胃腸外科常見手術(shù)記錄模板及范例手術(shù)記錄作為醫(yī)療文書的核心組成部分，是手術(shù)過程的客觀、精準、完整記錄，既為術(shù)后診療提供依據(jù)，也在醫(yī)療質(zhì)控、學術(shù)研究及法律層面具有不可替代的價值。規(guī)范的手術(shù)記錄需涵蓋術(shù)前評估、術(shù)中操作、術(shù)后處置等全流程細節(jié)，以下結(jié)合臨床常見術(shù)式，提供模板框架與典型范例，供實踐參考。一、腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）（一）手術(shù)記錄模板1.術(shù)前診斷：胃竇癌（cT3N1M0，結(jié)合胃鏡、增強CT及病理）2.手術(shù)名稱：腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃+BillrothⅡ式消化道重建）3.手術(shù)時間：開始時間____，結(jié)束時間____，歷時約____小時4.術(shù)者/助手：術(shù)者XXX，助手XXX/XXX5.麻醉方式：全身麻醉（氣管插管靜吸復合麻醉）6.體位：平臥位，頭高腳低15°~30°，雙腿分開（改良截石位，便于助手操作）7.術(shù)中所見：腹腔積液：無/淡黃色清亮積液約____ml，無血性/膿性積液；腫瘤位置：胃竇部（距幽門約____cm），大小約____×____cm，漿膜層受累（/未受累），與周圍組織（如胰腺、橫結(jié)腸）無/輕度粘連；淋巴結(jié)：第____、____組淋巴結(jié)腫大（如6組、12a組），質(zhì)硬，考慮轉(zhuǎn)移；遠處轉(zhuǎn)移：肝臟、腹膜、盆腔未見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。8.手術(shù)步驟：（1）建立氣腹與Trocar布局：臍部縱行切口10mm，Veress針穿刺建立氣腹（壓力12mmHg），置入10mmTrocar及腹腔鏡；分別于左、右鎖骨中線肋緣下2cm（5mmTrocar）、右腋前線髂前上棘上2cm（12mmTrocar，主操作孔）置入操作Trocar。（2）腹腔探查：全面探查腹腔，確認腫瘤范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移情況，排除手術(shù)禁忌（如廣泛轉(zhuǎn)移）。（3）游離胃周組織：沿胃大彎打開胃結(jié)腸韌帶，自橫結(jié)腸中段向幽門方向游離，清掃第4sb、4d組淋巴結(jié)；沿胃小彎打開肝胃韌帶，清掃第1、3組淋巴結(jié)，注意保護肝左葉及迷走神經(jīng)前干；游離胃網(wǎng)膜右血管，于根部離斷（Hem-o-lok夾閉），清掃第6組淋巴結(jié)。（4）D2淋巴結(jié)清掃：解剖肝總動脈、脾動脈干，清掃第8a、12a、9組淋巴結(jié)；解剖胃左動脈根部，離斷并清掃第7、9組淋巴結(jié)；清掃第11p組淋巴結(jié)（脾動脈近端），注意保護脾血管。（5）離斷十二指腸與胃：于幽門下2cm處用直線切割閉合器（Endo-GIA）離斷十二指腸（或荷包縫合殘端）；距腫瘤上緣5cm以上離斷胃體（直線切割閉合器），移除標本（經(jīng)擴大臍部切口或標本袋取出）。（6）消化道重建：BillrothⅡ式：離斷空腸（距Treitz韌帶15cm），遠端空腸與胃殘端行側(cè)-側(cè)吻合（直線切割閉合器），近端空腸與輸出袢行Braun吻合；（或Roux-en-Y吻合：離斷空腸，遠側(cè)空腸與胃殘端吻合，近側(cè)空腸與遠側(cè)空腸行端-側(cè)吻合）。