XXX縣中醫(yī)院

科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)

科室:

2011年

填表說(shuō)明:

1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須

按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。

2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。

3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的手冊(cè)由科室妥善保

存?zhèn)洳椤?/p>

4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。

5、對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問(wèn)題，要在下月科室醫(yī)

院感染管理小組會(huì)議上做出小結(jié)，并提出整改措施。

6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義。

7、科室組織的考試要有試卷和成績(jī)登記。

__科室

醫(yī)院感染管理小組成員

組長(zhǎng):

副組長(zhǎng):

監(jiān)控醫(yī)生:

監(jiān)控護(hù)士:

2

醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的

特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低

本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院

感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。

四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

五、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做

好個(gè)人防護(hù)。

六、做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染

發(fā)病率。

八、定期對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

九、按月參加醫(yī)院組織召開(kāi)的醫(yī)院感染管理例會(huì)。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控

制制度貫徹落實(shí)。

二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔

離制度，做好個(gè)人防護(hù)。

三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，

降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，

在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做

好科室登記工作。

3

六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理

科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極

投入控制工作。

七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。

八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及

藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)

一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防

和控制措施的貫徹落實(shí)。

二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒

隔離制度。

三.、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)

務(wù)學(xué)習(xí)。

四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療

廢物安全管理等項(xiàng)工作。

五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工

作，不合格者予以反饋。

六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4.參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。

5.掌握自我防護(hù)知識(shí)正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染

源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)

院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳

染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告防?？?。

4

科醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃

科主任;

5

全院醫(yī)院感染管理例會(huì)記錄

時(shí)間：地點(diǎn);主持：

參會(huì)人：記錄:

會(huì)議主題：_______________________________________

會(huì)議內(nèi)容：

7

科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄

時(shí)間：地點(diǎn)J主持J

參會(huì)人：記錄：

。主題：_________________________________________________

會(huì)議內(nèi)容：

9

科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄

培力||日期：1己錄J主講：

參加者：_________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容：_________________________________________________

學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記

姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)

11

醫(yī)院感染病例登記表2011年.

病原

感染感染是否

住院號(hào)姓名入院診斷感染診斷

日期部位報(bào)告

體

本月出院人數(shù)：感染率：%

本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)：無(wú)菌手術(shù)感染率：%

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總分析

空氣物表手

室室

室室

室室

室室

12

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

時(shí)間：總分:

扣

項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值考核細(xì)則

分

1.組織與制度建設(shè)：5分查看資料

（一）

1.1科室醫(yī)院感染管理小組組織、制度、職責(zé)

制1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1

1.3科室醫(yī)院感染管理制度分，

度1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3少一人次扣1分，

建2.建立完善的科室院感管理文檔：5分未建文檔本不得

2.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、分，

設(shè)2.2消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全文件、報(bào)告等資料

2.3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措不全扣3分，缺一

10分施，有記錄項(xiàng)次樓，,分

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則與操作規(guī)程：20分實(shí)地查看

1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無(wú)菌物品及一項(xiàng)不合要求扣

非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀2分

清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無(wú)過(guò)期

無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)在小時(shí)內(nèi)使用，

（-）2.24

在容器外注明開(kāi)啟時(shí)間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配

無(wú)3.無(wú)菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，

注明開(kāi)啟時(shí)間

菌4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無(wú)菌藥液不得超過(guò)2小

時(shí)；無(wú)菌藥液開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間

原

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開(kāi)啟時(shí)間，

則瓶蓋嚴(yán)密

6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺(tái)前、

20處理無(wú)菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩

7.進(jìn)行無(wú)菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無(wú)菌手套

分

8.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌

9.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門

統(tǒng)一購(gòu)入，科室不得自行購(gòu)入

10.一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除

外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中

（三）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：20分實(shí)地查看,查看記

1.治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日紫外線消泉

消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每?jī)芍苡?5%一項(xiàng)不合要求扣

酒精擦拭并記錄1.5分

毒2.各消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄

隔3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一

人一到一一管一帶一洗手

離4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速

干手消毒劑）

205.連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無(wú)菌蒸儲(chǔ)水每日更換，

分其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次

6.呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫

計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存

7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換2

13

次，濕化用無(wú)菌蒸儲(chǔ)水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清

潔

8.霧化器、螺紋管?人一用一消毒，用前加藥液，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置

9.冰箱清潔定時(shí)除霜，無(wú)過(guò)期、污染物品，不得存放

個(gè)人物品

10.晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一

巾；病人被服清潔無(wú)污跡

11.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清

點(diǎn)污被服

12.拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處

理，晾干備用，容器清潔

1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容10分每項(xiàng)次不合格樓

（四）

2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品1分

標(biāo)準(zhǔn)3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法

防護(hù)4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒

5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處

10分理

.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合分查看病例，提問(wèn)

