中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022解讀指南概述01指南制定背景與意義我國腦血管病的嚴峻現(xiàn)狀腦血管病是我國居民的第一位死亡原因，中國人群的終生卒中患病風險居世界首位。缺血性卒中的占比與危害缺血性卒中在所有卒中住院患者中占81.9%，其中大血管閉塞導(dǎo)致的卒中病情重、預(yù)后差，給個人、家庭、社會帶來嚴重的醫(yī)療負擔。指南制定的必要性2015年多項大型臨床研究證實早期血管內(nèi)治療對合理篩選的大血管閉塞卒中患者有顯著臨床獲益，為規(guī)范臨床實踐，結(jié)合新證據(jù)和我國實際制定本指南。指南修訂基礎(chǔ)與方法

修訂基礎(chǔ)在《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》的基礎(chǔ)上，結(jié)合近3年來相關(guān)的循證醫(yī)學證據(jù)和我國的臨床實際進行修訂。

修訂方法采用循證醫(yī)學方法，參考國際規(guī)范，結(jié)合國情、可操作性和新研究證據(jù)；文獻檢索時間截至2021年12月，對每項治療措施或臨床問題先歸納分析評估證據(jù)，再根據(jù)證據(jù)等級和共識給出推薦意見。

推薦強度和證據(jù)等級標準推薦強度分4級（Ⅰ級最強，Ⅳ級最弱），證據(jù)等級分4級（A級最高，D級最低），參考《中國急性缺血性腦血管病診治指南2014》制定。適應(yīng)證和禁忌證02適應(yīng)證要點解析

01大動脈閉塞影像學證實急性缺血性卒中患者需經(jīng)影像學檢查明確存在大動脈閉塞，這是血管內(nèi)介入治療的核心前提條件。

02CT排除顱內(nèi)出血頭顱非增強CT平掃是術(shù)前必做檢查，需確認排除顱內(nèi)出血及占位性病變，為介入治療排除禁忌。

03發(fā)病時間與循環(huán)類型匹配前循環(huán)閉塞發(fā)病≤6h可直接治療；6-24h需嚴格影像學篩選；后循環(huán)閉塞≤24h可行介入治療，時間窗管理是關(guān)鍵。

04知情同意規(guī)范需由患者本人或法定代理人簽署知情同意書，確保治療決策的合法性與患者知情權(quán)。禁忌證及特殊人群考量

核心禁忌證范疇包括嚴重活動性出血或明確出血傾向、嚴重心肝腎等臟器功能不全、預(yù)期生存期＜90d等情況，此類患者不建議行介入治療。

高齡患者治療可行性多項臨床研究納入年齡＞85歲患者，證實其行血管內(nèi)治療可行，但需結(jié)合個體風險獲益評估。

兒童患者治療證據(jù)現(xiàn)有研究報道最小7歲兒童接受血管內(nèi)治療案例，顯示早期治療可改善神經(jīng)功能，安全性與成人無顯著差異。

妊娠期患者注意事項妊娠并非絕對禁忌證，懷疑大血管閉塞時可行介入治療，但需采取必要腹部射線防護措施，保障母嬰安全。流程管理03院前轉(zhuǎn)運模式比較01逐級轉(zhuǎn)運模式（DripandShip）先將患者送至就近卒中中心行靜脈溶栓，若證實為大血管閉塞則轉(zhuǎn)診至介入中心。優(yōu)勢在于早期啟動靜脈溶栓，可溶解或縮小血栓，提高首次再通率。研究顯示該模式與直接轉(zhuǎn)運血管開通率一致，但術(shù)后NIHSS評分更低。02直接轉(zhuǎn)運模式（Mothership）直接將患者轉(zhuǎn)運至具備血管內(nèi)治療能力的卒中中心。優(yōu)勢在于避免院間轉(zhuǎn)運延誤，縮短發(fā)病至血運重建時間。真實世界和RCT研究表明，該模式可提高患者良好預(yù)后比例，發(fā)病到穿刺時間更短。03轉(zhuǎn)運模式選擇建議需結(jié)合區(qū)域醫(yī)療資源、發(fā)病時間及初級救治機構(gòu)效率個體化選擇。推薦優(yōu)先就近運送至卒中中心（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），繞過靜脈溶栓中心直接轉(zhuǎn)運至介入中心的獲益尚不明確（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。院內(nèi)延誤控制與治療決策時間延誤對預(yù)后的影響HERMES薈萃分析顯示，發(fā)病3、6、8小時內(nèi)完成動脈穿刺，血管內(nèi)治療相對獲益比分別為2.79、1.98、1.57；每小時延誤降低6.7%總獲益及5.2%功能獨立比例。需優(yōu)化流程，盡早實施介入治療。靜脈溶栓與機械取栓聯(lián)合策略發(fā)病4.5小時內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞，推薦靜脈溶栓-血管內(nèi)介入橋接治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。DIRECT-MT研究顯示，快速啟動介入的中心直接取栓非劣于橋接治療，但取栓術(shù)前再通率較低（2.4%比7.0%）。直接取栓策略的適用條件發(fā)病4.5~24小時大血管閉塞，經(jīng)影像學評估后推薦直接血管內(nèi)治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。SKIP研究提示直接取栓腦出血發(fā)生率低于橋接治療（33.7%比50.5%），但良好功能預(yù)后非劣效性未證實。院內(nèi)延誤控制與治療決策

