杵狀指合并心肺疾病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴胸悶、氣促1周，發(fā)現(xiàn)杵狀指5年”入院?；颊唛L期吸煙史40年，每日約20支，已戒煙3年。既往無高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)藥物過敏史。本次入院前1周，患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，痰液為黃白色黏痰，量約50ml/日，不易咳出，同時(shí)伴有胸悶、氣促，活動后明顯加劇，夜間不能平臥，需高枕臥位休息。家屬發(fā)現(xiàn)患者手指末端明顯增粗、指甲變寬，遂送至我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心臟病、杵狀指”收入呼吸內(nèi)科。（二）入院體格檢查體溫37.8℃，脈搏102次/分，呼吸28次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度88%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。雙手十指均呈杵狀指改變，指甲蓋增寬，甲床角大于180°，指端軟組織增厚，按壓指甲床回血時(shí)間約3秒。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓呈桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音及哮鳴音，以雙肺下葉明顯。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1.5-，未觸及震顫，心界向左擴(kuò)大，心率102次/分，律齊，P2>A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比15.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×1012/L，血紅蛋白175g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.血?dú)夥治觯ㄗ匀粻顟B(tài)下）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5mmol/L。3.肺功能檢查：FEV?/FVC52%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%，提示重度阻塞性通氣功能障礙。4.胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，雙肺透亮度增高，肺野內(nèi)可見肺大泡形成，縱隔居中，心影增大，以右心為主，肺動脈干增粗。5.心臟超聲：右心室前后徑42mm，右心房橫徑45mm，肺動脈收縮壓65mmHg，提示右心增大，肺動脈高壓，三尖瓣少量反流。6.心電圖：竇性心動過速，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波。7.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血糖5.6mmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白32g/L。（四）病情評估與診斷根據(jù)患者的病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度）；2.慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?；3.Ⅱ型呼吸衰竭；4.杵狀指?；颊弋?dāng)前主要存在的問題包括：氣體交換受損，與氣道阻塞、肺部感染、肺動脈高壓有關(guān)；清理呼吸道無效，與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)；心輸出量減少，與右心功能不全有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量，與長期慢性消耗、進(jìn)食減少有關(guān)；焦慮，與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；知識缺乏，與對疾病的認(rèn)知不足、自我護(hù)理能力差有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與慢性阻塞性肺疾病急性加重期氣道阻塞、肺部感染導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)及肺動脈高壓有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與痰液黏稠、量多，患者咳嗽無力，氣道廓清能力下降有關(guān)。3.心輸出量減少：與慢性肺源性心臟病導(dǎo)致右心功能不全，心肌收縮力減弱有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期慢性消耗、呼吸困難導(dǎo)致進(jìn)食困難、食欲下降有關(guān)。5.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、病情遷延不愈、擔(dān)心治療效果及生活質(zhì)量下降有關(guān)。6.知識缺乏：與患者及家屬對慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病的疾病知識、治療方案、自我護(hù)理方法及杵狀指的相關(guān)知識了解不足有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與雙下肢水腫、長期臥床*局部皮膚受壓有關(guān)。8.有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)：與呼吸衰竭導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)、使用利尿劑有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者氣體交換功能改善，血氧飽和度維持在92%以上，PaO?提高至60mmHg以上，PaCO?下降至50mmHg以下，呼吸困難癥狀緩解。2.患者呼吸道保持通暢，痰液能夠順利咳出，痰量減少至每日10ml以下，肺部啰音明顯減少或消失。3.患者心功能得到改善，心率維持在60-80次/分，血壓穩(wěn)定，雙下肢水腫減輕或消退，頸靜脈怒張緩解。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平提高至35g/L以上，體重在住院期間增加0.5-1kg。5.患者焦慮情緒緩解，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療和護(hù)理。6.患者及家屬能夠掌握疾病的相關(guān)知識、治療方案、自我護(hù)理方法及杵狀指的觀察要點(diǎn)，能夠正確進(jìn)行腹式呼吸、有效咳嗽咳痰等技能。7.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。8.患者電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)，無電解質(zhì)紊亂發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對以上護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施計(jì)劃：1.