（7）腹腔沖洗與引流：溫生理鹽水沖洗腹腔，于右肝下、左膈下各放置腹腔引流管1根，經(jīng)Trocar孔引出固定。（8）關(guān)腹：放出腹腔氣體，拔除Trocar，縫合切口，無菌敷料覆蓋。9.術(shù)中情況：出血量：約____ml（如150ml），未輸血（/輸懸浮紅細胞____U）；并發(fā)癥：無/術(shù)中發(fā)現(xiàn)____（如肝包膜小破損，電凝止血）；術(shù)中用藥：頭孢呋辛（1.5g，靜脈滴注）、氨甲環(huán)酸（0.5g，靜脈滴注）。10.標本處理：標本：胃遠端+大網(wǎng)膜+淋巴結(jié)，大小約____×____×____cm，腫瘤距切緣____cm；送檢：常規(guī)病理（+快速冰凍，如術(shù)前未確診），淋巴結(jié)分組送檢（第1、3、4、6、7、8a、9、12a組）。11.術(shù)后診斷：胃竇癌（pT3N1M0，待病理），腹腔粘連（輕度）。12.術(shù)后醫(yī)囑：體位：去枕平臥6小時后改半臥位；胃腸減壓：持續(xù)胃腸減壓，記錄引流量；補液：晶體____ml+膠體____ml，維持出入量平衡；抗生素：頭孢呋辛1.5gq12h（靜脈滴注，用至術(shù)后____天）；引流管護理：記錄腹腔引流液量、性質(zhì)，待引流量<50ml/d且清亮后拔除；飲食：禁食水，待胃腸功能恢復（排氣）后逐步過渡至流食→半流食。（二）臨床范例（簡化版）患者信息：男性，62歲，因“上腹痛伴黑便3月”入院，胃鏡示胃竇潰瘍型癌，病理腺癌，CT提示胃竇壁增厚，第6、12a組淋巴結(jié)腫大，無遠處轉(zhuǎn)移。手術(shù)記錄：術(shù)前診斷：胃竇癌（cT3N1M0）手術(shù)名稱：腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)（D2）時間：2023-XX-XX09:00~11:30，歷時2.5小時術(shù)中所見：腹腔無積液，胃竇部腫瘤約4×3cm，漿膜受侵，第6、12a組淋巴結(jié)腫大，肝臟、腹膜無轉(zhuǎn)移。手術(shù)步驟：1.臍部建立氣腹（12mmHg），置入Trocar探查；2.游離胃大彎、小彎，清掃4sb、4d、1、3、6組淋巴結(jié)；3.解剖肝總動脈、胃左動脈，清掃8a、9、12a組淋巴結(jié)；4.Endo-GIA離斷十二指腸（幽門下2cm）、胃體（距腫瘤上緣6cm）；5.BillrothⅡ式吻合（空腸-胃殘端側(cè)側(cè)吻合，Braun吻合）；6.沖洗腹腔，放置右肝下、左膈下引流管；7.關(guān)腹，縫合切口。術(shù)中出血150ml，未輸血，頭孢呋辛1.5g靜滴，氨甲環(huán)酸0.5g靜滴。標本：胃遠端+大網(wǎng)膜，大小15×8×5cm，腫瘤距切緣5cm，淋巴結(jié)12枚（送檢分組）。術(shù)后診斷：胃竇癌（pT3N1M0，待病理）醫(yī)囑：禁食水，胃腸減壓，補液2500ml/d，頭孢呋辛1.5gq12h，引流管護理，排氣后逐步進食。二、腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)（TME/CRM原則）（一）手術(shù)記錄模板（以直腸癌為例）1.術(shù)前診斷：直腸腺癌（cT2N0M0，距肛緣____cm，結(jié)合腸鏡、MRI）2.手術(shù)名稱：腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（全直腸系膜切除，D3淋巴結(jié)清掃+雙吻合器吻合）3.