橫膈膿腫引流術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“發(fā)熱伴右上腹疼痛10天，加重3天”于2025年6月15日急診入院?；颊?0天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，伴右上腹持續(xù)性脹痛，深呼吸及咳嗽時疼痛加劇，無畏寒、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促。自行口服“頭孢類抗生素”（具體藥名及劑量不詳）3天，癥狀無明顯緩解。3天前上述癥狀加重，體溫波動在38.5-39.5℃之間，右上腹疼痛劇烈，影響睡眠，遂來我院就診。急診行胸部CT檢查提示“右側(cè)橫膈上方類圓形低密度灶，大小約5.2-×4.8-，邊界欠清，增強掃描環(huán)形強化，考慮橫膈膿腫；右側(cè)胸腔少量積液”，急診以“右側(cè)橫膈膿腫”收入我科。（二）病史采集1.現(xiàn)病史：患者既往體健，否認慢性病史。本次發(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，近10天體重下降約3kg。2.既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認手術(shù)、外傷史；否認藥物及食物過敏史。3.個人史：吸煙30年，每天約20支，未戒煙；偶飲酒，量少。否認粉塵、毒物接觸史。4.家族史：否認家族性遺傳病史。（三）身體評估1.生命體征：體溫39.1℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度96%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.胸部評估：胸廓對稱，右側(cè)呼吸動度減弱，右上肺叩診呈濁音，聽診右上肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部評估：腹平軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。5.其他：脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-6-15急診）：白細胞計數(shù)18.6×10?/L，中性粒細胞百分比91.2%，淋巴細胞百分比6.5%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)256×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）125mg/L，降鈣素原（PCT）2.8ng/ml。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18.5μmol/L，白蛋白32g/L，血糖5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。2.影像學檢查：胸部CT（2025-6-15急診）：右側(cè)橫膈上方見一大小約5.2-×4.8-類圓形低密度灶，CT值約18HU，邊界欠清，周圍可見滲出性改變，增強掃描病灶呈環(huán)形強化，中央未見強化；右側(cè)胸腔內(nèi)見少量弧形液性低密度影，肺組織受壓不明顯；縱隔居中，心影大小形態(tài)正常。腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。3.其他檢查：心電圖：竇性心動過速，大致正常心電圖。血氣分析（自然狀態(tài)下）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L。（五）護理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者主訴右上腹疼痛評分為7分，屬于中度疼痛，疼痛與膿腫壓迫及炎癥刺激有關(guān)。2.體溫評估：患者持續(xù)高熱，體溫波動在38.5-39.5℃，與橫膈膿腫感染有關(guān)。3.營養(yǎng)評估：患者食欲減退，近10天體重下降3kg，白蛋白32g/L，提示存在輕度營養(yǎng)不良，與感染消耗及攝入不足有關(guān)。4.心理評估：患者因病情較重、疼痛明顯及對手術(shù)的擔憂，出現(xiàn)焦慮情緒，漢密爾頓焦慮x（HAMA）評分18分，屬于中度焦慮。5.潛在風險評估：存在感染加重、引流管脫落、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等潛在風險。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與橫膈膿腫感染有關(guān)。2.急性疼痛與膿腫壓迫、炎癥刺激及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與感染消耗、食欲減退及攝入不足有關(guān)。4.有感染加重的風險與膿腫未控制、引流不暢及機體抵抗力下降有關(guān)。5.焦慮與病情較重、疼痛明顯及對手術(shù)預后擔憂有關(guān)。6.知識缺乏與對橫膈膿腫疾病知識、治療方案及術(shù)后護理知識不了解有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：患者體溫控制在38.5℃以下，感染癥狀得到初步控制?；颊咛弁丛u分降至4分以下，睡眠質(zhì)量改善。患者能了解疾病相關(guān)知識及治療方案，焦慮情緒有所緩解，HAMA評分降至12分以下?；颊郀I養(yǎng)攝入有所增加，白蛋白水平穩(wěn)定或略有上升。2.長期目標（入院4天至出院）：患者體溫恢復正常，感染得到有效控制，血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標降至正常范圍。患者疼痛完全緩解，恢復正?；顒?。患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平恢復至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。患者引流管通暢，無引流管相關(guān)并發(fā)癥，膿腫逐漸縮小至愈合?；颊呓箲]情緒消失，能積極配合治療及護理，掌握術(shù)后自我護理知識。三、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理1.病情觀察：每4小時測量體溫、脈搏、呼吸一次，密切觀察體溫變化趨勢，記錄體溫波動情況。同時觀察患者精神狀態(tài)、面色、皮膚溫度及出汗情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。若體溫超過39℃，每1-2小時測量一次，并及時報告醫(yī)生。2.