技能操作：橈骨遠(yuǎn)端骨折固定規(guī)范一、臨床背景與固定意義橈骨遠(yuǎn)端骨折約占全身骨折的1/6，好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松人群（低能量損傷）及青壯年高能量創(chuàng)傷者。骨折后關(guān)節(jié)面平整度、橈骨長度、腕關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性的恢復(fù)直接決定患肢功能預(yù)后。規(guī)范的固定操作是實現(xiàn)骨折精準(zhǔn)復(fù)位、維持穩(wěn)定并降低并發(fā)癥的核心環(huán)節(jié)，需結(jié)合骨折分型、軟組織條件及患者整體狀態(tài)個性化實施。二、術(shù)前評估與準(zhǔn)備（一）骨折分型與損傷機(jī)制分析結(jié)合X線正側(cè)位、CT三維重建明確骨折分型（推薦AO/OTA分型：A型為關(guān)節(jié)外骨折，B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折），同時分析損傷機(jī)制（伸直型、屈曲型、粉碎型），判斷軟組織損傷程度（如開放性骨折的Gustilo分級、閉合性骨折的腫脹張力），為固定方式選擇提供依據(jù)。（二）患者整體狀態(tài)評估評估基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒐琴|(zhì)疏松）、凝血功能及手術(shù)耐受度：老年患者需權(quán)衡內(nèi)固定手術(shù)的收益與風(fēng)險（如骨質(zhì)疏松者需強(qiáng)化固定）；兒童患者需遵循骨骺保護(hù)原則，優(yōu)先選擇微創(chuàng)或彈性固定；開放性骨折需急診清創(chuàng)，根據(jù)污染程度決定固定時機(jī)。三、固定方式選擇與操作規(guī)范（一）手法復(fù)位+外固定1.適應(yīng)癥穩(wěn)定型關(guān)節(jié)外骨折（如Colles骨折、Smith骨折）、部分簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（無明顯粉碎/移位），或作為復(fù)雜骨折的術(shù)前臨時穩(wěn)定措施。2.操作步驟復(fù)位技巧：患者仰臥，患肢外展，助手沿前臂縱軸牽引（重量約5~10kg，持續(xù)1~2分鐘）。術(shù)者根據(jù)骨折移位方向糾正成角、側(cè)方移位（伸直型骨折需掌屈尺偏，屈曲型骨折需背伸橈偏），必要時行折頂復(fù)位（利用“以子求母”原理，先加大成角再復(fù)位）。復(fù)位后透視確認(rèn)：關(guān)節(jié)面平整、橈骨長度恢復(fù)、掌傾角（10°~15°）及尺偏角（20°~25°）達(dá)標(biāo)。外固定選擇：石膏固定：常用短臂石膏，塑形時需貼合腕關(guān)節(jié)角度（伸直型固定于掌屈尺偏位，屈曲型固定于背伸橈偏位），石膏邊緣修剪光滑，預(yù)留腫脹空間（避免壓迫皮膚）。支具/夾板固定：適用于腫脹消退后或需早期功能鍛煉者，松緊度以“能插入1指”為宜，定期復(fù)查調(diào)整，防止移位或壓瘡。3.注意事項復(fù)位后24~48小時內(nèi)需密切觀察肢端血運(yùn)、感覺，警惕骨筋膜室綜合征；每周復(fù)查X線，根據(jù)腫脹消退情況調(diào)整外固定松緊或更換石膏。（二）切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）1.適應(yīng)癥復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（AOC型、粉碎性骨折）、手法復(fù)位失敗/不穩(wěn)定骨折、合并神經(jīng)血管損傷需探查修復(fù)者。2.術(shù)式選擇與操作要點掌側(cè)入路+鎖定鋼板固定（最常用）：體位：仰臥，患肢外展旋后，腕關(guān)節(jié)伸直。入路：沿橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)縱行切口（長約4~6cm），保護(hù)正中神經(jīng)掌皮支，顯露旋前方肌并縱行切開（向橈側(cè)牽開），暴露橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)。復(fù)位：利用骨膜剝離子、克氏針臨時固定骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度及橈骨長度（C臂透視確認(rèn)）。