ICU危重病患者呼吸機(jī)使用指導(dǎo)演講人：日期:06脫機(jī)與后續(xù)管理目錄01呼吸機(jī)基本設(shè)置02患者評估與準(zhǔn)備03操作流程實施04并發(fā)癥預(yù)防處理05監(jiān)測與調(diào)整策略01呼吸機(jī)基本設(shè)置模式選擇標(biāo)準(zhǔn)容量控制模式（VCV）適用場景適用于無自主呼吸或呼吸微弱患者，通過設(shè)定固定潮氣量確保通氣量穩(wěn)定，需密切監(jiān)測氣道壓力以防氣壓傷。適用于肺順應(yīng)性差或存在氣壓傷風(fēng)險的患者，通過限定吸氣壓力減少肺泡損傷，需動態(tài)調(diào)整吸氣時間以優(yōu)化氧合。適用于逐步脫機(jī)或存在部分自主呼吸能力的患者，結(jié)合指令通氣和自主呼吸，降低人機(jī)對抗風(fēng)險。適用于呼吸驅(qū)動穩(wěn)定但需輔助通氣的患者，通過壓力支持降低呼吸功耗，促進(jìn)呼吸肌功能恢復(fù)。壓力控制模式（PCV）適用場景同步間歇指令通氣（SIMV）適用場景壓力支持通氣（PSV）適用場景潮氣量設(shè)定根據(jù)理想體重計算（6-8ml/kg），避免過大導(dǎo)致容積傷或過小引起通氣不足，需結(jié)合平臺壓和驅(qū)動壓調(diào)整。呼吸頻率調(diào)整初始設(shè)定12-20次/分，根據(jù)血氣分析結(jié)果（如PaCO2水平）調(diào)節(jié)，兼顧通氣效率和呼吸肌負(fù)荷。吸呼比（IE）優(yōu)化：通常設(shè)為1:1.5-2.0，限制性肺疾病患者可延長呼氣時間（如1:2.5），阻塞性肺疾病需縮短吸氣時間（如1:1）。PEEP與FiO2滴定根據(jù)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）階梯式調(diào)整PEEP（5-15cmH2O）和FiO2（目標(biāo)≤60%），平衡氧合與氣壓傷風(fēng)險。參數(shù)配置原則初始設(shè)置流程患者評估與準(zhǔn)備確認(rèn)氣管插管位置、監(jiān)測生命體征，清理氣道分泌物，連接呼吸機(jī)回路并檢查密閉性。01020304模式與參數(shù)輸入依據(jù)病因選擇通氣模式，輸入體重相關(guān)參數(shù)（潮氣量、頻率），設(shè)定初始PEEP（5cmH2O）和FiO2（100%）。通氣效果驗證觀察胸廓起伏、聽診雙肺呼吸音對稱性，監(jiān)測SpO2、EtCO2及波形，30分鐘后復(fù)查血氣分析。動態(tài)調(diào)整策略根據(jù)血氣結(jié)果逐步降低FiO2至安全范圍，優(yōu)化PEEP防止肺泡塌陷，調(diào)整觸發(fā)靈敏度以減少人機(jī)不同步。02患者評估與準(zhǔn)備通過動脈血氧分壓（PaO?）、二氧化碳分壓（PaCO?）及酸堿平衡等指標(biāo)，全面評估患者氣體交換能力與呼吸衰竭程度。結(jié)合床邊肺活量（VC）、用力呼氣容積（FEV?）等參數(shù)，判斷患者氣道阻塞或限制性通氣功能障礙情況。利用胸部X線或CT檢查，識別肺部感染、氣胸、肺水腫等結(jié)構(gòu)性病變對呼吸功能的影響。監(jiān)測呼吸頻率、胸廓運動、輔助呼吸肌使用及發(fā)紺等表現(xiàn)，綜合判斷呼吸代償狀態(tài)。呼吸功能評估方法血氣分析檢測肺功能測試影像學(xué)評估臨床體征觀察患者準(zhǔn)備步驟確保氣管插管或氣管切開設(shè)備齊全，備好喉鏡、導(dǎo)管固定裝置及負(fù)壓吸引裝置，預(yù)防誤吸風(fēng)險。氣道管理準(zhǔn)備根據(jù)患者疼痛評分（如NRS）和躁動程度（如RASS評分），選擇適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚、右美托咪定）以降低人機(jī)對抗。依據(jù)患者體重、疾病類型（如ARDS、COPD）預(yù)設(shè)潮氣量（6-8mL/kg）、吸氧濃度（FiO?）及PEEP值。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛方案制定采用半臥位（30-45°）減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險，必要時調(diào)整頭部位置保持氣道通暢。體位優(yōu)化01020403設(shè)備參數(shù)預(yù)設(shè)置風(fēng)險評估要點撤機(jī)失敗預(yù)警通過淺快呼吸指數(shù)（RSBI）、最大吸氣壓（MIP）等指標(biāo)預(yù)判患者自主呼吸能力，避免過早脫機(jī)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、聲門下分泌物引流及口腔護(hù)理，降低病原體定植風(fēng)險。