XX縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理責(zé)任書

XX科：

為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，特制定本責(zé)任書，要求各科室掌握相關(guān)內(nèi)容并遵

照?qǐng)?zhí)行。

1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)

控護(hù)士組成，做到分工明確、責(zé)任落實(shí)，確實(shí)履行小組的職責(zé)。

2、各科室應(yīng)明確醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)

操作規(guī)范，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其它病

原微生物傳播。

3、科室應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，使之掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院

感染知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，發(fā)現(xiàn)感染病例在12

小時(shí)之內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)進(jìn)行微生物檢驗(yàn)，針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)

施預(yù)防與控制措施。如有遲報(bào)、漏報(bào)，將按有關(guān)規(guī)定處理。

5、當(dāng)科室發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡、由于

醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果時(shí)、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感

染、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向主管院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)、

醫(yī)院感染管理科等相關(guān)科室報(bào)告。

6、科室發(fā)生5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件或發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院

感染、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生

事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告，不得超過2小時(shí)。

7、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》

和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、

早隔離。

8、嚴(yán)格遵循消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器具和物品必須達(dá)到滅

菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿

刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)

使用。

9、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》，配備必要的手衛(wèi)生用品，做好手衛(wèi)生工

作。

10、指導(dǎo)本科室工作人員包括清潔員做好職業(yè)防護(hù)的各項(xiàng)工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)

操作規(guī)程和護(hù)理操作程序，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，提供必要的防護(hù)物品，防止發(fā)生職業(yè)暴露事件。

11、嚴(yán)格執(zhí)行本科室各項(xiàng)規(guī)章制度，按照《中江縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(cè)》和

《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度》的有關(guān)規(guī)定，做好科室醫(yī)院感染管理工作。

12、有關(guān)指標(biāo)：

1、醫(yī)院感染總發(fā)病率W896;醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%；

2、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率297機(jī)無菌手術(shù)切口感染率W0.5%

3、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率296%現(xiàn)患率＜5%（根據(jù)我院前三年現(xiàn)患率調(diào)查數(shù)據(jù)）。

4、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%,重點(diǎn)科室手衛(wèi)生操作正確率100%,全院醫(yī)務(wù)人員洗

手正確率295隊(duì)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性250%

5、可循環(huán)使用診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌合格率達(dá)到100虬

6、職業(yè)安全防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%o

7、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員參加率達(dá)60%以上，新上崗，進(jìn)修，實(shí)習(xí)，保潔等人員培

訓(xùn)率達(dá)100樂考核合格率達(dá)90機(jī)

8、完成本年度監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)計(jì)劃100%。

以上條例望科室認(rèn)真遵守，如有違反，將按《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)院感染管

理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

科主任（簽名）:

護(hù)士長(zhǎng)（簽名）:

xx縣中醫(yī)醫(yī)院院感科

年月日

臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員及職責(zé)

組長(zhǎng):副組長(zhǎng):

感控醫(yī)生：感控護(hù)士：

醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1、科室醫(yī)院感染管理小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職感控醫(yī)生、感控護(hù)士組成,

在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，結(jié)

合本科室醫(yī)院感染特點(diǎn)，制定感染管理制度及防控措施，并組織實(shí)施。

2、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有

針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

3、對(duì)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

4、對(duì)醫(yī)院感染病例及法定傳染病按要求登記、報(bào)告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行、暴發(fā)趨勢(shì)時(shí),

及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按《傳染病防治法》的

規(guī)定報(bào)告。

5、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用，做到合理使用抗菌藥物，提高標(biāo)本送檢率。

6、組織參加院感科舉辦或科內(nèi)醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及考核。

7、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度

及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)。

8、做好護(hù)工、保潔人員、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

9、積極參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會(huì)議及院感質(zhì)控小組會(huì)議。

10、組織完成其他院感管理任務(wù)。

醫(yī)院感染管理感控醫(yī)生職責(zé)

1、在院感科指導(dǎo)及科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，并組

織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、接受本科室人員的技術(shù)咨

詢。

2、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記

卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。

3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，向主管醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)

院感染提出建議。

4、及時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時(shí)，立即通

知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極

投入控制工作。控制醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。

5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

6、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗菌藥物，提高標(biāo)本送檢率。

7、積極參加院感科組織召開的醫(yī)院感染質(zhì)控小組會(huì)議及培訓(xùn)。

8、配合院感科做好現(xiàn)患率調(diào)查，每季度全院感染質(zhì)控交叉檢查。

9、按照要求及時(shí)填寫院感手冊(cè)，對(duì)院感病例及多重耐藥登記定期督查、

醫(yī)院感染管理感控護(hù)士職責(zé)

1、在院感科指導(dǎo)及科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，負(fù)責(zé)本病區(qū)護(hù)理方面的院感管理工作，

檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實(shí),

及時(shí)反饋有關(guān)信息。

2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，并協(xié)助和督促醫(yī)生

及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。

3、指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械。

4、配合護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督檢查病區(qū)環(huán)境物表清潔消毒情況、一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情

況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)情況，完善各種消毒隔離登記記錄。

5、與監(jiān)控醫(yī)生共同負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)及預(yù)防保健知識(shí)的培訓(xùn)、宣傳。

6、積極參加院感科組織召開的醫(yī)院感染質(zhì)控小組會(huì)議及培訓(xùn)。

7、配合院感科做好現(xiàn)患率調(diào)查，每季度全院感染質(zhì)控交叉檢查。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術(shù)和規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范。