關(guān)鍵推薦意見橋接治療中不應(yīng)等待溶栓效果（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）；快速啟動介入的中心，經(jīng)充分評估可考慮越過靜脈溶栓直接取栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），臨床獲益需進一步驗證。術(shù)前評估04臨床癥狀與評估量表應(yīng)用

急性卒中癥狀特點以突發(fā)神經(jīng)功能障礙為主，后循環(huán)卒中可表現(xiàn)為頭暈等非特異性癥狀，需注意鑒別。

簡易評分量表（適用于醫(yī)務(wù)輔助人員）包括辛辛那提卒中診斷評估工具（C-STAT）、洛杉磯運動量表評分（LAMS）、院前急性卒中嚴重程度評分（PASS）、凝視-面部-肢體-語言-時間評分（G-FAST）等，用于快速初步篩查。

復(fù)雜評分量表（適用于卒中醫(yī)師及護士）包括快速動脈閉塞評估量表（RACE）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、洛桑急性卒中登記分析（ASTRAL）等，NIHSS評分是預(yù)測大血管閉塞最有效工具之一，評分≥10分時敏感度73%、特異度74%。術(shù)前影像學評估要點

影像學檢查基本目的排除顱內(nèi)出血及占位病變，判斷大血管閉塞部位、側(cè)支循環(huán)、梗死核心區(qū)域及缺血半暗帶，篩選適合血管內(nèi)治療患者。

梗死核心與缺血半暗帶評估梗死核心大小與預(yù)后密切相關(guān)，常用Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS）及梗死核心體積評估；缺血半暗帶為可挽救腦組織，通過低灌注區(qū)與梗死核心不匹配度篩選獲益患者。發(fā)病6h內(nèi)、ASPECTS≥6分者可行CT/CTA或MRI/MRA后治療，超6h或ASPECTS≤6分建議行CTP檢查。

超時間窗患者影像學評估發(fā)病6-24h患者需依賴功能影像學篩選，如DAWN研究（臨床功能缺損-梗死體積不匹配）、DEFUSE-3研究（灌注-梗死核心不匹配），證實超時間窗患者經(jīng)篩選后血管內(nèi)治療可獲益。其他輔助檢查與人工智能應(yīng)用

實驗室檢查要求入院后立即行血常規(guī)、血生化及凝血功能檢查，血糖檢測結(jié)果需在血管內(nèi)治療前獲得以排除低血糖；凝血功能、血小板計數(shù)等僅懷疑異常時需等待結(jié)果，不應(yīng)因等待檢查延誤治療。

心電圖檢查患者到達醫(yī)院后需進行常規(guī)心電圖檢查，但應(yīng)避免額外延誤治療時間。

人工智能應(yīng)用價值在自動化影像學分析、臨床輔助決策和預(yù)后預(yù)測等方面應(yīng)用廣泛，處理和解讀速度遠超放射科醫(yī)生，準確度不劣于神經(jīng)影像學專家，具有快速篩選和早期輔助決策的巨大潛力。血管內(nèi)治療策略05取栓技術(shù)發(fā)展與應(yīng)用

早期取栓設(shè)備局限性2004年起，Merci、Penumbra等早期取栓設(shè)備雖證實可行性，但IMS-Ⅲ、MRRESCUE等研究顯示其未能使患者獲益，臨床療效有限。

支架取栓技術(shù)突破以Solitaire、Trevo為代表的可回收支架取栓技術(shù)，在SWIFT、TREVO-2試驗中證實療效優(yōu)于傳統(tǒng)設(shè)備。MRCLEAN、SWIFTPRIME等研究顯示，其血管再通率高，90天功能獨立比例顯著提升（如SWIFTPRIME聯(lián)合治療組60%vs靜脈溶栓組35%）。

血栓抽吸技術(shù)成熟ADAPT技術(shù)單用導(dǎo)管抽吸，可降低血管牽拉損傷。ASTER研究顯示血栓抽吸與支架取栓再通率（85.4%vs83.1%）、90天功能獨立比例（45.3%vs50.0%）無顯著差異；后循環(huán)閉塞治療中，血栓抽吸再通率更高（89.6%vs83.0%）、手術(shù)時間更短。取栓技術(shù)發(fā)展與應(yīng)用聯(lián)合取栓技術(shù)優(yōu)勢支架取栓聯(lián)合血栓抽吸技術(shù)血管再通率更高（如聯(lián)合組mTICI2b/3級達86%，高于單獨抽吸組73%、單獨支架組65%），半影分離器3D研究顯示聯(lián)合治療不劣于單獨抽吸，已成為重要治療選擇。動脈溶栓與血管成形術(shù)