循環(huán)抑制可能性評估正壓通氣對回心血量的影響，尤其關(guān)注低血容量或心功能不全患者的血壓波動。氣壓傷風(fēng)險監(jiān)測平臺壓（≤30cmH?O）和驅(qū)動壓（≤15cmH?O），避免肺泡過度膨脹導(dǎo)致氣胸或縱隔氣腫。0102030403操作流程實施設(shè)備檢查與參數(shù)預(yù)設(shè)在連接患者前啟動呼吸機(jī)模擬運行，觀察壓力波形、流量曲線是否穩(wěn)定，驗證呼氣末正壓（PEEP）及觸發(fā)靈敏度等功能的響應(yīng)狀態(tài)。模擬通氣測試過渡至患者通氣緩慢將呼吸機(jī)與患者人工氣道（氣管插管或氣管切開）連接，同步監(jiān)測血氧飽和度、心率及氣道壓力變化，逐步調(diào)整至目標(biāo)通氣狀態(tài)。確保呼吸機(jī)管路連接完整無漏氣，根據(jù)患者體重、病情預(yù)設(shè)潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等基礎(chǔ)參數(shù)，并完成氧濃度校準(zhǔn)與報警閾值設(shè)置。通氣啟動步驟通氣模式切換規(guī)范模式選擇依據(jù)根據(jù)患者自主呼吸能力選擇控制通氣（CMV）、輔助控制通氣（ACV）或同步間歇指令通氣（SIMV），需綜合評估血氣分析結(jié)果與呼吸力學(xué)指標(biāo)。過渡期監(jiān)測模式切換后持續(xù)觀察患者胸廓起伏、血流動力學(xué)穩(wěn)定性及呼吸機(jī)波形，必要時進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查排除氣道異常。參數(shù)同步調(diào)整切換模式時需重新設(shè)置觸發(fā)靈敏度、壓力支持水平及后備通氣頻率，避免因模式差異導(dǎo)致人機(jī)對抗或通氣不足。患者連接操作人工氣道確認(rèn)通過聽診雙肺呼吸音對稱性、觀察呼氣末二氧化碳波形（EtCO?）及胸部X線，驗證氣管插管位置正確性。管路固定與密封連接后即刻評估使用專用固定器確保氣管導(dǎo)管不移位，檢查氣囊壓力維持在25-30cmH?O，防止漏氣或黏膜壓迫性損傷。記錄初始?xì)獾婪鍓?、平臺壓及動態(tài)順應(yīng)性，對比預(yù)設(shè)值差異，排查支氣管痙攣、痰栓阻塞等并發(fā)癥風(fēng)險。04并發(fā)癥預(yù)防處理常見并發(fā)癥預(yù)防措施根據(jù)患者肺順應(yīng)性調(diào)整潮氣量和氣道壓力，采用小潮氣量（6-8ml/kg）和適度PEEP策略，避免肺泡過度擴(kuò)張或塌陷。氣壓傷與容積傷預(yù)防血流動力學(xué)不穩(wěn)定管理黏膜干燥與氣道損傷防護(hù)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和消毒流程，采用半臥位（30-45度）減少誤吸風(fēng)險，定期更換呼吸機(jī)管路并清除冷凝水，避免交叉感染。監(jiān)測中心靜脈壓和心輸出量，優(yōu)化鎮(zhèn)靜深度以減少人機(jī)對抗，必要時聯(lián)合血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。使用加溫濕化器維持氣道濕度，定期檢查氣囊壓力（25-30cmH?O），避免氣管黏膜缺血性損傷。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）防控識別突發(fā)低氧血癥和頸靜脈怒張，立即行胸腔穿刺減壓，后續(xù)放置胸腔閉式引流管并調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。張力性氣胸緊急處置備用簡易呼吸器維持通氣，排查電源、氣源或傳感器故障，優(yōu)先保障患者氧合后再檢修設(shè)備。呼吸機(jī)故障應(yīng)對01020304立即斷開呼吸機(jī)并手動通氣，檢查氣管導(dǎo)管位置是否移位或痰栓阻塞，必要時行纖維支氣管鏡吸引或重新插管。氣道梗阻應(yīng)急處理評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是否充分，調(diào)整觸發(fā)靈敏度或切換通氣模式（如從壓力支持改為容量控制），必要時行神經(jīng)肌肉阻滯。人機(jī)不同步處理緊急處理方案并發(fā)癥監(jiān)測要點血氣分析與氧合指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測PaO?/FiO?