2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。

3、認(rèn)真掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源、

感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染

病歷報(bào)告卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告科主任和醫(yī)院感

染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按《傳染病防治法》的規(guī)定及時(shí)上報(bào)。

4、積極參加院內(nèi)及科內(nèi)組織的醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

5、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防血源性職業(yè)暴露。

6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。

7、對(duì)住院病人及家屬進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。

2017年院感科醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)

院感染管理基本要求》、《衛(wèi)計(jì)委關(guān)于開展基層醫(yī)療構(gòu)醫(yī)院感染管理培訓(xùn)工作的通知》、《傳染病防治

法》、《四川省醫(yī)院感染管理行動(dòng)計(jì)劃（2013-2015年）標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)醫(yī)院感染法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)

范，結(jié)合我院實(shí)際，著力加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，加大相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范的貫徹執(zhí)行力度,

加強(qiáng)醫(yī)院感染專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作科學(xué)、規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展，以此提高醫(yī)療

質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。針對(duì)上年度存在問題，特制定2017年醫(yī)院感染萱理工作計(jì)劃：

一、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理三級(jí)質(zhì)控體系，進(jìn)一步健全院感管理制度、明確管理職責(zé)。

以加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作為主導(dǎo)，堅(jiān)持“科學(xué)防控、規(guī)范管理、突出重點(diǎn)、強(qiáng)化落實(shí)”的

原則，健全和鞏固我院醫(yī)院感染防控體系，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，提高專業(yè)技術(shù)能力，提升醫(yī)院感染防

控水平，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全。

1、根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，不斷修訂和完善醫(yī)院感染管理制度、操作流程、應(yīng)急預(yù)

案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。2017年將重新修訂醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)、醫(yī)院感染控制質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、各種消毒

登記及填報(bào)表；制定院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)，讓全院臨床醫(yī)務(wù)人員知曉，更利于院感防控工作落實(shí)實(shí)施。

2、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，強(qiáng)化利用三級(jí)管理組織，2017年根據(jù)我院臨床科室增加及人

員變動(dòng)，將調(diào)整醫(yī)院感染委員會(huì)成員，計(jì)劃分兩次對(duì)我院醫(yī)院感染控制、醫(yī)院感染全面監(jiān)測(cè)、防控措

施落實(shí)、重點(diǎn)部門修建、制度修訂等情況做會(huì)議討論，若出現(xiàn)重大院感暴發(fā)問題及時(shí)召集套路干預(yù)，

3、本年度將重新調(diào)整臨床醫(yī)院感染小組成員，充分發(fā)揮臨床感染管理小組作用，將感染控制在診療、

護(hù)理操作的每一個(gè)環(huán)節(jié)中，保障醫(yī)療護(hù)理安全。

二、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理多部門合作機(jī)制

積極開展醫(yī)院感染管理防控各項(xiàng)工作，與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、

總務(wù)科等相關(guān)職能科室的多部門配合，相互協(xié)調(diào)，使醫(yī)院感染管理工作規(guī)范化、科學(xué)化，建立聯(lián)席會(huì)

議機(jī)制，定期召開聯(lián)席會(huì)議。

1、每月按照《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床科室醫(yī)院感染管理小組自查記錄》的要求，采

取科室每月自查、院感科人員采取不定期每月到各科室督查、醫(yī)院感染質(zhì)控小組每季度交叉檢查等方

式，對(duì)醫(yī)院的消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護(hù)、污水處理、環(huán)境衛(wèi)生、重點(diǎn)

環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群等進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)控督查，院感科對(duì)檢查中存在的問題及整改措施將以書面形式

反饋給科室進(jìn)行整改落實(shí)，并在院感手冊(cè)上作好記錄備查。

2、院感科統(tǒng)一制定醫(yī)院感染管理手冊(cè)。年初發(fā)給臨床科室，作為臨床科室對(duì)醫(yī)院感染控制管理較

系統(tǒng)的工作要求和工作落實(shí)情況的記錄，同時(shí)為醫(yī)院感染控制管理提供改進(jìn)的依據(jù)。各科室認(rèn)真做好

記錄，臨床科室每月自查、醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組每季度對(duì)手冊(cè)進(jìn)行檢查。

3、著實(shí)做好醫(yī)院環(huán)境物表清潔與消毒

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生是醫(yī)院感染防控的基石，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》環(huán)境物表、清潔用品清潔

消毒要求，本年度將加強(qiáng)醫(yī)院保潔工的培訓(xùn)及督查，與保潔公司共同制定保潔流程，增添保潔設(shè)施設(shè)

備，保障一床一巾一清潔一消毒，特殊感染和接觸隔離（多重耐藥）患者清潔用品專用。保持醫(yī)院環(huán)

境及病床單元清潔。減少交叉感染，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)。

4、積極參與抗菌藥物的合理應(yīng)用管理

與醫(yī)務(wù)科、藥劑科、檢驗(yàn)室、抗菌藥物合理使用管理小組成員等聯(lián)合對(duì)臨床抗菌藥物的分級(jí)使用、

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用等方面進(jìn)行調(diào)查、干預(yù)，并邀請(qǐng)本院臨床藥師不定期對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行《抗

菌藥物合理使用》、《多重耐藥菌定植/診斷及防控措施》的培訓(xùn)，加強(qiáng)規(guī)范臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用。

三、全面開展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)

采用回顧性與前瞻性相結(jié)合的方式進(jìn)行全院綜合性監(jiān)測(cè)，突出院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)的前瞻性和預(yù)防性。

1、繼續(xù)加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染病例診斷知識(shí)的掌握與培訓(xùn)

(1)臨床科室感控人員每周定時(shí)對(duì)科室對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行關(guān)注，查閱病歷，督促病原微生物送檢，和

臨床醫(yī)生溝通、核實(shí)醫(yī)院感染診斷，必要時(shí)組織科室人員參與討論，及時(shí)分析感染原因，查找醫(yī)院感

染的危險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施。防止醫(yī)院感染暴發(fā)，減少醫(yī)療糾紛.

