扁桃體切除術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，45歲，因“反復咽痛伴發(fā)熱3年，加重1周”于2025年10月15日入院?；颊咦允?年來無明顯誘因反復出現(xiàn)咽部疼痛，疼痛程度VAS評分4-5分，伴低熱，體溫波動在37.5-38.0℃之間，每年發(fā)作次數(shù)約5-6次，每次發(fā)作經(jīng)口服“頭孢類抗生素”治療后癥狀可緩解，但易復發(fā)。1周前患者再次出現(xiàn)咽痛，程度較前加重，VAS評分7分，伴吞咽時疼痛加劇，體溫最高達38.3℃，口服藥物治療效果不佳，為求進一步診治來我院就診，門診以“慢性扁桃體炎急性發(fā)作”收入耳鼻喉科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠質量受影響，二便正常，體重無明顯變化。（二）既往史與個人史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認食物、藥物過敏史；否認手術、外傷史；預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、化學物質接觸史?；橛罚阂鸦椋?子，配偶及子女均體健。家族史：否認家族性遺傳病史。（三）體格檢查體溫38.1℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部：耳廓無畸形，外耳道清潔，乳突區(qū)無壓痛；鼻腔黏膜輕度充血，鼻中隔居中，雙側下鼻甲無肥大，各鼻道未見膿性分泌物。咽部黏膜彌漫性充血，雙側扁桃體II度腫大，表面可見散在膿點，扁桃體隱窩口有膿性分泌物溢出，雙側下頜下淋巴結輕度腫大，壓痛陽性。頸部對稱，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年10月15日門診）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例78.2%，淋巴細胞比例16.5%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.C反應蛋白（2025年10月15日門診）：35mg/L（正常參考值0-10mg/L）。3.喉鏡檢查（2025年10月15日門診）：雙側扁桃體II度腫大，表面黏膜充血、粗糙，可見膿栓附著，咽后壁淋巴濾泡增生，會厭無充血、腫脹，聲帶運動良好，閉合佳。4.肝腎功能、電解質、凝血功能（2025年10月15日入院后）：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。5.心電圖（2025年10月15日入院后）：竇性心律，大致正常心電圖。6.胸部X線片（2025年10月15日入院后）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）護理評估1.生理功能評估：患者目前存在咽痛、發(fā)熱癥狀，扁桃體腫大伴膿點，吞咽功能受影響，食欲下降。生命體征中體溫偏高，其余基本正常。輔助檢查提示細菌感染，肝腎功能、凝血功能等術前檢查無明顯異常，無手術絕對禁忌證。2.心理狀態(tài)評估：患者因長期反復咽痛困擾，對手術治療既有期待又存在擔憂，擔心手術疼痛、術后恢復情況及手術風險，精神狀態(tài)欠佳，存在輕度焦慮情緒。3.社會支持評估：患者配偶及子女對其關心體貼，愿意提供術后照顧，家庭支持系統(tǒng)良好。患者對疾病相關知識了解較少，需要加強健康宣教。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.生理目標：患者術前體溫恢復正常，咽痛癥狀緩解；術后疼痛得到有效控制，VAS評分≤3分；術后無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生；術后吞咽功能逐漸恢復，能正常進食；術后7-10天順利康復出院。2.心理目標：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合手術及護理治療，對疾病及手術相關知識知曉率達90%以上。3.社會功能目標：患者出院后能掌握術后自我護理知識，恢復正常生活及工作能力。（二）護理問題與護理計劃1.疼痛：與扁桃體炎癥及手術創(chuàng)傷有關（1）預期目標：術前患者咽痛VAS評分降至3分以下；術后24小時內疼痛VAS評分≤4分，48小時后≤3分。（2）護理措施：①術前遵醫(yī)囑給予抗生素及解熱鎮(zhèn)痛藥，觀察藥物療效及不良反應；②指導患者多飲水，保持口腔濕潤，避免辛辣刺激食物；③術后評估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬混懸液、地佐辛等；④提供舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激，指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等緩解疼痛；⑤觀察疼痛性質、部位、持續(xù)時間及伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。