氣體交換受損的護(hù)理：給予低流量持續(xù)吸氧（1-2L/min），監(jiān)測血氧飽和度變化，根據(jù)血氧情況調(diào)整氧流量；密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度；協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位，減輕呼吸困難；遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗感染藥物等治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；監(jiān)測血?dú)夥治?，及時(shí)了解患者酸堿平衡及氧合情況。2.清理呼吸道無效的護(hù)理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml（心功能允許情況下）；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每日2-3次，每次15-20分鐘，霧化液中加入祛痰、支氣管擴(kuò)張劑；定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打；必要時(shí)給予吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰時(shí)間不超過15秒，避免引起缺氧。3.心輸出量減少的護(hù)理：密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、尿量變化，記錄24小時(shí)出入量；遵醫(yī)囑給予利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如利尿劑需注意觀察電解質(zhì)變化，強(qiáng)心劑需觀察有無心律失常等；限制患者液體攝入量，每日液體入量控制在1500ml以內(nèi)，避免加重心臟負(fù)擔(dān)；給予低鹽飲食，每日鹽攝入量不超過3g；協(xié)助患者臥床休息，減少活動量，避免情緒激動。4.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等；少食多餐，避免進(jìn)食過飽，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)；對于進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；定期監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)變化調(diào)整飲食計(jì)劃。5.焦慮的護(hù)理：主動與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰；向患者介紹疾病的治療方案、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心；鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持；為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。6.知識缺乏的護(hù)理：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬介紹疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥及預(yù)防措施；指導(dǎo)患者正確進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練，每日2-3次，每次10-15分鐘；教會患者及家屬正確使用吸入器的方法，包括吸入器的組裝、吸氣時(shí)機(jī)、憋氣時(shí)間等；指導(dǎo)患者觀察杵狀指的變化，如指端有無紅腫、疼痛等，告知患者杵狀指是慢性缺氧的表現(xiàn)，積極治療原發(fā)病可延緩其x；告知患者戒煙的重要性，避免接觸煙霧、粉塵等刺激性氣體。7.有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，定期為患者翻身，每2小時(shí)翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓；給予患者使用氣墊床，減輕*局部壓力；對于雙下肢水腫的患者，抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫；觀察患者皮膚情況，尤其是骨隆突處，如骶尾部、足跟部等，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損及時(shí)處理。8.有電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理：定期監(jiān)測患者電解質(zhì)水平，如血鉀、血鈉、血氯等；遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充電解質(zhì)的藥物或食物；觀察患者有無電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)，如低鉀血癥可表現(xiàn)為乏力、心律失常、腹脹等，高鉀血癥可表現(xiàn)為四肢麻木、心率減慢等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-3天）患者入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，呼吸困難明顯，血氧飽和度88%（自然狀態(tài)下）。立即給予低流量持續(xù)吸氧（1.5L/min），監(jiān)測血氧飽和度，半小時(shí)后血氧飽和度升至92%。協(xié)助患者采取半坐臥位，減輕呼吸困難。遵醫(yī)囑急查血?dú)夥治?，結(jié)果回報(bào)pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5mmol/L，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式S/T，-AP12-H?O，EPAP5-H?O，F(xiàn)iO?30%）。同時(shí)遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時(shí)一次抗感染治療；氨茶堿0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次解痙平喘；甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈推注，每日一次抗炎治療；氨溴索30mg加入生理鹽水10ml中霧化吸入，每日三次祛痰治療。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，每小時(shí)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度一次，并做好記錄?；颊呷朐寒?dāng)天咳嗽頻繁，痰液黏稠，不易咳出，協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)一次，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰。霧化吸入后患者痰液較前稀薄，能夠咳出部分痰液，量約30ml/日，為黃白色黏痰。監(jiān)測患者24小時(shí)出入量，入院第一天尿量約800ml，給予呋塞米20mg靜脈推注，促進(jìn)液體排出，減輕心臟負(fù)擔(dān)?；颊唠p下肢輕度凹陷性水腫，抬高下肢30°，促進(jìn)靜脈回流?；颊呷朐簳r(shí)焦慮情緒明顯，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及治療效果。主動與患者溝通，向其介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及住院環(huán)境，告知患者目前的治療方案及預(yù)期效果，鼓勵患者積極配合治療?；颊呒覍倥惆樵谂?，給予情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解。