(2)每季度對(duì)全院的醫(yī)院感染病例遲報(bào)、漏報(bào)及醫(yī)院感染部位分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，并反饋臨床科室,

對(duì)感染率高的科室和部位提出相應(yīng)的干預(yù)措施，對(duì)醫(yī)院感染病例漏報(bào)、遲報(bào)的主管醫(yī)生及科室采取晨

交班通報(bào)，再次培訓(xùn)醫(yī)院感染診斷，并與當(dāng)月績(jī)效掛鉤。

2、2017年根據(jù)目標(biāo)檢測(cè)計(jì)劃及方案將繼續(xù)開展對(duì)血透室進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，計(jì)劃開展外科、骨科、婦

科手術(shù)切口部位、多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。每季度將有關(guān)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、反饋，找出感染控制的

薄弱環(huán)節(jié)，與相關(guān)職能部門、臨床醫(yī)生、護(hù)士溝通提出和制訂有效并指導(dǎo)實(shí)施的干預(yù)措施。

(1)本年度計(jì)劃重點(diǎn)關(guān)注SSI防控。按照《外科手術(shù)部位感染防控技術(shù)指南》要求對(duì)外一科、外二科、

手術(shù)室、供應(yīng)室等醫(yī)務(wù)人員外科手術(shù)部位感染防控相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防控措施，督導(dǎo)

環(huán)節(jié)落實(shí)。

(2)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)。按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染防控技術(shù)指南》要求，加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員及保潔

工的培訓(xùn)，做好多重耐藥菌患者的防控與監(jiān)測(cè)，提高臨床標(biāo)本送檢、微生物室檢測(cè)準(zhǔn)確率。做到早發(fā)

現(xiàn)、早診斷、早隔離，院感科專職人員不定時(shí)到臨床科室督導(dǎo)消毒隔離執(zhí)行與手衛(wèi)生的落實(shí)情況，聯(lián)

合臨床藥師指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗菌藥物。感染管理科每季度統(tǒng)計(jì)、分析、反饋各科多重耐藥菌感染狀

況及醫(yī)院常見致病菌的流行和藥敏情況，并在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上通報(bào)。

3、根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)病情況和四川省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心工作計(jì)戈九定時(shí)進(jìn)行全院住院患者醫(yī)院感染

現(xiàn)患率調(diào)查一次。由感染管理科主持，各科共同參與，規(guī)定統(tǒng)一時(shí)間，制定統(tǒng)一表格，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行全院住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查,掌握全院及不同科室醫(yī)院感染基本狀況和醫(yī)院感染高發(fā)科室、

高發(fā)部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理中存在的問題，制定和采取預(yù)防控制措施。提高醫(yī)務(wù)人員院感病例

診斷能力。

4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)

(1)根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》制定本年度的〈環(huán)

境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)計(jì)劃〉，針對(duì)重點(diǎn)部門、普通病區(qū)、檢驗(yàn)室、發(fā)熱門診等不同部門采取不同時(shí)段對(duì)空氣、物

體表面、工作人員手、消毒/滅菌劑、內(nèi)鏡、消毒滅菌物品/設(shè)備、污水等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)或懷疑有醫(yī)

院感染暴發(fā)跡象時(shí)，隨機(jī)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)檢測(cè)出的問題立即責(zé)令相關(guān)科室進(jìn)行整改。院感科

將有關(guān)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析、反饋，找出感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行環(huán)節(jié)干預(yù)以保證感染控制項(xiàng)

目持續(xù)有效地實(shí)施。今年將重點(diǎn)加強(qiáng)手衛(wèi)生衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，增加門診、醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員。

(2)消毒供應(yīng)中心的高壓滅菌效果監(jiān)測(cè)按照“兩規(guī)一標(biāo)”執(zhí)行，植入物器械必須生物監(jiān)測(cè)結(jié)果合格后

方可放行。

(3)每半年對(duì)使用紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次，新燈管使用前需監(jiān)測(cè)強(qiáng)度合格后方可使用。

(4)對(duì)新建科室在開科前需接受本院及疾控中心環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，合格后方可開科。

(5)、配合中江縣疾控中心每年對(duì)醫(yī)院監(jiān)測(cè)抽樣檢查。

四、規(guī)范醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理

1、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理

根據(jù)消毒供應(yīng)的兩規(guī)一標(biāo)和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，加強(qiáng)供應(yīng)室工作的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)院手術(shù)器械、

器具和物品的回收、清洗、消毒、保存、運(yùn)送工作流程，保證各種器械物品的清洗消毒滅菌質(zhì)量，做

好高壓滅菌物品的滅菌效果監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)，特別是低溫等離子滅菌、植入物的生物監(jiān)測(cè)。