環(huán)境調(diào)整：保持病室環(huán)境安靜、整潔，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。避免患者直接吹風，防止受涼。減少探視人員，避免交叉感染。3.降溫措施：當患者體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴（擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、腘窩等大血管豐富處），每次擦浴時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘測量體溫并記錄。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液10ml口服，或復方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射。用藥后密切觀察降溫效果及有無不良反應(yīng)，如出汗過多、胃腸道不適等。4.補液護理：高熱患者出汗較多，易發(fā)生脫水及電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充水分及電解質(zhì)，維持水鹽平衡。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進毒素排出。5.用藥護理：遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素抗感染治療，如注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注，每8小時一次。嚴格按照醫(yī)囑時間、劑量給藥，確保藥物療效。觀察藥物不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。6.基礎(chǔ)護理：保持患者皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锛按矄伪惶?。加強口腔護理，每日早晚用生理鹽水漱口，預防口腔感染。（二）急性疼痛的護理1.疼痛評估：每4小時采用NRS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分、性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。若疼痛評分≥5分，及時報告醫(yī)生，采取干預措施。2.體位護理：協(xié)助患者采取舒適體位，如半坐臥位或右側(cè)臥位，以減輕膿腫對周圍組織的壓迫，緩解疼痛。避免患者劇烈活動、深呼吸及咳嗽，必要時在咳嗽時用手按壓右上腹，減輕疼痛。3.疼痛干預：對于輕度疼痛（NRS評分3-4分），給予非藥物鎮(zhèn)痛措施，如聽音樂、聊天等分散注意力的方法，緩解疼痛。對于中度疼痛（NRS評分5-6分），遵醫(yī)囑給予口服止痛藥，如氨酚待因片1片口服。對于重度疼痛（NRS評分≥7分），遵醫(yī)囑給予靜脈止痛藥，如地佐辛注射液5mg靜脈推注，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況。4.手術(shù)前后疼痛護理：術(shù)前向患者解釋手術(shù)的目的、過程及術(shù)后疼痛的原因和緩解方法，減輕患者對手術(shù)的恐懼。術(shù)后密切觀察患者疼痛情況，采用PCA鎮(zhèn)痛泵時，指導患者正確使用，觀察鎮(zhèn)痛泵的工作狀態(tài)及藥物余量，確保鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后患者傷口疼痛明顯時，協(xié)助患者采取舒適體位，避免壓迫傷口。5.心理護理：疼痛與情緒密切相關(guān)，焦慮、緊張等情緒會加重疼痛感受。護士應(yīng)多與患者溝通交流，傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰，緩解患者的焦慮情緒，減輕疼痛感知。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.營養(yǎng)評估：入院后每日評估患者的食欲、進食量及體重變化，每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化（尤其是白蛋白、前白蛋白）等指標，了解患者的營養(yǎng)狀況。2.飲食指導：根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)需求，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。如給予瘦肉粥、雞蛋羹、魚湯、新鮮蔬菜和水果等。避免辛辣、油膩、刺激性食物，以免加重胃腸道負擔。鼓勵患者少量多餐，每日5-6餐，以增加營養(yǎng)攝入。對于食欲極差的患者，遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥，如多潘立酮片10mg口服，每日3次，促進胃腸蠕動，改善食欲。3.營養(yǎng)支持：當患者經(jīng)口進食不能滿足營養(yǎng)需求時，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如通過鼻飼管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素），初始劑量為500ml/d，逐漸增加至1500-2000ml/d，輸注速度由慢到快，避免發(fā)生腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。若患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持不耐受或無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、維生素注射液等，維持患者的營養(yǎng)需求。4.監(jiān)測與調(diào)整：定期監(jiān)測患者的體重、白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。如白蛋白水平持續(xù)降低，遵醫(yī)囑輸注白蛋白注射液，提高患者的膠體滲透壓，改善營養(yǎng)狀況。（四）有感染加重的風險的護理1.病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、精神狀態(tài)及癥狀變化，如體溫、疼痛、咳嗽、咳痰等情況。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，若引流液出現(xiàn)渾濁、異味、量突然增多或減少，提示可能存在感染加重或引流不暢，及時報告醫(yī)生。2.引流管護理：術(shù)后妥善固定引流管，標明引流管的名稱及留置時間，防止引流管扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時擠壓引流管，每日擠壓3-4次，每次擠壓從近端向遠端擠壓，避免引流液堵塞引流管。