體位：改良截石位（雙腿外展，臀下墊枕，便于會陰部操作）4.術(shù)中所見：腫瘤位置：直腸下段（距肛緣____cm），大小____×____cm，未侵透漿膜（/侵透），系膜內(nèi)淋巴結(jié)腫大；系膜情況：直腸系膜完整，無明顯浸潤（CRM陰性）；遠處轉(zhuǎn)移：肝臟、腹膜、盆腔無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。5.手術(shù)步驟：（1）氣腹建立：臍部10mmTrocar，氣腹壓力12mmHg，置入腹腔鏡；左、右下腹（麥氏點附近）各置5mmTrocar，右下腹（鎖骨中線平臍）置12mmTrocar（主操作孔）。（2）腹腔探查：確認腫瘤位置、系膜及淋巴結(jié)情況，排除多發(fā)癌或轉(zhuǎn)移。（3）游離直腸系膜（TME）：沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)打開腹膜，進入Toldt間隙，向內(nèi)側(cè)游離至腹主動脈旁；沿骶前筋膜（Waldeyer筋膜）游離直腸后間隙，保護骶前靜脈叢；游離直腸側(cè)方韌帶（含直腸中動脈），Hem-o-lok夾閉后離斷，清掃腸周及系膜內(nèi)淋巴結(jié)。（4）離斷腸管：于腫瘤近端10cm處用直線切割閉合器離斷乙狀結(jié)腸；于腫瘤遠端2cm（/根據(jù)術(shù)前放化療情況調(diào)整）用Hem-o-lok夾閉腸管，超聲刀離斷（或荷包縫合）。（5）消化道重建（Dixon術(shù)）：經(jīng)肛門置入29mm圓形吻合器抵釘座，收緊荷包；腹腔內(nèi)將吻合器主體經(jīng)乙狀結(jié)腸斷端置入，與抵釘座對接，擊發(fā)完成端-端吻合；檢查吻合口（注水試驗：經(jīng)肛門注入生理鹽水，觀察有無滲漏），必要時加固縫合。（6）腹腔沖洗與引流：溫生理鹽水沖洗，于骶前、左下腹各放置引流管1根。（7）關(guān)腹：放出氣體，拔除Trocar，縫合切口。（二）臨床范例（直腸癌Dixon術(shù)）患者信息：女性，58歲，便血1月，腸鏡示直腸距肛緣6cm腺癌，MRI提示T2N0，CRM陰性。手術(shù)記錄：術(shù)前診斷：直腸腺癌（cT2N0M0）手術(shù)名稱：腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)，TME）時間：2023-XX-XX10:00~13:00，歷時3小時術(shù)中所見：直腸下段腫瘤約3×2cm，未侵透漿膜，系膜內(nèi)2枚淋巴結(jié)腫大，肝臟、盆腔無轉(zhuǎn)移。手術(shù)步驟：1.臍部氣腹（12mmHg），置入Trocar探查；2.打開乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)腹膜，游離Toldt間隙至腹主動脈旁；3.沿骶前筋膜游離直腸后間隙，離斷側(cè)方韌帶（夾閉直腸中動脈）；4.Endo-GIA離斷乙狀結(jié)腸（近端10cm），Hem-o-lok夾閉直腸遠端（距腫瘤2cm）后離斷；5.經(jīng)肛門置入29mm吻合器抵釘座，腹腔內(nèi)完成端-端吻合，注水試驗無滲漏；6.沖洗腹腔，骶前、左下腹各置引流管；7.關(guān)腹，縫合切口。術(shù)中出血80ml，未輸血，頭孢曲松2g靜滴。標本：直腸+乙狀結(jié)腸，長15cm，腫瘤距上切緣8cm、下切緣2cm，系膜內(nèi)淋巴結(jié)3枚（送檢）。