今年重點(diǎn)加強(qiáng)外來器械及托管消毒滅菌包的清洗消毒管理；手術(shù)器械包不合格原因追述及改進(jìn)；下送

無菌物品手衛(wèi)生；污染布類回收及清洗消毒。

2、手術(shù)室管理

按照《手術(shù)室管理規(guī)范》、《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》《外科手術(shù)部位感染防控通知》的要

求規(guī)范管理手術(shù)室，降低外科手術(shù)部位感染。今年重點(diǎn)加強(qiáng)以下幾點(diǎn)：

(1)手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生管理。限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)按要求做好環(huán)境物表清潔消毒，特別是連臺(tái)

手術(shù)之間、感染手術(shù)及空調(diào)、消毒機(jī)出風(fēng)口、外走廊等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。加強(qiáng)手術(shù)間物品管

理，保持整潔。

(2)規(guī)范著裝、嚴(yán)禁未更換手術(shù)室專用衣到手術(shù)間、穿手術(shù)專用衣到病房。

(3)做好手術(shù)區(qū)內(nèi)走廊、連臺(tái)手術(shù)、感染手術(shù)的空氣、物表消毒。

(4)加強(qiáng)手術(shù)患者體溫管理，做好術(shù)中、術(shù)畢的保暖。

(5)加強(qiáng)麻醉用具的定期清潔、消毒?？蓮?fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡(jiǎn)易呼吸器等須“一

人一用一消毒/滅菌”，嚴(yán)禁一次性麻醉用具重復(fù)使用。

3、血透室管理

根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》及《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》，加強(qiáng)對(duì)血透

室的監(jiān)督，著重要求血透室做到以下幾點(diǎn)：

(1)建立健全血透室感染相關(guān)制度及S0P;

(2)血透室要求環(huán)境安靜、清潔，布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，符合操作流程及潔污分開的基本

要求，按要求做好環(huán)境物表清潔消毒。

(3)工作人員進(jìn)入血透室應(yīng)更換專用工作服，嚴(yán)格手衛(wèi)生；

(4)診療活動(dòng)中，必須遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范；加

強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，定期體檢，必要時(shí)注射乙肝疫苗；

(5)一次性透析器和管路不得重復(fù)使用。使用后的一次性無菌醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物處置；

(6)對(duì)新或轉(zhuǎn)入患者進(jìn)行HBV、HCV、HIV和梅毒檢查(前三月每月檢查一次)，以后每半年復(fù)查，保

留原始記錄并登記；

(7)陽(yáng)性患者應(yīng)分區(qū)專機(jī)使用，采取相應(yīng)的消毒隔離措施，所用物品、治療車及透析機(jī)應(yīng)有標(biāo)識(shí)，不

能與陰性區(qū)混用；

(8)患者使用的床單被套枕套等物品應(yīng)一人一用一更換；

4、口腔科管理

(1)進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求，在進(jìn)行可能造成粘膜

破損的操作時(shí)，所用器械必須滅菌。復(fù)用的口腔器械使用后集中送消毒供應(yīng)中心清洗、消毒滅菌。

(2)口腔綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)

立即清潔消毒。

5、中醫(yī)康復(fù)科室管理

(1)保持環(huán)境衛(wèi)生清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時(shí)更換。

(2)進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒，嚴(yán)禁一個(gè)消毒

棉簽反復(fù)消毒不同穴位。采用一次性針灸針具(毫針、耳針、頭針、長(zhǎng)圓針、梅花針、三棱針、小針

刀等)做到“一人一針一用”，火罐做到“一人一用一消毒”，復(fù)用火罐、刮箱用具使用后集中送消

毒供應(yīng)中心清潔消毒處理。

6、超聲檢查：B超探頭做到一人一用一消毒，采用消毒耦合劑及消毒濕巾紙擦拭，每班結(jié)束做終末處

理并做好記錄。

7、胃鏡室、五官科、肛腸科等部門薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，從環(huán)境衛(wèi)生、物品放置、消毒滅菌隔離

到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，針對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素采取有效的干預(yù)措施。

五、強(qiáng)化手衛(wèi)生管理

本年度重點(diǎn)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的意識(shí)和依從性。特別是臨床醫(yī)生、醫(yī)技科室人員

1、加大手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓(xùn)、考核等力度，采取全院及科室培訓(xùn)向結(jié)合的方式，發(fā)揮醫(yī)院感染

小組作用，每月定期觀察手衛(wèi)生時(shí)機(jī)。

2、計(jì)劃通過院報(bào)、展板、活動(dòng)等形式開展手衛(wèi)生宣傳。

3、每月科室自行抽考10-20%科內(nèi)人員的七步洗手流程掌握，并記錄在院感手冊(cè)；院感科采取抽考、

每月統(tǒng)計(jì)科室領(lǐng)取手消液量等方式督查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

通過宣傳、培訓(xùn)、考核，讓全院人員都參與到手衛(wèi)生中去，掌握手衛(wèi)生知識(shí)，達(dá)到提高手衛(wèi)生意識(shí)及

依從性，減少交叉感染。

六、醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與考核

2017年制定合理的院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，安排合理的培訓(xùn)內(nèi)容及強(qiáng)度、頻率，使被培訓(xùn)人員從