（五）110

用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率控制在60%一下一項(xiàng)不合要求扣

抗菌2.經(jīng)驗(yàn)性用藥不超過(guò)3天2分

藥物3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥提問(wèn)回答不全酌

.發(fā)熱原因不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌情分

使用40.5~1

藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物

10分5.醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)

（六）1.建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)10分每項(xiàng)次不合格樓

散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科，爆發(fā)病分

感染2.241

例及時(shí)報(bào)告，

病例3.醫(yī)院感染發(fā)病率W10%（依專業(yè)特點(diǎn)酌調(diào)）

管理4.醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%

醫(yī)院感染病原學(xué)檢測(cè)送檢率＞

10分5.50%

（七）各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：10分每項(xiàng)次不合格樓

1.空氣檢測(cè)1分

消毒

2.物體表面檢測(cè)

效果3.醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)

檢測(cè)4.使用中消毒劑檢測(cè)

5.紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每年2次

10分

1.分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，10分查看記錄,實(shí)地查

專物專用看

2.傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣1~6一項(xiàng)不合要

（八）

3.包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等求扣1.3分

醫(yī)療環(huán)節(jié)規(guī)范7不合要求扣2分

廢物4.登記本記錄規(guī)范，無(wú)漏項(xiàng)、代簽字等，按時(shí)上交

5.每月與暫存處重量誤差W±5Kg（如每月總重量＜

10分

lOOKg時(shí)，其誤差率應(yīng)W5%）

6.各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒

7.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物

14

月抗生素使用登記

主管預(yù)治

住院號(hào)姓名入院診斷一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)藥敏

醫(yī)生防療

合計(jì)——

15

,月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分：扣分：

存在問(wèn)題：

整改措施：

科主任：護(hù)士長(zhǎng)：

16

全院醫(yī)院感染管理例會(huì)記錄

時(shí)間：2009.2地點(diǎn):主持^

參會(huì)人：記錄：

會(huì)議主題：_________________________________________________

會(huì)議內(nèi)容：_________________________________________________

17

18

科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄

時(shí)間：2009地點(diǎn);主持;

參會(huì)人：記錄：

會(huì)議主題：_________________________________________________

會(huì)議內(nèi)容：_________________________________________________

19

20

科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：2009記錄j主講：

參加者：_________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容：_________________________________________________

21

學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記

姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)

22

醫(yī)院感染病例登記表2009.

病原

感染感染是否

住院號(hào)姓名入院診斷感染診斷

日期部位報(bào)告

體

本月出院人數(shù)：感染率：%

本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)：無(wú)菌手術(shù)感染率：%

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總分析

空氣物表手

室室

室室

室室

室室

23

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

時(shí)間：總分:

扣

項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值考核細(xì)則

分

1.組織與制度建設(shè)：5分查看資料

（―）

1.1科室醫(yī)院感染管理小組組織、制度、職責(zé)

制1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1

1.3科室醫(yī)院感染管理制度分，

度1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3少一人次扣1分，

建2.建立完善的科室院感管理文檔：5分未建文檔本不得

2.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、分，

設(shè)2.2消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全文件、報(bào)告等資料

2.3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措不全扣3分，缺一

10分施，有記錄項(xiàng)次樓一分

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則與操作規(guī)程：20分實(shí)地查看

1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無(wú)菌物品及一項(xiàng)不合要求扣

非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀2分

清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無(wú)過(guò)期

無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)在小時(shí)內(nèi)使用，

（二）2.24

在容器外注明開(kāi)啟時(shí)間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配

無(wú)3.無(wú)菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，

注明開(kāi)啟時(shí)間

菌4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無(wú)菌藥液不得超過(guò)2小

時(shí)；無(wú)菌藥液開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間

原

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開(kāi)啟時(shí)間，

則瓶蓋嚴(yán)密

6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺(tái)前、

20處理無(wú)菌物品、加藥、注射等操作忖戴口罩

7.進(jìn)行無(wú)菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無(wú)菌手套

分

8.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌

9.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門

統(tǒng)一購(gòu)入，科室不得自行購(gòu)入

10.一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除

外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中

（三）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：20分實(shí)地查看,查看記

1.治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日紫外線消錄

消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每?jī)芍苡?5%一項(xiàng)不合要求扣

酒精擦拭并記錄1.5分

毒2.各消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄

隔3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一

人一車I—管一帶一洗手

離4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速

干手消毒劑）

205.連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無(wú)菌蒸儲(chǔ)水每日更換，

分其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次

6.呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫

計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存

7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換2

24

次，濕化用無(wú)菌蒸得水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清

潔

8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置

9.冰箱清潔定時(shí)除霜，無(wú)過(guò)期、污染物品，不得存放

個(gè)人物品

10.晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行?床一套一桌一

巾；病人被服清潔無(wú)污跡

11.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清

點(diǎn)污被服

12.拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處

理，晾干備用，容器清潔

1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容10分每項(xiàng)次不合格樓

（四）

2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品1分

標(biāo)準(zhǔn)3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法

防護(hù)4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒

5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處

10分理

.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合查看病例，提問(wèn)