嚴格遵守無菌操作原則，更換引流袋時，先消毒引流管接口處，再連接新的引流袋，更換頻率為每日一次，若引流袋污染或破損，及時更換。記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好護理記錄。3.傷口護理：觀察手術(shù)傷口有無紅腫、滲液、滲血等情況，保持傷口敷料清潔干燥，若敷料污染或滲濕，及時更換。更換敷料時嚴格遵守無菌操作原則，避免傷口感染。4.用藥護理：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素種類及劑量。嚴格按照醫(yī)囑的給藥途徑、時間、劑量給藥，確保藥物在體內(nèi)達到有效的血藥濃度，控制感染。觀察抗生素的不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。5.呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，促進痰液排出，預防肺部感染。對于痰液黏稠不易咳出的患者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，如生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，稀釋痰液，促進痰液排出。6.口腔護理：每日早晚給予口腔護理，保持口腔清潔，預防口腔感染。對于禁食或鼻飼的患者，口腔護理每日4次，避免口腔細菌滋生引起肺部感染。（五）焦慮的護理1.心理評估：入院后采用漢密爾頓焦慮x（HAMA）對患者進行焦慮評估，了解患者的焦慮程度。每日與患者溝通交流，觀察患者的情緒變化，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒。2.溝通交流：護士應(yīng)主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴，了解患者的擔憂和需求。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、發(fā)展過程、治療方案及預后，讓患者對疾病有充分的了解，減輕患者的恐懼和擔憂。3.健康指導：向患者介紹手術(shù)的目的、過程、術(shù)前準備及術(shù)后護理措施，讓患者知道手術(shù)的必要性和安全性，增強患者對手術(shù)的信心。指導患者掌握放松技巧，如深呼吸、緩慢呼氣、漸進式肌肉放松等，緩解焦慮情緒。4.社會支持：鼓勵患者家屬及親友多陪伴患者，給予患者心理支持和安慰。向家屬介紹患者的病情及護理措施，讓家屬積極配合護理工作，共同幫助患者緩解焦慮情緒。5.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的病室環(huán)境，減少外界刺激，讓患者感到舒適和安心。合理安排患者的作息時間，保證患者充足的睡眠，有助于緩解焦慮情緒。（六）知識缺乏的護理1.評估學習需求：入院后評估患者對疾病知識、治療方案及術(shù)后護理知識的了解程度，了解患者的學習能力、文化程度及學習需求，制定個性化的健康教育計劃。2.制定教育計劃：根據(jù)患者的學習需求，制定詳細的健康教育計劃，包括疾病知識、治療方案、術(shù)前準備、術(shù)后護理、飲食指導、康復鍛煉等內(nèi)容。教育方式采用口頭講解、書面材料、圖片、視頻等多種形式，確?；颊吣軌蚶斫夂驼莆?。3.實施教育：分階段對患者進行健康教育。入院初期，重點介紹疾病的基本知識、治療方案及術(shù)前準備事項；手術(shù)前一天，重點介紹手術(shù)過程、術(shù)后疼痛管理及引流管護理；術(shù)后，重點介紹傷口護理、飲食指導、康復鍛煉及出院后的注意事項。教育過程中，注意觀察患者的反應(yīng)，及時解答患者的疑問，確保教育效果。4.效果評價：通過提問、讓患者復述等方式，評價患者對健康教育內(nèi)容的掌握程度。對于掌握不牢固的內(nèi)容，進行反復講解和強化，直到患者能夠熟練掌握。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者入院后，經(jīng)過積極的治療和護理，病情逐漸好轉(zhuǎn)。入院第3天，患者體溫降至38℃以下，疼痛評分降至3分，焦慮情緒有所緩解，HAMA評分降至10分。入院第7天，患者體溫恢復正常，血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標明顯下降，白細胞計數(shù)9.2×10?/L，中性粒細胞百分比72.5%，CRP35mg/L，PCT0.5ng/ml。入院第10天，患者手術(shù)傷口愈合良好，引流液逐漸減少，遵醫(yī)囑拔除引流管。入院第14天，患者復查胸部CT提示右側(cè)橫膈膿腫明顯縮小，大小約1.5-×1.2-，右側(cè)胸腔積液消失?；颊呔駹顟B(tài)良好，食欲恢復，體重增加1kg，白蛋白水平升至36g/L，各項指標均達到出院標準，于2025年6月29日順利出院。（二）護理亮點1.多學科協(xié)作護理：患者入院后，及時組織醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師等多學科團隊進行會診，制定個性化的治療和護理方案。營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定了合理的營養(yǎng)支持計劃，護士嚴格按照計劃實施，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況。2.精細化引流管護理：術(shù)后加強引流管護理，定時擠壓引流管，嚴格遵守無菌操作原則，保持引流管通暢，無引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，為醫(yī)生判斷病情提供了可靠依據(jù)。3.個性化疼痛管理：根據(jù)患者的疼痛評分，采取階梯式疼痛管理措施，結(jié)合藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。（三）存在的問題1.疼痛評估頻次不足：在患者術(shù)后初期，由于患者疼痛較為明顯，每4小時一次的疼痛評估不能及時反映患者的疼痛變化情況，導致疼痛干預略有延遲。2.營養(yǎng)支持方案調(diào)整不及時：患者入院初期食欲極差，經(jīng)口進食量少，雖然給予了腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但初始劑量較低，未能及時根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況調(diào)整營養(yǎng)支持方案，導致患者白蛋白水平下降較為明顯。3.患者健康教育的深度不夠：在健康教育過程中，雖然向患者介紹了疾病相