接受認(rèn)知到行為改變培訓(xùn)過程。采取全員集中講座、針對(duì)性專題培訓(xùn)、院報(bào)及院內(nèi)網(wǎng)宣傳、下發(fā)資料、

開展活動(dòng)等醫(yī)院與科室相結(jié)合多種形式，進(jìn)行院感知識(shí)宣傳，將院感知識(shí)的傳播潛移默化的穿插進(jìn)日

常工作中，使培訓(xùn)教育的過程更自然，更易于接受。

1、派相關(guān)專業(yè)人員、專職人員參加省、市組織的醫(yī)院感染新知識(shí)、新進(jìn)展及新出臺(tái)的法律法規(guī)、上

崗培訓(xùn)班。學(xué)時(shí)不少于16學(xué)時(shí)。

2、針對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員開展手衛(wèi)生與職業(yè)防護(hù)、抗菌藥物合理使用、多重耐藥菌的定植/診斷及防控、

醫(yī)院感染與醫(yī)療安全等知識(shí)宣講。

3、開展2017年新上崗人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生崗前教育及考核。

4、開展現(xiàn)患率調(diào)查培訓(xùn)。

5、對(duì)醫(yī)療廢物、污水處理專職人員、保潔工、食堂及洗漿房工人進(jìn)行崗位、院內(nèi)交叉感染及職業(yè)防護(hù)

相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

6、科室針對(duì)患者家屬、陪護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物區(qū)分、咳嗽禮儀培訓(xùn)。

7、院感專業(yè)人士不定期針對(duì)科室進(jìn)行專題培訓(xùn)。

8、每半年一次對(duì)全院各級(jí)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)理論考核。

醫(yī)院院感科全年培訓(xùn)計(jì)劃表

培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容主講人學(xué)時(shí)

一季度《手衛(wèi)生》、《醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)》XX2學(xué)時(shí)

二季度《職業(yè)安全與防護(hù)》、《醫(yī)務(wù)人職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》XX2學(xué)時(shí)

三季度《多重耐藥菌感染/定植判斷及防控》、《醫(yī)院感染暴發(fā)及處置》XX2學(xué)時(shí)

四季度《醫(yī)院感染的預(yù)防與控制》、《醫(yī)院感染與醫(yī)療安全》XX2學(xué)時(shí)

七、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)

定期組織全院職工進(jìn)行職業(yè)防護(hù)及職業(yè)暴露應(yīng)急處理、安全注射知識(shí)的培訓(xùn)。特別是加強(qiáng)污水處理

人員、保潔工、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、處置人員的培訓(xùn)。每月不定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員、保潔工、醫(yī)療廢物/污水處

理人員職業(yè)暴露相關(guān)防護(hù)知識(shí)掌握情況進(jìn)行抽查，提高醫(yī)院全員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)，嚴(yán)格遵循職業(yè)暴露處

理原則，按要求進(jìn)行上報(bào)、登記、評(píng)估、檢查、預(yù)防性治療和追蹤隨訪。針對(duì)暴露方式及原因提出干

預(yù)措施，規(guī)范操作流程、備齊防護(hù)用品，保障自身職業(yè)安全，降低職業(yè)暴露事件發(fā)生率。

八、嚴(yán)格醫(yī)療廢物管理

繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的規(guī)范處置。本年度

重點(diǎn)加強(qiáng)暫存處的管理，增添手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備、防護(hù)用品；規(guī)范管理人員的著裝。院感科專職人員不

定時(shí)下科室進(jìn)行檢查、督促醫(yī)療廢物的收集、分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、標(biāo)示清楚?？剖叶ㄆ谶M(jìn)行有關(guān)醫(yī)療廢物相

關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

九、工作目標(biāo)明確，措施可行。

1、醫(yī)院感染總發(fā)病率W8%;醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%；

2、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率297%。無菌手術(shù)切口感染率W0.5%

3、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率296%,現(xiàn)患率＜5%（根據(jù)我院前三年現(xiàn)患率調(diào)查數(shù)據(jù)）。

4、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%,重點(diǎn)科室手衛(wèi)生操作正確率100%,全院醫(yī)務(wù)人員洗手正確率》

95%。全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性250%

5、可循環(huán)使用診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌合格率達(dá)到100%。

6、職業(yè)安全防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%。

7、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員參加率達(dá)60%以上，新上崗，進(jìn)修，實(shí)習(xí)，保潔等人員培訓(xùn)率達(dá)100%、

考核合格率達(dá)90%?

8、完成本年度監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)計(jì)劃100%。

十、爭(zhēng)取院領(lǐng)導(dǎo)的支持完善醫(yī)院感染管理信息化系統(tǒng)建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)院感病例預(yù)警的及時(shí)性，以及各種

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)采集的時(shí)效性，真正做到院感監(jiān)測(cè)的前瞻性，防止院內(nèi)感染流行暴發(fā)的發(fā)生。

十一、完成上級(jí)行政部門、醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心、醫(yī)院感染管理委員會(huì)交辦的其他院感控制工作。

科室感染管理小組年度工作計(jì)劃

2017年度科室醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃

月份培訓(xùn)內(nèi)容主講人學(xué)時(shí)

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

一月科室院感會(huì)議及院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)：

主持人：主講人:

參加人員：

培訓(xùn)內(nèi)容:

粘貼照片處

二月科室院感會(huì)議及院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)：

主持人：主講人:

參加人員：

培訓(xùn)內(nèi)容:

粘貼照片處

三月科室院感會(huì)議及院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)：

主持人：主講人:

參加人員：

培訓(xùn)內(nèi)容:

粘貼照片處

一月手衛(wèi)生匯總表

觀察時(shí)間被觀察人觀察實(shí)施手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生

姓名時(shí)機(jī)數(shù)時(shí)機(jī)數(shù)正確數(shù)依從率正確率

(%)(%)

第一周

第二周

第三周

第四周

合計(jì)

手消毒劑使用二量統(tǒng)計(jì)：瓶(每月最后1日填寫，上月庫(kù)存瓶，)號(hào)月領(lǐng)取瓶)

二月手衛(wèi)生匯總表

觀察時(shí)間被觀察人觀察實(shí)施手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生

姓名時(shí)機(jī)數(shù)時(shí)機(jī)數(shù)正確數(shù)依從率正確率

(%)(%)

第一周

第二周

第三周

第四周

合計(jì)

手消毒劑使用量統(tǒng)計(jì)：瓶（每月最后1日填寫，上月庫(kù)存瓶，本月領(lǐng)取瓶）

三月手衛(wèi)生匯總表

觀察時(shí)間被觀察人觀察實(shí)施手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生

姓名時(shí)機(jī)數(shù)時(shí)機(jī)數(shù)正確數(shù)依從率正確率

（%）（%）

第一周

第二周

第三周

第四周

合計(jì)

手消毒劑使用;鼓統(tǒng)計(jì)：瓶（每月最后1日填寫，上月庫(kù)存瓶，才、月領(lǐng)取瓶）

注明：1.執(zhí)行情況由感控護(hù)士每周督查一次，一周不同醫(yī)務(wù)人員2人（醫(yī)生或護(hù)士）；

2.選“是”或“否”打“小'或"x”；

3.科室觀察手衛(wèi)生時(shí)機(jī)每月40次；

4.觀察方法：認(rèn)真填寫手衛(wèi)生依從性觀察表后再匯總填寫該表，觀察時(shí)間一般不超過20分鐘,

觀察手衛(wèi)生5大時(shí)機(jī)，綜合每個(gè)被觀察人的時(shí)機(jī)數(shù)、實(shí)施手衛(wèi)生數(shù)、手衛(wèi)生正確數(shù)，算出手衛(wèi)生的依

從率（實(shí)施手衛(wèi)生數(shù)/觀察時(shí)機(jī)數(shù)=依從率％）、手衛(wèi)生正確率（手衛(wèi)生正確數(shù)/實(shí)施手衛(wèi)生數(shù)=正確率％）

一季度醫(yī)院感染病例登記

入感是

病原學(xué)

姓住院院染入院診斷感染病原體否主管

送檢

名號(hào)日日部位報(bào)醫(yī)生

期期是否告

分析:

備注：1、本表由主管醫(yī)生填寫，監(jiān)控醫(yī)生督查。

2、病人學(xué)送檢以“J”標(biāo)識(shí)；是否上報(bào)：以"J”標(biāo)識(shí)

一季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌物品監(jiān)測(cè)匯總

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)數(shù)量（件）合格件數(shù)不合格的件數(shù)合格率/

空氣培養(yǎng)

物體表面

醫(yī)務(wù)人員手

消毒液

無菌器械

無菌包

合計(jì)

監(jiān)測(cè)結(jié)果一季度共監(jiān)測(cè)各類標(biāo)本件，合格件，合格率%

監(jiān)測(cè)報(bào)告粘貼處

一月XX科自查表

檢查日期：檢查人：負(fù)責(zé)人:

分類項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分

感有醫(yī)院感染管理小組，且成員在科內(nèi)工作2一項(xiàng)不符扣2分

染

管各項(xiàng)規(guī)章制度健全（體現(xiàn)本?？铺厣⒓?xì)化并具有操作性）4缺一制度扣4分，內(nèi)容不完善酌情扣分

理

每月開展醫(yī)院感染管理自查并記錄（體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)）4未開展扣4分，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣2分

二月XX科自查表

檢查日期:檢查人:負(fù)責(zé)人:

分類■標(biāo)隼分e丁.“扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分

每月有相壬的歸院威格培訓(xùn)為吳議記1錄，木A較隹））?師不符扣9分

感FJ醫(yī)院感見自理小組，且成貝在科內(nèi)工作2一項(xiàng)不符扣2

染\'r冬人爐堂看府院感染相”:視離制席防戒病例泠斷標(biāo)準(zhǔn).上槨府第A},\9隹不知暗扣0分知味不

管集/胡副峰年余雄戰(zhàn)媼獻(xiàn)嘀艘并具有操作性）4簞.朝阜154分，內(nèi)容不完善酌情扣分

一

翻當(dāng)髀根翻翱般瞬黑珠觥腦哀求4生由果祖晶夕外未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣2分

醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行診療操作時(shí)，遵守?zé)o菌技術(shù)、消毒隔離等操