（五）110分

用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率控制在60%一下一項(xiàng)不合要求扣

抗菌2.經(jīng)驗(yàn)性用藥不超過(guò)3天2分

藥物3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥提問(wèn)回答不全酌

.發(fā)熱原因不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌情分

使用40.5~1

藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物

10分5.醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)

（六）1.建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)10分每項(xiàng)次不合格樓

散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科，爆發(fā)病分

感染2.241

例及時(shí)報(bào)告，

病例3.醫(yī)院感染發(fā)病率W10%（依專業(yè)特點(diǎn)酌調(diào)）

管理4.醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%

醫(yī)院感染病原學(xué)檢測(cè)送檢率＞

10分5.50%

（七）各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：10分每項(xiàng)次不合格樓

1.空氣檢測(cè)1分

消毒

2.物體表面檢測(cè)

效果3.醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)

檢測(cè)4.使用中消毒劑檢測(cè)

5.紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每年2次

10分

1.分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，10分查看記錄,實(shí)地查

專物專用看

2.傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣1~6一項(xiàng)不合要

（八）

3.包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等求扣1.3分

醫(yī)療環(huán)節(jié)規(guī)范7不合要求扣2分

廢物4.登記本記錄規(guī)范，無(wú)漏項(xiàng)、代簽字等，按時(shí)上交

5.每月與暫存處重量誤差＜±5Kg（如每月總重量＜

10分

lOOKg時(shí)，其誤差率應(yīng)W5%）

6.各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒

7.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物

25

月抗生素使用登記

主管預(yù)治

住院號(hào)姓名入院診斷一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)藥敏

醫(yī)生防療

合計(jì)——

26

,月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分：扣分：

存在問(wèn)題：

整改措施：

科主任：護(hù)士長(zhǎng)：

27

全院醫(yī)院感染管理例會(huì)記錄

時(shí)間：2009.3地點(diǎn):主持^

參會(huì)人：記錄：

會(huì)議主題：_________________________________________________

會(huì)議內(nèi)容：_________________________________________________

28

29

科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄

時(shí)間：2009地點(diǎn);主持;

參會(huì)人：記錄：

會(huì)議主題：_________________________________________________

會(huì)議內(nèi)容：_________________________________________________

30

31

科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：2009記錄j主講：

參加者：_________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容：_________________________________________________

32

學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記

姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)

33

醫(yī)院感染病例登記表2009.

病原

感染感染是否

住院號(hào)姓名入院診斷感染診斷

日期部位報(bào)告

體

本月出院人數(shù)：感染率：%

本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)：無(wú)菌手術(shù)感染率：%

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總分析

空氣物表手

室室

室室

室室

室室

34

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

時(shí)間：總分:

扣

項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值考核細(xì)則

分

1.組織與制度建設(shè)：5分查看資料

（―）

1.1科室醫(yī)院感染管理小組組織、制度、職責(zé)

制1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1

1.3科室醫(yī)院感染管理制度分，

度1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3少一人次扣1分，

建2.建立完善的科室院感管理文檔：5分未建文檔本不得

2.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、分，

設(shè)2.2消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全文件、報(bào)告等資料

2.3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措不全扣3分，缺一

10分施，有記錄項(xiàng)次樓一分

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則與操作規(guī)程：20分實(shí)地查看

1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無(wú)菌物品及一項(xiàng)不合要求扣

非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀2分

清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無(wú)過(guò)期

無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)在小時(shí)內(nèi)使用，

（二）2.24

在容器外注明開(kāi)啟時(shí)間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配

無(wú)3.無(wú)菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，

注明開(kāi)啟時(shí)間

菌4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無(wú)菌藥液不得超過(guò)2小

時(shí)；無(wú)菌藥液開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間

原

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開(kāi)啟時(shí)間，

則瓶蓋嚴(yán)密

6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺(tái)前、

20處理無(wú)菌物品、加藥、注射等操作忖戴口罩

7.進(jìn)行無(wú)菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無(wú)菌手套

分

8.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌

9.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門

統(tǒng)一購(gòu)入，科室不得自行購(gòu)入

10.一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除

外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中

（三）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：20分實(shí)地查看,查看記

1.治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日紫外線消錄

消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每?jī)芍苡?5%一項(xiàng)不合要求扣

酒精擦拭并記錄1.5分

毒2.各消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄

隔3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一

人一車I—管一帶一洗手

離4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速

干手消毒劑）

205.連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無(wú)菌蒸儲(chǔ)水每日更換，

分其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次

6.呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫

計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存

7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換2

35

次，濕化用無(wú)菌蒸得水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清

潔

8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置

9.冰箱清潔定時(shí)除霜，無(wú)過(guò)期、污染物品，不得存放

個(gè)人物品

10.晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行?床一套一桌一

巾；病人被服清潔無(wú)污跡

11.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清

點(diǎn)污被服

12.拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處

理，晾干備用，容器清潔

1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容10分每項(xiàng)次不合格樓

（四）

2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品1分

標(biāo)準(zhǔn)3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法

防護(hù)4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒

5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處

10分理

.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合查看病例，提問(wèn)

