干燥綜合征合并胃癌的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，62歲，因“口干、眼干10年，上腹部隱痛伴黑便1月”于2025年3月10日入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)口干，進食固體食物需伴水送服，同時出現(xiàn)雙眼干澀、異物感，曾于風濕免疫科就診，查抗核抗體（ANA）1:320（核顆粒型），抗干燥綜合征A抗原（抗SSA）抗體陽性，唇腺活檢示淋巴細胞灶≥1個/4mm2，診斷為“原發(fā)性干燥綜合征”，長期口服羥氯喹0.2gbid治療，癥狀控制尚可。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，餐后加重，伴反酸、噯氣，同時發(fā)現(xiàn)大便顏色發(fā)黑，呈柏油樣，每日1-2次，量約100-150g，無嘔血、頭暈、心慌等不適。為進一步診治來我院，門診查血常規(guī)示血紅蛋白（Hb）92g/L，大便隱血試驗（+++），胃鏡檢查示胃竇部可見一約3.0-×2.5-潰瘍型腫物，表面覆污穢苔，邊緣隆起質硬，取活檢4塊，病理回報示（胃竇）低分化腺癌，遂以“胃癌、原發(fā)性干燥綜合征”收入院。（二）現(xiàn)病史詳細評估患者入院時神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，體型消瘦，身高158-，體重42kg，體重x（BMI）16.9kg/m2，屬于重度營養(yǎng)不良。主訴上腹部隱痛，視覺模擬評分（VAS）5分，口干癥狀明顯，口腔黏膜干燥，無唾液分泌，雙眼干澀，需頻繁使用人工淚液緩解。近1月來食欲差，每日進食量約為平時的1/2，伴乏力、活動耐力下降，日?；顒尤绱┮?、洗漱后即感疲勞。睡眠質量差，入睡困難，易醒，每晚睡眠時間約4-5小時。大小便情況：大便仍為柏油樣，每日1次，量約100g；小便量約1500ml/d，顏色淡黃，無尿頻、尿急、尿痛。入院后完善相關檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）6.5×10?/L，中性粒細胞比例（N%）68%，淋巴細胞比例（L%）25%，紅細胞計數(shù)（RBC）3.2×1012/L，Hb88g/L，血小板計數(shù)（PLT）250×10?/L；生化檢查：白蛋白（ALB）28g/L，前白蛋白（PA）120mg/L，總膽紅素（TBIL）15μmol/L，直接膽紅素（DBIL）5μmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）35U/L，谷草轉氨酶（AST）40U/L，血肌酐（Cr）65μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L；腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）12.5ng/ml，糖類抗原19-9（CA19-9）85U/ml；凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5s，活化部分凝血活酶時間（APTT）35s，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L；風濕免疫指標：ANA1:320（核顆粒型），抗SSA抗體陽性，抗干燥綜合征B抗原（抗SSB）抗體陰性，類風濕因子（RF）15IU/ml，血沉（ESR）35mm/h，C反應蛋白（CRP）8mg/L；腹部增強CT示胃竇部胃壁增厚，伴強化，胃周可見多發(fā)小淋巴結，最大徑約0.8-，肝臟、胰腺、脾臟未見明顯異常，腹腔內(nèi)無積液；心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。（三）既往史、個人史及家族史既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，對青霉素類藥物過敏。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、化學物質接觸史。家族史：父親死于“肺癌”，母親健在，否認其他家族遺傳性疾病史。（四）護理評估1.生理評估：患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg?？谇火つじ稍?、完整，無潰瘍及感染灶；雙眼結膜輕度充血，角膜透明，淚膜破裂時間（BUT）3秒；皮膚彈性差，四肢末梢溫暖，無水腫；腹部平軟，上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。2.心理評估：患者得知自己患有胃癌后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言，反復向醫(yī)護人員詢問病情預后，擔心治療效果及治療費用，對手術存在恐懼心理。家屬對患者病情較為關心，但缺乏疾病相關知識，存在一定的緊張和無助感。3.