（3）評價標準：患者疼痛評分達到預期目標，疼痛癥狀明顯緩解。2.體溫過高：與扁桃體急性感染有關（1）預期目標：患者入院后24-48小時內體溫恢復至37.3℃以下。（2）護理措施：①密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫并記錄，體溫超過38.5℃時給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等；②遵醫(yī)囑給予抗生素及退熱藥物，觀察藥物效果；③鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以促進散熱及毒素排出；④保持室內空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%；⑤及時更換汗?jié)竦囊挛锛按矄危３制つw清潔干燥。（3）評價標準：患者體溫恢復正常，無發(fā)熱癥狀。3.有出血的風險：與手術創(chuàng)傷、凝血功能異常等有關（1）預期目標：患者術后無活動性出血發(fā)生。（2）護理措施：①術前完善凝血功能檢查，評估患者出血風險；②術后密切觀察患者咽部出血情況，包括有無頻繁吞咽動作、咯血量、嘔吐物顏色及性質等；③術后6小時內指導患者禁食禁水，6小時后可進冷流質飲食，避免過熱、過硬及刺激性食物，防止刺激創(chuàng)面引起出血；④指導患者術后避免劇烈咳嗽、咳痰、打噴嚏，避免用力漱口及吞咽，防止創(chuàng)面損傷出血；⑤術后遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸等；⑥備好急救物品，如吸引器、止血鉗、腎上腺素等，一旦發(fā)生出血，立即配合醫(yī)生進行搶救。（3）評價標準：患者術后無活動性出血，創(chuàng)面愈合良好。4.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、機體抵抗力下降等有關（1）預期目標：患者術后無傷口感染及全身感染癥狀發(fā)生。（2）護理措施：①術前遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染，術后繼續(xù)使用抗生素預防感染；②保持口腔清潔，術后24小時指導患者用溫鹽水或漱口液漱口，每日4-6次；③觀察患者體溫變化及傷口情況，如有無傷口紅腫、滲液、異味等；④指導患者進食營養(yǎng)豐富、易消化的食物，增強機體抵抗力；⑤嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。（3）評價標準：患者術后體溫正常，傷口無紅腫、滲液，無感染發(fā)生。5.焦慮：與對手術不了解、擔心手術效果及疼痛等有關（1）預期目標：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療及護理。（2）護理措施：①主動與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，給予心理疏導；②向患者詳細介紹扁桃體切除術的手術過程、麻醉方式、術后注意事項及預后情況，減輕患者對手術的恐懼；③邀請術后恢復良好的患者與該患者交流，分享經(jīng)驗，增強患者信心；④關心患者的生活需求，為患者提供舒適的住院環(huán)境，緩解其緊張情緒；⑤鼓勵患者家屬給予情感支持，多陪伴患者。（3）評價標準：患者能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療及護理，焦慮情緒明顯緩解。6.知識缺乏：與對疾病及手術相關知識不了解有關（1）預期目標：患者對疾病及手術相關知識知曉率達90%以上。（2）護理措施：①采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及家屬介紹慢性扁桃體炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及手術的必要性；②詳細講解術前準備內容，如禁食禁水時間、皮膚準備、藥物準備等；③術后向患者及家屬講解飲食注意事項、口腔護理方法、疼痛管理措施、并發(fā)癥的觀察及預防等知識；④耐心解答患者及家屬提出的疑問，確保其理解相關知識。（3）評價標準：患者能正確回答疾病及手術相關知識，知曉率達到預期目標。7.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與咽痛、吞咽困難導致進食減少有關（1）預期目標：患者術后營養(yǎng)狀況得到改善，體重無明顯下降。