動脈溶栓應(yīng)用證據(jù)PROACTⅡ、MELT試驗為動脈溶栓提供早期證據(jù)，但近年缺乏新研究。對于取栓未達良好再通且發(fā)病6小時內(nèi)患者，動脈溶栓補救治療僅限臨床經(jīng)驗，循證醫(yī)學依據(jù)不足。

血管成形術(shù)補救治療取栓失敗后，顱內(nèi)動脈血管成形術(shù)/支架植入可改善預(yù)后。多中心回顧性研究顯示，支架補救組3個月預(yù)后良好率（39.6%）高于非支架組（22.0%），且不增加癥狀性顱內(nèi)出血及病死率。

支架植入術(shù)研究結(jié)果國內(nèi)研究表明，對取栓失敗伴嚴重顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄患者，血管成形術(shù)和（或）支架植入可提高24小時再通率，減少早期神經(jīng)功能惡化，3個月預(yù)后良好率及病死率無顯著差異。不同血管閉塞部位治療策略顱外段頸動脈串聯(lián)病變

血管內(nèi)治療優(yōu)于藥物治療，HERMES薈萃分析顯示串聯(lián)病變與非串聯(lián)病變療效相似。同期頸動脈支架植入可改善預(yù)后，但抗血小板方案尚存爭議，需權(quán)衡出血與再閉塞風險個體化治療。大腦中動脈閉塞治療

M1段閉塞血管內(nèi)治療證據(jù)充分；M2段閉塞獲益尚不明確，HERMES分析未顯示顯著獲益，但近期薈萃分析提示機械取栓可提高90天功能獨立比例（RR=1.43）、降低病死率（RR=0.46）。后循環(huán)血管閉塞治療

機械取栓對于椎基底動脈大血管閉塞的臨床療效尚未得到有效驗證圍手術(shù)期管理06圍手術(shù)期血壓管理策略基線血壓與預(yù)后的關(guān)系基線血壓與卒中預(yù)后呈“U”型關(guān)系，較高或較低的基線血壓均不利于早期血管內(nèi)治療患者的良好預(yù)后，且高基線血壓與癥狀性顱內(nèi)出血顯著相關(guān)。術(shù)中血壓管理目標在血管內(nèi)治療過程中，尤其是在麻醉輔助過程中，收縮壓維持在140-160mmHg可能是安全的。平均動脈壓低于70mmHg超過10分鐘或高于90mmHg超過45分鐘均不利于預(yù)后。術(shù)后血壓控制策略術(shù)后血壓管理需結(jié)合血管再通狀態(tài)，完全再通患者維持收縮壓低于140mmHg可能合理，未完全再通者不建議控制至較低水平；無論是否再通，術(shù)后血壓大于160mmHg可能增加癥狀性顱內(nèi)出血風險。抗血小板藥物使用時機與方案非橋接治療患者用藥方案接受非橋接治療的患者，血管內(nèi)治療后即可給予抗血小板藥物；行急診支架術(shù)前可服用負荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg），術(shù)后每天聯(lián)合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg至少1個月。橋接治療患者用藥時機橋接治療患者抗血小板治療應(yīng)在靜脈溶栓24小時后開始；橋接治療合并急診支架植入術(shù)患者，為防止支架內(nèi)急性血栓形成，靜脈溶栓后24小時內(nèi)抗血小板藥物治療的安全性尚不明確。圍手術(shù)期抗血小板藥物安全性早期啟用抗血小板藥物并不增加腦出血及癥狀性顱內(nèi)出血風險，但靜脈阿司匹林和（或）肝素可能增加癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的安全性和有效性尚不確定。麻醉方式選擇與影響

前循環(huán)大血管閉塞麻醉選擇前循環(huán)大血管閉塞治療選擇局部麻醉、清醒鎮(zhèn)靜或者全身麻醉都是合理的。有研究顯示局部麻醉可能優(yōu)于清醒鎮(zhèn)靜，與全身麻醉優(yōu)勢不明顯。

后循環(huán)大血管閉塞麻醉選擇后循環(huán)大血管閉塞介入治療圍手術(shù)期麻醉管理的最佳方式尚不明確，可結(jié)合患者病情特點及介入導(dǎo)管室條件個體化選擇。部分研究顯示不同麻醉方式對血管成功再通率、90天良好功能預(yù)后等影響無顯著差異。