8一項(xiàng)不符扣2分

作規(guī)程

遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，防護(hù)用品到位，職業(yè)暴露有整改、有記

6一項(xiàng)不符扣2分

錄

手衛(wèi)生（洗手、干手、洗手圖、手消劑）設(shè)施、執(zhí)行符合要

依從性W30%扣4分,W80%扣2分，其余一

求（六步法、洗手指征掌握）。有督查、有改進(jìn)、有評(píng)價(jià)記8

項(xiàng)不符扣2分

錄

感使用中的消毒液、消毒設(shè)施管理符合要求（消毒液包裝容量、

染4一項(xiàng)不符扣2分

控濃度、時(shí)效，消毒設(shè)施定期檢測(cè)、記錄）

制

環(huán)境（空氣、地面、物表、儀器設(shè)備）清潔消毒符合要求（有

4一項(xiàng)不符扣2分

記錄）

清潔用品管理符合要求（抹布、拖布清洗、消毒、懸掛）4一項(xiàng)不符扣2分

無菌物品管理符合要求（滅菌方法、存放、標(biāo)識(shí)、抽查3

6一項(xiàng)不符扣2分（有過期扣6分）

件有無過期）

各類物品放置符合要求（分類放置、環(huán)境適宜）4一項(xiàng)不符扣2分

檢查床等直接接觸病人的物品一人一用一單或一人一用一

4一項(xiàng)不符扣2分

清潔消毒。

醫(yī)療廢物管理符合要求（分類、標(biāo)識(shí)、存放時(shí)間）6一項(xiàng)不符扣2分

醫(yī)院感染質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)符合要求，每月醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)記

4超標(biāo)扣4分，其余一項(xiàng)不符扣2分

錄完善，有分析

感正確上報(bào)醫(yī)院感染病例，且無漏報(bào)（住院患者）6一例漏報(bào)扣2分，一項(xiàng)不符扣2分

染

監(jiān)醫(yī)院感染病例微生物送檢率＞80%4一月不符扣2分

測(cè)

及時(shí)、正確上報(bào)感染暴發(fā)、流行事件4一項(xiàng)不符扣2分

對(duì)存在問題能及時(shí)采取整改措施，整改報(bào)告、每月自查表上未及時(shí)采取整改措施扣6分,其余一項(xiàng)不符

6

交及時(shí)扣2分

總分100

存在

的問

題及

整改

意見

三月XX科自查表

檢查日期：檢查人:負(fù)責(zé)人:

分類■林淮分e丁.“扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分

每月有相￥的歸院咸格培訓(xùn)奇艮/記1是，木A較隹）、?師不符扣9分

感FJ醫(yī)院感見管理小組，且成貝在科內(nèi)工作2一項(xiàng)不符扣2

染\'r冬人爐堂看府院感染相”:視離制席防戒病例泠斷標(biāo)準(zhǔn).興?槨府第A}.\9隹不知暗扣0分知味不

管集/胡副峰年余雄戰(zhàn)媼獻(xiàn)嘀艘并具有操作性）4簞.朝阜154分，內(nèi)容不完善酌情扣分

一

翻當(dāng)髀根翻翱般瞬祥畢觥黯哀求4生由果祖晶夕外未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣2分

醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行診療操作時(shí)，遵守?zé)o菌技術(shù)、消毒隔離等操

8一項(xiàng)不符扣2分

作規(guī)程

遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，防護(hù)用品到位，職業(yè)暴露有整改、有記

6一項(xiàng)不符扣2分

錄

手衛(wèi)生（洗手、干手、洗手圖、手消劑）設(shè)施、執(zhí)行符合要

依從性W30%扣4分,W80%扣2分，其余一

求（六步法、洗手指征掌握）。有督查、有改進(jìn)、有評(píng)價(jià)記8

項(xiàng)不符扣2分

錄

感使用中的消毒液、消毒設(shè)施管理符合要求（消毒液包裝容量、

染4一項(xiàng)不符扣2分

控濃度、時(shí)效，消毒設(shè)施定期檢測(cè)、記錄）

制

環(huán)境（空氣、地面、物表、儀器設(shè)備）清潔消毒符合要求（有

4一項(xiàng)不符扣2分

記錄）

清潔用品管理符合要求（抹布、拖布清洗、消毒、懸掛）4一項(xiàng)不符扣2分

無菌物品管理符合要求（滅菌方法、存放、標(biāo)識(shí)、抽查3

6一項(xiàng)不符扣2分（有過期扣6分）

件有無過期）

各類物品放置符合要求（分類放置、環(huán)境適宜）4一項(xiàng)不符扣2分

檢查床等直接接觸病人的物品一人一用一單或一人一用一

4一項(xiàng)不符扣2分

清潔消毒。

醫(yī)療廢物管理符合要求（分類、標(biāo)識(shí)、存放時(shí)間）6一項(xiàng)不符扣2分

醫(yī)院感染質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)符合要求，每月醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)記

4超標(biāo)扣4分，其余一項(xiàng)不符扣2分

錄完善，有分析

感正確上報(bào)醫(yī)院感染病例，且無漏報(bào)（住院患者）6一例漏報(bào)扣2分，一項(xiàng)不符扣2分

染

監(jiān)醫(yī)院感染病例微生物送檢率＞80%4一月不符扣2分

測(cè)

及時(shí)、正確上報(bào)感染暴發(fā)、流行事件4一項(xiàng)不符扣2分

對(duì)存在問題能及時(shí)采取整改措施，整改報(bào)告、每月自查表上未及時(shí)采取整改措施扣6分,其余一項(xiàng)不符

6

交及時(shí)扣2分

總分100

存在

的問

題及

整改

意見

每月有相關(guān)的醫(yī)院感染培訓(xùn)或會(huì)議記錄（本人簽名））4一項(xiàng)不符扣2分

醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度、院感病例診斷標(biāo)準(zhǔn)、考核醫(yī)務(wù)人員2名，不知曉扣2分，知曉不