術(shù)后醫(yī)囑：禁食水，胃腸減壓，補液，頭孢曲松2gqd，引流管護理，排氣后進食流食。三、粘連性腸梗阻松解術(shù)（開腹/腹腔鏡）（一）手術(shù)記錄模板1.術(shù)前診斷：粘連性腸梗阻（結(jié)合腹痛、停止排氣排便、腹部平片/CT）2.手術(shù)名稱：開腹（/腹腔鏡）腸粘連松解術(shù)3.術(shù)中所見：粘連類型：束帶粘連（/片狀粘連），累及____段小腸（如空腸上段、回腸下段）；腸管血運：梗阻近端腸管擴張、積液，遠端萎陷，____段腸管因粘連缺血（/無壞死，色澤紅潤，蠕動存在）；腹腔積液：淡黃色滲液約____ml（如100ml），無膿性/血性積液。4.手術(shù)步驟：（1）開腹入路：取下腹部正中切口（或原手術(shù)切口瘢痕旁），長約____cm，逐層進腹，注意避開粘連組織；（2）（或腹腔鏡）：臍部建立氣腹，置入腹腔鏡探查，于粘連遠、近端各置操作Trocar；（3）松解粘連：用超聲刀（或剪刀）銳性+鈍性分離粘連束帶，避免損傷腸管；片狀粘連者，沿腸管漿膜層與腹壁/臟器間隙游離，逐步松解；（4）解除梗阻：確認所有粘連束帶解除，腸管恢復通暢（觀察蠕動及腸內(nèi)容物通過情況）；（5）腸管檢查：逐段檢查腸管血運，如發(fā)現(xiàn)壞死腸管（色澤暗紫、無蠕動、無動脈搏動），則行腸切除吻合（另記手術(shù)步驟）；（6）腹腔處理：溫生理鹽水沖洗腹腔，放置腹腔引流管（如腹腔污染重或腸管有破損）；（7）關(guān)腹：逐層縫合腹壁，無菌敷料覆蓋。（二）臨床范例（開腹松解術(shù)）患者信息：男性，45歲，既往闌尾切除術(shù)史，腹痛腹脹2天，停止排氣排便1天，腹部平片示小腸擴張、氣液平。手術(shù)記錄：術(shù)前診斷：粘連性腸梗阻手術(shù)名稱：開腹腸粘連松解術(shù)時間：2023-XX-XX14:00~15:30，歷時1.5小時術(shù)中所見：下腹部小腸與腹壁片狀粘連，空腸上段被束帶卡壓，近端腸管擴張，遠端萎陷，腸管色澤紅潤，無壞死。手術(shù)步驟：1.取下腹正中切口（長8cm），逐層進腹，見小腸與腹壁粘連緊密；2.銳性分離粘連束帶，鈍性游離片狀粘連，共松解3處束帶、2處片狀粘連；3.檢查腸管血運良好，蠕動恢復，腹腔滲液100ml，溫鹽水沖洗；4.放置腹腔引流管1根（左下腹），逐層關(guān)腹。術(shù)中出血50ml，未輸血，頭孢呋辛1.5g靜滴。術(shù)后醫(yī)囑：禁食水，胃腸減壓，補液2000ml/d，頭孢呋辛1.5gq12h，引流管護理，排氣后進食流食，早期下床活動（防再粘連）。四、胃腸穿孔修補術(shù)（胃潰瘍/十二指腸潰瘍穿孔）（一）手術(shù)記錄模板1.術(shù)前診斷：胃（/十二指腸球部）潰瘍穿孔（結(jié)合突發(fā)腹痛、腹膜炎體征、腹部立位片膈下游離氣體）2.手術(shù)名稱：腹腔鏡（/開腹）胃（/十二指腸）穿孔修補術(shù)+腹腔引流術(shù)3.術(shù)中所見：穿孔位置：胃竇前壁（/十二指腸球部前壁），大小約____cm（如0.5cm）；腹腔污染：膿性滲出液約____ml（如200ml），胃內(nèi)容物/膽汁樣液體，大網(wǎng)膜與穿孔周圍粘連；潰瘍性質(zhì)：穿孔周圍組織水腫（/質(zhì)硬，考慮惡性可能，取活檢）。4.手術(shù)步驟：（1）腹腔鏡入路：臍部10mmTrocar，氣腹壓力12mmHg，置入腹腔鏡；左、右肋緣下各置5mmTrocar；（2）（或開腹）：右上腹經(jīng)腹直肌切口（長6~8cm）；（3）清理腹腔：吸引器吸凈腹腔滲液，溫生理鹽水沖洗（尤其是膈下、肝下、盆腔）；（4）穿孔修補：胃穿孔：用3