社會支持評估：患者育有1子1女，均已成家，子女能夠定期前來探望并提供經(jīng)濟支持?；颊咂綍r與鄰居關系和睦，但生病后社交活動明顯減少。醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，能夠部分報銷醫(yī)療費用。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液不足與胃癌導致的慢性消化道出血及干燥綜合征引起的唾液、淚液分泌減少有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與胃癌導致的消化吸收障礙、食欲差及慢性失血有關。3.慢性疼痛與胃癌腫瘤侵犯胃壁及周圍組織有關。4.焦慮與擔心疾病預后、手術風險及治療費用有關。5.有感染的危險與干燥綜合征導致的黏膜屏障功能下降、營養(yǎng)不良及免疫力降低有關。6.有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良導致的皮膚彈性差、干燥有關。7.知識缺乏與患者及家屬對干燥綜合征合并胃癌的疾病知識、治療方案及護理要點不了解有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：（1）患者口干、眼干癥狀得到緩解，每日口腔濕潤度良好，人工淚液使用次數(shù)減少。（2）患者消化道出血停止，大便顏色轉為黃色，大便隱血試驗陰性，Hb水平穩(wěn)定或略有上升。（3）患者疼痛VAS評分降至3分以下，睡眠質量改善，每晚睡眠時間達6-7小時。（4）患者焦慮情緒得到緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通病情，配合治療護理。（5）患者未發(fā)生口腔、眼部及皮膚感染，皮膚完整性良好。（6）患者及家屬能夠了解疾病的基本知識及目前的治療方案。2.長期目標（住院期間至出院）：（1）患者營養(yǎng)狀況得到改善，ALB升至35g/L以上，PA升至180mg/L以上，體重增加2-3kg。（2）患者干燥綜合征病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)病情活動加重。（3）患者順利完成手術及術后治療，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。（4）患者及家屬掌握干燥綜合征合并胃癌的自我護理要點，能夠獨立進行口腔、眼部護理，合理安排飲食。（5）患者出院時情緒穩(wěn)定，對疾病康復有信心，能夠按時復查。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測密切監(jiān)測患者生命體征，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，并記錄于體溫單。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜顏色及彈性，判斷有無貧血及休克早期表現(xiàn)。重點觀察患者大便顏色、性狀及量，每日留取大便標本送檢隱血試驗，直至轉為陰性。監(jiān)測血常規(guī)變化，尤其是Hb水平，每周復查2次血常規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)貧血加重情況。觀察患者上腹部疼痛的性質、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)緩解因素，每4小時評估VAS評分1次，并記錄疼痛變化情況。監(jiān)測患者口干、眼干癥狀的變化，觀察口腔黏膜有無潰瘍、感染，眼部有無紅腫、分泌物增多等情況。同時密切關注患者風濕免疫指標及腫瘤標志物的變化，為醫(yī)生調整治療方案提供依據(jù)。（二）基礎護理1.口腔護理：由于患者干燥綜合征導致唾液分泌減少，口腔自潔能力下降，易發(fā)生口腔感染及齲齒。指導患者每日早晚使用軟毛牙刷刷牙，飯后用溫鹽水或2%碳酸氫鈉溶液漱口，每次漱口時間不少于3分鐘。給予人工唾液（如復方氯己定含漱液）含服，每次1-2ml，每日4-6次，保持口腔濕潤。觀察口腔黏膜情況，每日檢查口腔有無潰瘍、白斑、出血點等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。避免食用辛辣、刺激性食物，減少對口腔黏膜的刺激。2.眼部護理：患者雙眼干澀明顯，淚膜破裂時間縮短，需加強眼部護理。指導患者每日用溫毛巾熱敷雙眼，每次15-20分鐘，每日2次，促進眼部血液循環(huán)，緩解干澀癥狀。遵醫(yī)囑給予人工淚液（如玻璃酸鈉滴眼液）滴眼，每次1-2滴，每日4-6次，保持眼球濕潤。告知患者避免用手揉眼，防止眼部感染。外出時佩戴太陽鏡，避免強光刺激。觀察眼部有無紅腫、疼痛、分泌物增多等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生。3.皮膚護理：患者營養(yǎng)不良導致皮膚彈性差、干燥，易發(fā)生皮膚破損。