（2）護理措施：①評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃；②術后6小時指導患者進冷流質飲食，如牛奶、豆?jié){、果汁等，避免過熱、過酸、過甜的食物；③術后第2-3天可過渡到溫流質飲食，如粥水、爛面條等，術后1周可逐漸過渡到軟食，2周后恢復正常飲食；④鼓勵患者少量多餐，保證每日營養(yǎng)攝入；⑤觀察患者進食情況，如有吞咽困難明顯加重，及時報告醫(yī)生。（3）評價標準：患者術后能正常進食，營養(yǎng)狀況良好，體重無明顯下降。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.病情觀察與對癥護理患者入院時體溫38.1℃，咽痛VAS評分7分。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，以及布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次。每4小時測量體溫一次，記錄體溫變化。入院后12小時，患者體溫降至37.2℃，咽痛VAS評分降至4分；入院后24小時，體溫維持在36.8-37.2℃之間，咽痛VAS評分降至3分。期間鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1800ml，保持口腔濕潤，給予清淡易消化的流質飲食，如米湯、藕粉等。2.心理護理患者入院后表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，擔心手術疼痛及術后恢復。責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向其詳細介紹扁桃體切除術的手術流程、麻醉方式（全身麻醉）、手術時間（約30-60分鐘）、術后恢復過程及成功案例。同時，向患者說明術后疼痛可通過藥物及非藥物方法有效控制，減輕其對疼痛的恐懼。邀請同病房術后第3天恢復良好的患者與該患者交流，分享術后感受及護理經(jīng)驗。通過一系列心理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動向護士詢問手術相關事宜，積極配合治療。3.術前準備（1）完善術前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質、心電圖、胸部X線片等術前檢查，確保檢查結果及時回報，無手術禁忌證。（2）皮膚準備：術前一日為患者進行頸部皮膚清潔，告知患者術前晚沐浴，更換干凈病號服。（3）胃腸道準備：告知患者術前8小時禁食、4小時禁水，防止麻醉時嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術前晚給予開塞露20ml納肛，協(xié)助患者排便，清潔腸道。（4）藥物準備：術前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內注射鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg肌內注射減少呼吸道分泌物。（5）物品準備：準備好術后所需物品，如冰袋、漱口液、吸管、流質飲食等。4.健康宣教向患者及家屬詳細講解術前注意事項，如禁食禁水時間、術前用藥目的及注意事項等；告知患者術后可能出現(xiàn)的癥狀，如咽痛、吞咽困難、少量滲血等，讓患者及家屬有心理準備；指導患者術后正確的漱口方法、飲食原則及休息要求等。（二）術后護理1.一般護理患者于2025年10月17日在全身麻醉下行“雙側扁桃體切除術”，手術歷時45分鐘，術中出血約15ml，術后安返病房?；夭》亢螅o予去枕平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每4小時測量一次。術后2小時，患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)：體溫36.7℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。2.疼痛護理術后患者主訴咽部疼痛，VAS評分5分。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，30分鐘后評估疼痛VAS評分降至3分。術后6小時，患者疼痛VAS評分再次升至4分，遵醫(yī)囑給予地佐辛5mg靜脈推注，15分鐘后疼痛VAS評分降至2分。指導患者采用深呼吸、聽舒緩音樂等放松技巧緩解疼痛，避免劇烈活動。術后24小時內，疼痛VAS評分維持在2-3分之間；術后48小時，疼痛VAS評分降至1-2分；術后72小時，疼痛基本緩解，VAS評分0-1分。3.出血護理術后密切觀察患者咽部出血情況，告知患者如感覺咽部有血液流出，應輕輕吐出，不要咽下，以便觀察出血量。