飲食方面，給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、豆?jié){等，少食多餐，每日5-6次。協(xié)助患者進(jìn)食，避免進(jìn)食過快，防止發(fā)生嗆咳。入院第2天，患者體溫降至37.2℃，呼吸24次/分，心率90次/分，血氧飽和度94%（無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下）。痰液量減少至20ml/日，肺部濕啰音較前減少。血?dú)夥治鼋Y(jié)果回報(bào)pH7.35，PaO?62mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??31mmol/L。遵醫(yī)囑將無創(chuàng)呼吸機(jī)FiO?調(diào)整為28%。繼續(xù)給予抗感染、解痙平喘、祛痰等治療?；颊吣蛄吭鲋?200ml，雙下肢水腫減輕。入院第3天，患者體溫恢復(fù)正常，呼吸22次/分，心率85次/分，血氧飽和度95%（無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下）。痰液量約15ml/日，能夠順利咳出。血?dú)夥治鼋Y(jié)果回報(bào)pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?55mmHg，HCO??30mmol/L。遵醫(yī)囑停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，改為布地奈德福莫特羅粉吸入劑吸入，每日兩次?；颊呔駹顟B(tài)較前好轉(zhuǎn)，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員溝通。（二）住院中期護(hù)理（入院第4-7天）入院第4天，患者呼吸困難癥狀明顯緩解，遵醫(yī)囑停用無創(chuàng)呼吸機(jī)，改為鼻導(dǎo)管吸氧（1L/min），血氧飽和度維持在93%-95%。繼續(xù)給予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，氨茶堿解痙平喘，氨溴索霧化吸入祛痰。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘?；颊吣軌蚺浜嫌?xùn)練，但呼吸幅度較小，需不斷糾正其呼吸方法。飲食方面，改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蛋羹等，增加食物種類，保證營養(yǎng)均衡?；颊呤秤^前改善，每日進(jìn)食量約500g。定期監(jiān)測患者體重，入院第4天體重為62kg。入院第5天，患者痰液量減少至10ml/日，肺部濕啰音基本消失。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.5%，提示感染得到控制。遵醫(yī)囑將頭孢哌酮舒巴坦鈉改為口服頭孢克肟膠囊0.2g，每日兩次。入院第6天，患者雙下肢水腫完全消退，頸靜脈怒張緩解。復(fù)查心臟超聲：右心室前后徑38mm，右心房橫徑40mm，肺動脈收縮壓50mmHg，提示右心功能較前改善。指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動，從床邊站立開始，逐漸增加活動量，每次活動時(shí)間不超過10分鐘，避免過度勞累?；颊呋顒雍鬅o明顯呼吸困難、胸悶等不適。入院第7天，患者精神狀態(tài)良好，焦慮情緒完全緩解。向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識、自我護(hù)理方法及杵狀指的觀察要點(diǎn)，教會患者正確使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑的方法，患者及家屬能夠正確掌握。復(fù)查生化檢查：白蛋白33g/L，較入院時(shí)有所提高。（三）住院后期護(hù)理（入院第8-10天）入院第8天，患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度95%（鼻導(dǎo)管吸氧1L/min）。繼續(xù)給予口服藥物治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，增加訓(xùn)練時(shí)間至每次15分鐘，每日2次?；颊吆粑容^前增大，呼吸頻率減慢。飲食方面，改為普通飲食，鼓勵患者多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜水果等。患者每日進(jìn)食量約600g，體重增至63kg。入院第9天，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.40，PaO?70mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??28mmol/L，提示酸堿平衡及氧合情況良好?；颊哞茽钪笩o明顯變化，但指端無紅腫、疼痛等不適。入院第10天，患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常，遵醫(yī)囑準(zhǔn)予出院。出院前再次向患者及家屬強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)，包括堅(jiān)持服藥、避免受涼感冒、戒煙、適當(dāng)運(yùn)動、定期復(fù)查等。告知患者如出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重、呼吸困難、杵狀指變化等情況及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.氧療護(hù)理及時(shí)有效：患者入院時(shí)存在明顯的低氧血癥，立即給予低流量持續(xù)吸氧及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，密切監(jiān)測血氧飽和度和血?dú)夥治鲎兓?，根?jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整氧療方案，有效改善了患者的氧合狀況，為疾病的治療奠定了基礎(chǔ)。2.呼吸道護(hù)理到位：針對患者痰液黏稠、不易咳出的問題，采取了多飲水、霧化吸入、翻身拍背、有效咳嗽咳痰等綜合護(hù)理措施，促進(jìn)了痰液的排出，保持了呼吸道通暢，減輕了肺部感染癥狀。3.心理護(hù)理及時(shí)干預(yù)：患者入院時(shí)焦慮情緒明顯，護(hù)理人員主動與患者溝通交流，給予心理支持和安慰，向患者介紹疾病的治療方案和預(yù)后情況，增強(qiáng)了患者的治療信心，緩解了焦慮情緒，提高了患者的配合度。4.多學(xué)科協(xié)作配合：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師等密切協(xié)作，根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理方案，如根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，保證了患者的營養(yǎng)需求，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)不夠細(xì)致：在指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練時(shí)，雖然患者能夠配合訓(xùn)練，但初期呼吸幅度較小，說明護(hù)理人員在指導(dǎo)過程中對呼吸方法的講解和示范不夠細(xì)致，沒有根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)。2.杵狀指的觀察和護(hù)理不夠深入：雖然在護(hù)理計(jì)劃中提到了觀