保持病房環(huán)境整潔，溫濕度適宜，溫度控制在22-24℃，濕度保持在50%-60%。指導患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質衣物，避免化纖衣物摩擦皮膚。每日用溫水擦浴，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露，擦浴后涂抹溫和的潤膚露，保持皮膚滋潤。定時翻身，每2小時翻身1次，避免*局部皮膚長期受壓，預防壓瘡發(fā)生。觀察皮膚有無瘙癢、紅斑、破損等情況，如有異常及時處理。（三）營養(yǎng)支持護理患者目前存在重度營養(yǎng)不良，且合并慢性消化道出血，營養(yǎng)支持治療尤為重要。首先給予禁食水，遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予靜脈補液治療，補充晶體液、膠體液及電解質，糾正水、電解質紊亂。同時給予腸外營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑輸注復方氨基酸注射液、脂肪乳劑、維生素及微量元素等，每日總熱量約為1500-1800kcal。待患者消化道出血停止，大便隱血試驗轉為陰性后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。先給予少量溫涼的流質飲食，如米湯、藕粉等，每次50-100ml，每日4-6次，觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適。如無不適，逐漸增加飲食量及飲食種類，過渡到半流質飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等，再逐漸過渡到軟食。飲食指導：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性、生冷、堅硬的食物，少食多餐，每日5-6餐，每餐七八分飽。對于口干癥狀明顯的患者，可將食物制成泥狀或糊狀，便于吞咽。同時鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml，以緩解口干癥狀。定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標，如血常規(guī)、生化指標（ALB、PA等），根據(jù)監(jiān)測結果調整營養(yǎng)支持方案。每周測量患者體重1次，觀察體重變化情況，評估營養(yǎng)支持效果。（四）疼痛護理根據(jù)患者疼痛評估結果，采取有效的疼痛干預措施。對于VAS評分≤3分的患者，采用非藥物止痛方法，如放松訓練、音樂療法、分散注意力等。指導患者進行深呼吸放松訓練，取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復進行，每次10-15分鐘，每日2-3次。播放患者喜歡的輕柔音樂，分散其注意力，緩解疼痛。對于VAS評分＞3分的患者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，初始給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，如疼痛控制不佳，逐漸升級為阿片類止痛藥，如鹽酸羥考酮緩釋片10mgpoq12h。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應，如有無惡心、嘔吐、便秘、頭暈等。對于便秘不良反應，指導患者多飲水，多食用富含膳食纖維的食物，如芹菜、韭菜、香蕉等，必要時遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mlpoqd通便治療。（五）心理護理加強與患者的溝通交流，每日與患者交談不少于30分鐘，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予情感支持和心理安慰。向患者詳細講解干燥綜合征合并胃癌的疾病知識、治療方案及預后情況，用通俗易懂的語言解釋醫(yī)療術語，消除患者的認知誤區(qū)。介紹成功治療的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達自己的情緒，對于患者的焦慮、恐懼等情緒，給予理解和接納，幫助患者學會調節(jié)情緒的方法，如傾訴、哭泣、冥想等。與家屬密切配合，指導家屬多關心、陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵。向家屬講解疾病的護理要點，讓家屬參與到患者的護理過程中，增強患者的安全感。為患者創(chuàng)造安靜、舒適、溫馨的住院環(huán)境，避免不良刺激。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預治療，如認知行為療法、放松訓練等。（六）并發(fā)癥預防護理1.消化道出血預防：指導患者臥床休息，避免劇烈活動，減少胃腸道蠕動。避免食用刺激性食物及損傷胃黏膜的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛等。