固定：選擇合適長度的鎖定鋼板，塑形后置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，鉆孔、擰入鎖定螺釘（避開腕關(guān)節(jié)面，螺釘長度需穿透對側(cè)皮質(zhì)但不損傷背側(cè)軟組織）。背側(cè)入路+鋼板/克氏針固定：適應(yīng)癥：背側(cè)粉碎性骨折、背側(cè)骨塊移位明顯者。操作：沿Lister結(jié)節(jié)橈側(cè)/尺側(cè)切口（長約3~5cm），保護(hù)伸肌腱（必要時切開伸肌支持帶，將肌腱向兩側(cè)牽開），顯露骨折端，復(fù)位后用鋼板或多根克氏針固定（避免損傷伸肌腱及腕背神經(jīng)）。外固定架固定：適應(yīng)癥：嚴(yán)重粉碎性骨折、開放性骨折需二期手術(shù)、合并軟組織嚴(yán)重?fù)p傷者。操作：在橈骨莖突近側(cè)（距腕關(guān)節(jié)約3~4cm）及第二掌骨基底部各鉆入2枚外固定針，安裝外固定架，通過牽引桿調(diào)整骨折端對位（必要時結(jié)合克氏針固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊）。3.圍術(shù)期管理術(shù)前預(yù)防性使用抗生素（開放性骨折或內(nèi)固定手術(shù)），術(shù)后患肢抬高消腫，24小時內(nèi)觀察傷口滲血、肢端循環(huán)，定期換藥避免感染。四、術(shù)后康復(fù)與隨訪（一）康復(fù)計劃外固定患者：固定后即可行手指屈伸活動（預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬），2~3周后根據(jù)骨折穩(wěn)定情況，逐步行腕關(guān)節(jié)被動活動（需在醫(yī)師指導(dǎo)下）；6~8周骨折初步愈合后拆除外固定，開始主動功能鍛煉（如握力訓(xùn)練、腕關(guān)節(jié)屈伸/旋轉(zhuǎn)）。內(nèi)固定患者：術(shù)后1~2周開始腕關(guān)節(jié)輕柔被動活動（避免牽拉內(nèi)固定），4~6周根據(jù)X線骨痂生長情況，增加主動屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，避免過早負(fù)重（如提重物）。（二）隨訪要點術(shù)后1周、1月、3月、6月復(fù)查X線，觀察骨折愈合情況（骨痂形成、骨折線模糊）、關(guān)節(jié)面平整度及內(nèi)固定位置；評估腕關(guān)節(jié)功能（如DASH評分、握力測試），及時調(diào)整康復(fù)方案。五、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）早期并發(fā)癥骨筋膜室綜合征：多因外固定過緊或腫脹加劇，表現(xiàn)為劇痛、肢端麻木、被動牽拉痛。需立即解除外固定，必要時切開減壓。神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)或橈神經(jīng)損傷（多為復(fù)位/固定時壓迫所致）。輕度損傷予營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺），嚴(yán)重者需手術(shù)探查。（二）中晚期并發(fā)癥骨折不愈合/延遲愈合：多見于粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松患者。需調(diào)整固定方式（如更換內(nèi)固定、加用外固定架），結(jié)合植骨術(shù)（如自體髂骨植骨）。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：因關(guān)節(jié)面復(fù)位不良或軟骨損傷，表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。早期可行理療、關(guān)節(jié)腔注射（玻璃酸鈉），晚期需關(guān)節(jié)融合或置換。六、質(zhì)量控制要點1.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面臺階≤1mm，橈骨短縮≤2mm，掌傾角（10°~15°）、尺偏角（20°~25°）恢復(fù)至生理范圍。2.固定穩(wěn)定性：外固定需松緊適度（避免移位/壓瘡），內(nèi)固定螺釘需牢固把持骨折塊（避免松動或切割）。3.個性化方案：根據(jù)患者年齡、骨折類型、職業(yè)需求（如運(yùn)動員需早期功能恢復(fù)）制定固定策略，平衡“穩(wěn)定”與