（五）110分

用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率控制在60%一下一項(xiàng)不合要求扣

抗菌2.經(jīng)驗(yàn)性用藥不超過(guò)3天2分

藥物3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥提問(wèn)回答不全酌

.發(fā)熱原因不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌情分

使用40.5~1

藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物

10分5.醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)

（六）1.建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)10分每項(xiàng)次不合格樓

散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科，爆發(fā)病分

感染2.241

例及時(shí)報(bào)告，

病例3.醫(yī)院感染發(fā)病率W10%（依專業(yè)特點(diǎn)酌調(diào)）

管理4.醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%

醫(yī)院感染病原學(xué)檢測(cè)送檢率＞

10分5.50%

（七）各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：10分每項(xiàng)次不合格樓

1.空氣檢測(cè)1分

消毒

2.物體表面檢測(cè)

效果3.醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)

檢測(cè)4.使用中消毒劑檢測(cè)

5.紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每年2次

10分

1.分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，10分查看記錄,實(shí)地查

專物專用看

2.傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣1~6一項(xiàng)不合要

（八）

3.包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等求扣1.3分

醫(yī)療環(huán)節(jié)規(guī)范7不合要求扣2分

廢物4.登記本記錄規(guī)范，無(wú)漏項(xiàng)、代簽字等，按時(shí)上交

5.每月與暫存處重量誤差＜±5Kg（如每月總重量＜

10分

lOOKg時(shí)，其誤差率應(yīng)W5%）

6.各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒

7.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物

36

月抗生素使用登記

主管預(yù)治

住院號(hào)姓名入院診斷一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)藥敏

醫(yī)生防療

合計(jì)——

37

,月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分：扣分：

存在問(wèn)題：

整改措施：

科主任：護(hù)士長(zhǎng)：

38

全院醫(yī)院感染管理例會(huì)記錄

時(shí)間：2009.4地點(diǎn):主持j

參會(huì)人：記錄：

會(huì)議主題：_________________________________________________

會(huì)議內(nèi)容：_________________________________________________

39

40

科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄

時(shí)間：2009地點(diǎn);主持;

參會(huì)人：記錄：

會(huì)議主題：_________________________________________________

會(huì)議內(nèi)容：_________________________________________________

41

42

科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：2009記錄j主講：

參加者：_________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容：_________________________________________________

43

學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記

姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)

44

醫(yī)院感染病例登記表2009.

病原

感染感染是否

住院號(hào)姓名入院診斷感染診斷

日期部位報(bào)告

體

本月出院人數(shù)：感染率：%

本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)：無(wú)菌手術(shù)感染率：%

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總分析

空氣物表手

室室

室室

室室

室室

45

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

時(shí)間：總分:

扣

項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值考核細(xì)則

分

1.組織與制度建設(shè)：5分查看資料

（一）

1.1科室醫(yī)院感染管理小組組織、制度、職責(zé)

制1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1

1.3科室醫(yī)院感染管理制度分，

度1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3少一人次扣1分，

建2.建立完善的科室院感管理文檔：5分未建文檔本不得

2.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、分，

設(shè)2.2消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全文件、報(bào)告等資料

2.3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措不全扣3分，缺一

10分施，有記錄項(xiàng)次樓，,分

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則與操作規(guī)程：20分實(shí)地查看

1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無(wú)菌物品及一項(xiàng)不合要求扣

非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀2分

清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無(wú)過(guò)期

無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)在小時(shí)內(nèi)使用，

（-）2.24

在容器外注明開(kāi)啟時(shí)間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配

無(wú)3.無(wú)菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，

注明開(kāi)啟時(shí)間

菌4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無(wú)菌藥液不得超過(guò)2小

時(shí)；無(wú)菌藥液開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間

原

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開(kāi)啟時(shí)間，

則瓶蓋嚴(yán)密

6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺(tái)前、

20處理無(wú)菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩

7.進(jìn)行無(wú)菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無(wú)菌手套

分

8.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌

9.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門

統(tǒng)一購(gòu)入，科室不得自行購(gòu)入

10.一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除

外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中

（三）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：20分實(shí)地查看,查看記

1.治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日紫外線消泉

消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每?jī)芍苡?5