遵醫(yī)囑給予質子泵抑制劑（如奧美拉唑腸溶膠囊40mgpoqd）抑制胃酸分泌，保護胃黏膜。密切觀察患者有無嘔血、黑便、頭暈、心慌、出冷汗等消化道出血癥狀，一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，給予禁食水、靜脈補液、止血等治療。2.感染預防：由于患者干燥綜合征導致黏膜屏障功能下降，且營養(yǎng)不良、免疫力降低，易發(fā)生感染。保持病房空氣流通，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作技術，避免交叉感染。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔、眼部、皮膚清潔。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、口腔疼痛、眼部不適等感染跡象，定期復查血常規(guī)、CRP等感染指標，如有異常及時給予抗感染治療。3.深靜脈血栓預防：患者臥床時間較長，活動量減少，易發(fā)生深靜脈血栓。指導患者在床上進行主動或被動活動，如踝泵運動、屈膝伸腿運動等，每小時進行1次，每次10-15分鐘。協(xié)助患者定時翻身，更換體位。必要時遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射q12h抗凝治療，注射部位選擇腹部臍周，輪換注射點，觀察注射部位有無出血、瘀斑等情況。監(jiān)測患者凝血功能，根據(jù)監(jiān)測結果調整抗凝藥物劑量。（七）手術前后護理（患者于入院第10天行胃癌根治術）1.術前護理：（1）完善術前檢查：協(xié)助患者完成心電圖、胸部X線片、腹部CT、血常規(guī)、生化、凝血功能等術前檢查，確保手術安全。（2）腸道準備：術前3日指導患者進食流質飲食，術前1日禁食水，遵醫(yī)囑給予復方聚乙二醇電解質散口服行腸道清潔，觀察患者排便情況，直至排出清水樣便。（3）皮膚準備：術前1日為患者進行手術區(qū)域皮膚清潔消毒，剃除手術區(qū)域毛發(fā)，更換清潔手術衣。（4）術前宣教：向患者及家屬講解手術的目的、方法、過程及注意事項，告知患者術前禁食水的時間及意義，指導患者進行術前呼吸功能訓練，如有效咳嗽、咳痰、腹式呼吸等，預防術后肺部感染。（5）心理護理：手術前患者易出現(xiàn)緊張、恐懼情緒，再次與患者溝通交流，給予心理支持，緩解其焦慮情緒，確?；颊咭粤己玫男膽B(tài)迎接手術。2.術后護理：（1）生命體征監(jiān)測：術后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護儀，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘測量1次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1-2小時測量1次。（2）切口及引流管護理：觀察手術切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥，如有滲濕及時更換。妥善固定胃管、腹腔引流管、導尿管等引流管，標明引流管名稱、日期，保持引流管通暢，避免打折、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性狀及量，做好記錄。胃管引流液術后初期為暗紅色血性液，逐漸轉為淡紅色，最后為黃色胃液，如引流液出現(xiàn)大量鮮血或顏色異常，及時通知醫(yī)生。腹腔引流液術后初期為淡紅色，逐漸轉為淡黃色，量逐漸減少，如引流液量突然增多或出現(xiàn)渾濁、異味，提示可能存在腹腔感染或出血。（3）疼痛護理：術后患者切口疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，如鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射q6hprn，或采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵止痛。觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應，及時調整止痛方案。（4）飲食護理：術后禁食水，待腸蠕動恢復、肛門排氣后，遵醫(yī)囑逐漸恢復飲食。先給予少量溫開水，無不適后給予流質飲食，如米湯、稀藕粉等，逐漸過渡到半流質飲食、軟食。飲食原則同術前營養(yǎng)支持護理，少食多餐，循序漸進。（5）并發(fā)癥預防：密切觀察患者有無術后出血、感染、吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥。術后出血多發(fā)生在術后24小時內(nèi)，觀察患者切口滲血、引流液情況及生命體征變化，如有異常及時處理。術后感染包括肺部感染、切口感染、腹腔感染等，鼓勵患者早期床上活動、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。