術后6小時內，患者無明顯出血，口腔分泌物為少量淡紅色。術后6小時，指導患者進冷牛奶200ml，無不適。術后12小時，患者出現(xiàn)頻繁吞咽動作，查看咽部見創(chuàng)面有少量滲血，立即讓患者取半坐臥位，頭偏向一側，給予冰袋冷敷頸部兩側，遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸0.5g加入生理鹽水100ml靜脈滴注。30分鐘后，滲血停止。術后24-72小時，密切觀察患者無活動性出血，創(chuàng)面愈合良好。4.飲食護理術后6小時，患者無惡心、嘔吐，給予冷流質飲食，如冷牛奶、冰豆?jié){等，指導患者用吸管緩慢飲用，避免用力吞咽。術后第1天，患者可進食冷流質飲食，如藕粉、果汁（非酸性）等，每日5-6餐，每餐量約200-300ml。術后第2天，過渡到溫流質飲食，如粥水、爛面條湯等，避免過熱食物。術后第3天，可進食軟食，如雞蛋羹、豆腐腦、軟米飯等，避免過硬、油炸、辛辣刺激食物。術后第5天，患者吞咽功能明顯改善，可進食饅頭、蔬菜等軟食，但仍避免粗糙食物。術后1周，患者可恢復正常飲食，但仍需注意避免辛辣刺激、過燙食物。整個術后飲食過程中，鼓勵患者少量多餐，保證營養(yǎng)攝入，觀察患者進食情況，無吞咽困難加重及嗆咳現(xiàn)象。5.口腔護理術后24小時，指導患者用溫鹽水（溫度38-40℃）漱口，每日4-6次，每次含漱30秒后吐出，以保持口腔清潔，防止口腔感染。術后第2天，給予復方氯己定含漱液漱口，每日4次。觀察患者口腔黏膜情況，無紅腫、潰瘍等異常。術后7天，患者口腔清潔，創(chuàng)面?zhèn)文ぶ饾u脫落。6.感染預防護理術后遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，共使用5天。密切監(jiān)測體溫變化，術后3天內體溫維持在36.5-37.0℃之間，無發(fā)熱癥狀。觀察創(chuàng)面情況，術后第1天創(chuàng)面覆蓋白色偽膜，無紅腫、滲液及異味；術后第3天偽膜增厚，創(chuàng)面無感染跡象；術后第7天偽膜開始逐漸脫落，創(chuàng)面新鮮，無出血及感染。7.并發(fā)癥觀察與護理術后除密切觀察出血、感染等并發(fā)癥外，還注意觀察有無扁桃體術后常見的并發(fā)癥，如咽干、耳痛、頸部淋巴結腫大等?；颊咝g后第2天主訴輕微咽干，指導患者多飲水，保持口腔濕潤，癥狀逐漸緩解。術后無耳痛、頸部淋巴結腫大等并發(fā)癥發(fā)生。（三）出院指導患者于2025年10月24日（術后第7天）康復出院，出院時患者咽部無疼痛，吞咽功能正常，創(chuàng)面?zhèn)文げ糠置撀?，無出血、感染等并發(fā)癥。出院時給予詳細的出院指導：1.飲食指導：繼續(xù)進食軟食1周，避免辛辣刺激、過燙、過硬、油炸食物，避免煙酒；1周后可逐漸過渡到正常飲食，但仍需注意飲食清淡、易消化。2.口腔護理：繼續(xù)用溫鹽水或漱口液漱口，每日3-4次，持續(xù)2周，保持口腔清潔。3.休息與活動：術后1周內注意休息，避免劇烈運動、重體力勞動；2周內避免大聲說話、長時間說話，減少咽部刺激。4.癥狀觀察：注意觀察咽部有無出血、疼痛加劇、發(fā)熱等癥狀，如出現(xiàn)咽部大量出血（吐出鮮血或血凝塊）、體溫超過38.5℃、咽痛劇烈且藥物無法緩解等情況，應立即來院就診。5.用藥指導：出院后無需繼續(xù)使用抗生素，如仍有輕微咽痛，可口服布洛芬緩釋膠囊緩解，用法用量遵醫(yī)囑。6.復查指導：術后2周來院復查，觀察創(chuàng)面愈合情況；如期間出現(xiàn)異常情況，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理成效總結本次扁桃體切除術個案護理中，通過對患者術前、術后的全面評估和系統(tǒng)護理，患者術前體溫恢復正常，咽痛癥狀緩解；術后疼痛得到有效控制，無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生；吞咽功能逐漸恢復，能正常進食；患者焦慮情緒得到緩解，對疾病及手術相關知識知曉率達95%以上；術后7天順利康復出院，達到了預期的護理目標?；颊呒凹覍賹ψo理工作滿意度較高，給予了充分的肯定。（二）護理過程中存在的問題1.疼痛評估的頻次和細致度有待提高：術后雖然按常規(guī)進行疼痛評估，但在患者睡眠期間未及時評估疼痛情況，可能導致患者因疼痛影響睡眠質量而未被及時發(fā)現(xiàn)。2.飲食指導的個性化不足：術后飲食指導多為常規(guī)性指導，對于患者的飲食喜好和特殊需求考慮較少，如患者喜歡喝果汁，但術后初期只能給予非酸性果汁，未能根據(jù)患者喜好推薦更多種類的非酸性果汁。3.健康宣教的形式較為單一：主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料的方式進行健康宣教，患者可能存在記憶不牢固的情況，未能充分調動患者的積極性和參與度。4.術