肢麻木癥狀基本消失，無明顯不適。2.體征頸椎各項(xiàng)檢查均正常，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)均陰性。右上肢肌力、感覺、反射均正常。3.治療調(diào)整停止針灸治療，繼續(xù)進(jìn)行推拿按摩2次以鞏固療效，停止中藥熏蒸治療。囑患者繼續(xù)注意頸部保養(yǎng)，堅(jiān)持頸部功能鍛煉。十五、隨訪記錄在治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別對患者進(jìn)行隨訪。隨訪結(jié)果顯示，患者頸部疼痛及右上肢麻木癥狀未再復(fù)發(fā)，頸椎活動正常，生活及工作恢復(fù)正常?；颊邔χ委熜Ч麧M意。十六、總結(jié)本病例為神經(jīng)根型頸椎病患者，中醫(yī)診斷為項(xiàng)痹（氣滯血瘀證）。通過針灸、推拿按摩、中藥熏蒸等綜合治療方法，配合頸部功能鍛煉及生活方式