4

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生知識(shí)、職業(yè)暴露流程等完全扣1分

病區(qū)、治療室及換藥室工作環(huán)境整潔，工作流程符合要求4一項(xiàng)不符扣2分

醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行診療操作時(shí)，遵守?zé)o菌技術(shù)、消毒隔離等操

8一項(xiàng)不符扣2分

作規(guī)程

遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，防護(hù)用品到位，職業(yè)暴露有整改、有記

6一項(xiàng)不符扣2分

錄

手衛(wèi)生（洗手、干手、洗手圖、手消劑）設(shè)施、執(zhí)行符合要

依從性W30%扣4分,W80%扣2分，其余一

求（六步法、洗手指征掌握）。有督查、有改進(jìn)、有評(píng)價(jià)記8

項(xiàng)不符扣2分

錄

感使用中的消毒液、消毒設(shè)施管理符合要求（消毒液包裝容量、

染4一項(xiàng)不符扣2分

控濃度、時(shí)效，消毒設(shè)施定期檢測(cè)、記錄）

制

環(huán)境（空氣、地面、物表、儀器設(shè)備）清潔消毒符合要求（有

4一項(xiàng)不符扣2分

記錄）

清潔用品管理符合要求（抹布、拖布清洗、消毒、懸掛）4一項(xiàng)不符扣2分

無菌物品管理符合要求（滅菌方法、存放、標(biāo)識(shí)、抽查3

6一項(xiàng)不符扣2分（有過期扣6分）

件有無過期）

各類物品放置符合要求（分類放置、環(huán)境適宜）4一項(xiàng)不符扣2分

檢查床等直接接觸病人的物品一人一用一單或一人一用一

4一項(xiàng)不符扣2分

清潔消毒。

醫(yī)療廢物管理符合要求（分類、標(biāo)識(shí)、存放時(shí)間）6一項(xiàng)不符扣2分

醫(yī)院感染質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)符合要求，每月醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)記

4超標(biāo)扣4分，其余一項(xiàng)不符扣2分

錄完善，有分析

感正確上報(bào)醫(yī)院感染病例，且無漏報(bào)（住院患者）6一例漏報(bào)扣2分，一項(xiàng)不符扣2分

染

監(jiān)醫(yī)院感染病例微生物送檢率＞80%4一月不符扣2分

測(cè)

及時(shí)、正確上報(bào)感染暴發(fā)、流行事件4一項(xiàng)不符扣2分

對(duì)存在問題能及時(shí)采取整改措施，整改報(bào)告、每月自查表上未及時(shí)采取整改措施扣6分,其余一項(xiàng)不符

6

交及時(shí)扣2分

總分100

存在

的問

題及

整改

意見

XX縣中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)院感染管理科督查記錄

（一季度）

督導(dǎo)日期：參加人員：

關(guān)鍵詞：地點(diǎn)：

督導(dǎo)內(nèi)容:

存在問題:

整改措施:

效果評(píng)價(jià):

記錄人:

四月科室院感會(huì)議及院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)：

主持人：主講人：

參加人員:

培訓(xùn)內(nèi)容:

五月科室院感會(huì)議及院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)：

主持人：主講人:

參加人員：

培訓(xùn)內(nèi)容:

六月科室院感會(huì)議及院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)：

主持人：主講人：

參加人員：

培訓(xùn)內(nèi)容:

粘貼照片處

四月手衛(wèi)生匯總表

觀察時(shí)間被觀察人觀察實(shí)施手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生

姓名時(shí)機(jī)數(shù)時(shí)機(jī)數(shù)正確數(shù)依從率正確率

(%)(%)

第一周

第二周

第三周

第四周

合計(jì)

手消毒劑使用一置統(tǒng)計(jì)：瓶(每月最后1日填寫，上月庫(kù)存瓶，dK月領(lǐng)取瓶)

五月手衛(wèi)生匯總表

觀察時(shí)間被觀察人觀察實(shí)施手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生

姓名時(shí)機(jī)數(shù)時(shí)機(jī)數(shù)正確數(shù)依從率正確率

(%)(%)

第一周

第二周

第三周

第四周

合計(jì)

手消毒劑使用量統(tǒng)計(jì)：瓶（每月最后1日填寫，上月庫(kù)存瓶，本月領(lǐng)取瓶）

六月手衛(wèi)生匯總表

觀察時(shí)間被觀察人觀察實(shí)施手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生

姓名時(shí)機(jī)數(shù)時(shí)機(jī)數(shù)正確數(shù)依從率正確率

（%）（%）

第一周

第二周

第三周

第四周

合計(jì)

手消毒劑使用量統(tǒng)計(jì)：瓶（每月最后1日填寫，上月庫(kù)存瓶，本月領(lǐng)取瓶）

注明：1.執(zhí)行情況由感控護(hù)士每周督查一次，一周不同醫(yī)務(wù)人員2人（醫(yī)生或護(hù)士）；

2.選“是”或“否”打或“x”；

3.科室觀察手衛(wèi)生時(shí)機(jī)每月40次；

4.觀察方法：認(rèn)真填寫手衛(wèi)生依從性觀察表后再匯總