吻合口瘺多發(fā)生在術后5-7天，觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹腔引流液增多且呈渾濁膿性等癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生。腸梗阻表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便，觀察患者有無上述癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（八）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細講解干燥綜合征和胃癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后情況，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。告知患者干燥綜合征需要長期治療和隨訪，定期復查風濕免疫指標，胃癌術后需要定期復查腫瘤標志物、影像學檢查等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.用藥指導：指導患者嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥物劑量或停藥。向患者介紹常用藥物的作用、用法、劑量及不良反應，如羥氯喹可能引起視網(wǎng)膜病變，需定期進行眼科檢查；止痛藥可能引起便秘、惡心等不良反應，告知患者應對措施。3.飲食指導：強調飲食調理的重要性，指導患者出院后繼續(xù)保持高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食原則，少食多餐，避免食用辛辣、刺激性、生冷、堅硬的食物。對于口干癥狀明顯的患者，鼓勵多飲水，多食用富含水分的水果和蔬菜，如西瓜、黃瓜、梨等。4.生活指導：指導患者保持規(guī)律的作息時間，避免過度勞累，保證充足的睡眠。適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質，但避免劇烈運動。注意個人衛(wèi)生，保持口腔、眼部、皮膚清潔，預防感染。保持心情舒暢，避免情緒波動過大，學會調節(jié)情緒。5.復查指導：告知患者出院后定期復查的時間和項目，胃癌術后1個月、3個月、6個月、1年各復查1次，以后每年復查1次，復查項目包括血常規(guī)、生化、腫瘤標志物、腹部超聲、胃鏡等；干燥綜合征每3-6個月復查1次，復查項目包括血常規(guī)、ESR、CRP、ANA、抗SSA抗體等。如有不適，如腹痛、黑便、口干眼干癥狀加重等，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作護理：在患者住院期間，積極與風濕免疫科、腫瘤科、營養(yǎng)科等相關科室溝通協(xié)作，針對患者干燥綜合征合并胃癌的復雜病情，共同制定個性化的治療和護理方案，確?；颊叩玫饺妗⑾到y(tǒng)的護理。例如，營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定了詳細的營養(yǎng)支持方案，風濕免疫科醫(yī)生指導患者干燥綜合征的用藥和病情監(jiān)測，腫瘤科醫(yī)生制定了胃癌的手術及術后治療方案，各科室密切配合，提高了護理質量。2.個體化護理措施：根據(jù)患者的具體病情和護理需求，制定了個體化的護理措施。例如，針對患者口干、眼干癥狀，給予了人工唾液、人工淚液及相應的口腔、眼部護理；針對患者重度營養(yǎng)不良，采取了腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相結合的營養(yǎng)支持方式，并根據(jù)患者的耐受情況逐漸調整飲食；針對患者的焦慮情緒，給予了心理疏導和情感支持，幫助患者緩解不良情緒。3.并發(fā)癥預防到位：在護理過程中，密切觀察患者病情變化，加強并發(fā)癥的預防和護理，患者住院期間未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，如消化道大出血、感染、深靜脈血栓、術后吻合口瘺等，確保了患者的治療安全。（二）護理不足1.營養(yǎng)管理的及時性有待提高：患者入院時已存在重度營養(yǎng)不良，但在營養(yǎng)支持治療初期，由于對患者的消化吸收能力評估不夠準確，腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動時間稍晚，導致患者營養(yǎng)狀況改善速度較慢。在今后的護理工作中，應加強對患者營養(yǎng)狀況的評估，盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者的耐受情況及時調整營養(yǎng)方案，提高營養(yǎng)支持效果。2.心理評估的深度不夠：雖然對患者進行了心理護理，但在心理評估方面，僅采