不同麻醉方式對預(yù)后的影響多數(shù)回顧性研究顯示全身麻醉不利于患者良好功能結(jié)局獲得，但有限的前瞻性隨機對照研究不支持這一觀點，甚至顯示全身麻醉在次級觀察終點上的優(yōu)勢，仍需更多臨床試驗證實。體系建設(shè)與人員培訓07卒中急救網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建

組建區(qū)域卒中中心建立區(qū)域卒中中心，可提高治療水平和卒中治療的標準化，優(yōu)化醫(yī)療資源分配，減少資源浪費，提升救治質(zhì)量。

構(gòu)建分級診療模式深化組織協(xié)調(diào)，著力構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動和防治結(jié)合的卒中分級診療模式，建立卒中區(qū)域防控網(wǎng)絡(luò)。

通暢卒中綠色通道通暢的卒中綠色通道能夠快速正確地分流患者并縮短治療延誤時間，從而提高卒中的救治效率，相關(guān)研究證實構(gòu)建綠色通道行靜脈溶栓治療和機械取栓可以改善患者預(yù)后。卒中防治數(shù)據(jù)庫與質(zhì)控管理卒中防治數(shù)據(jù)庫的作用卒中防治數(shù)據(jù)庫有助于發(fā)現(xiàn)卒中治療中存在的問題，便于研究解決對策、及時督促整改、對防治效果進行綜合評價。加強質(zhì)控環(huán)節(jié)管理的意義加強質(zhì)控環(huán)節(jié)的管理，持續(xù)改進院前、急診、卒中團隊和卒中后護理的質(zhì)量可以提高卒中治療水平，改善患者預(yù)后。技術(shù)培訓體系建設(shè)

構(gòu)建培訓體系的必要性目前急需進一步構(gòu)建卒中防治技術(shù)培訓體系，開展專業(yè)技能培訓，以提高各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)卒中防治服務(wù)能力。培訓內(nèi)容與周期需求培訓內(nèi)容應(yīng)根據(jù)學員的經(jīng)驗、知識和技能進行個體化制訂，絕大多數(shù)受訪者希望得到專業(yè)知識和操作技能的培訓，理想的培訓周期是3~9個月。指南推薦意見總結(jié)08核心推薦意見梳理

患者轉(zhuǎn)運策略對于需閉塞血管開通的急性大血管閉塞卒中，應(yīng)迅速就近運送至卒中中心救治（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；繞過靜脈溶栓中心直接轉(zhuǎn)運至具備血管內(nèi)治療能力的中心，獲益仍不確定（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

治療模式選擇發(fā)病4.5h內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞，推薦靜脈溶栓-血管內(nèi)介入橋接治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；在能快速啟動血管內(nèi)治療的中心，經(jīng)評估后可越過靜脈溶栓直接取栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；發(fā)病4.5~24h大血管閉塞，經(jīng)評估后直接血管內(nèi)治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。

術(shù)前評估要點推薦使用NIHSS等量表評估神經(jīng)功能（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）；所有疑似卒中患者入院后立即行顱腦CT/MRI檢查（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；發(fā)病6~16h符合DAWN/DEFUSE-3標準、16~24h符合DAWN標準的前循環(huán)閉塞患者，推薦血管內(nèi)治療（Ⅰ級推薦，A/B級證據(jù)）。核心推薦意見梳理

治療策略推薦支架取栓器可增加前循環(huán)大動脈閉塞患者血管再通率及遠期預(yù)后（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；單獨血栓抽吸或聯(lián)合其他模式合理（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；取栓失敗后，顱內(nèi)動脈成形術(shù)/支架植入術(shù)可作為補救治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。臨床實踐注意事項

個體化治療原則患者轉(zhuǎn)診需結(jié)合發(fā)病時間、各級醫(yī)院位置及初級救治機構(gòu)效率個體化選擇；高齡（>85歲）、兒童（最小7歲）及孕婦卒中患者，經(jīng)評估后可行血管內(nèi)治療，孕婦需注意腹部射線防護。

醫(yī)療資源差異應(yīng)對我國各地區(qū)醫(yī)療水平差異較大，需梳理區(qū)域急救及卒中中心資源，為患者制訂最佳運送策略；基層醫(yī)院應(yīng)加強與高級卒中中心協(xié)作，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，縮短治療延誤。

圍手術(shù)期管理要點血壓管理：血管再通后控制收縮壓<140mmHg可能合理，未再通者避免過度降壓（Ⅱ級推薦，B/C級證據(jù)）；抗血小板治療：非橋接治療后即可給藥，橋接治療需在靜脈溶栓24h后啟動（Ⅰ/Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。

特殊人群處理后循環(huán)大血管閉塞患者，介入治療需仔細評估獲益風險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；串聯(lián)病變患者可行介入取栓，同期頸動脈支架植入需權(quán)衡出血與再閉塞風險（Ⅱ級