比值、乳酸水平和SpO?，及時調(diào)整FiO?和PEEP以維持氧合指數(shù)>200mmHg。02040301感染指標(biāo)追蹤每日評估降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞計數(shù)，結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果早期識別VAP跡象。呼吸力學(xué)參數(shù)觀察記錄平臺壓、驅(qū)動壓和呼吸頻率，警惕氣道阻力升高或肺順應(yīng)性下降提示的肺損傷進(jìn)展。循環(huán)與器官功能評估持續(xù)監(jiān)測尿量、肝腎功能及乳酸水平，預(yù)防多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生與發(fā)展。05監(jiān)測與調(diào)整策略生命體征監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)監(jiān)測患者SpO?水平，維持在94%-98%范圍，避免長時間低氧或高氧狀態(tài)對器官造成損傷。血氧飽和度監(jiān)測結(jié)合動脈血壓、中心靜脈壓等數(shù)據(jù)，評估呼吸機(jī)正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的影響，及時調(diào)整通氣策略。血流動力學(xué)指標(biāo)觀察患者自主呼吸頻率與呼吸機(jī)設(shè)定潮氣量的匹配性，防止人機(jī)對抗或過度通氣導(dǎo)致氣壓傷。呼吸頻率與潮氣量010302定期檢測動脈血氣中的pH、PaO?、PaCO?等參數(shù)，確保酸堿平衡和氣體交換效率達(dá)標(biāo)。血氣分析結(jié)果04參數(shù)動態(tài)調(diào)整原則氧濃度（FiO?）階梯式下調(diào)根據(jù)患者氧合改善情況逐步降低FiO?至40%以下，減少氧毒性風(fēng)險，優(yōu)先通過PEEP優(yōu)化氧合。呼氣末正壓（PEEP）個體化設(shè)定依據(jù)肺順應(yīng)性和氧合需求調(diào)整PEEP水平，ARDS患者需采用"肺保護(hù)性通氣策略"，避免肺泡塌陷或過度膨脹。通氣模式切換邏輯從控制通氣（CMV）逐步過渡到輔助通氣（SIMV/PSV），促進(jìn)患者呼吸肌功能恢復(fù)，減少呼吸機(jī)依賴。觸發(fā)靈敏度優(yōu)化根據(jù)患者自主呼吸努力調(diào)整流量或壓力觸發(fā)閾值，降低無效觸發(fā)或誤觸發(fā)概率，提高人機(jī)同步性。高壓報警處理低潮氣量報警應(yīng)對立即檢查氣道是否梗阻（如痰栓、導(dǎo)管扭曲），評估支氣管痙攣或肺順應(yīng)性變化，必要時斷開呼吸機(jī)手動通氣。排查管路漏氣、患者自主呼吸減弱或呼吸機(jī)傳感器故障，調(diào)整通氣支持水平或更換設(shè)備組件。報警系統(tǒng)響應(yīng)流程窒息報警應(yīng)急措施確認(rèn)患者自主呼吸消失后，立即切換至后備通氣模式，同時評估意識狀態(tài)和神經(jīng)肌肉功能。電源/氣源故障預(yù)案啟動備用電池供氧，手動氣囊通氣維持生命支持，優(yōu)先保障患者基本氧供需求。06脫機(jī)與后續(xù)管理脫機(jī)評估標(biāo)準(zhǔn)評估患者自主呼吸能力，包括潮氣量、呼吸頻率、氧合指數(shù)等指標(biāo)是否達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，確保患者能夠維持足夠的通氣量。呼吸功能恢復(fù)情況患者需具備清醒的意識狀態(tài)和有效的咳嗽反射，以確保能夠自主清除呼吸道分泌物，降低脫機(jī)后肺部感染風(fēng)險。意識狀態(tài)與咳嗽反射監(jiān)測患者血壓、心率、中心靜脈壓等參數(shù)，確保循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，避免脫機(jī)后因血流動力學(xué)波動導(dǎo)致病情惡化。血流動力學(xué)穩(wěn)定性010302評估患者原發(fā)病是否得到有效控制，如感染、休克等，避免因疾病未穩(wěn)定導(dǎo)致脫機(jī)失敗。原發(fā)病控制情況04脫機(jī)操作步驟通過減少壓力支持水平或逐步縮短通氣時間，讓患者逐步適應(yīng)自主呼吸，避免突然脫機(jī)導(dǎo)致呼吸肌疲勞。逐步降低呼吸機(jī)支持參數(shù)在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行短時間（30-120分鐘）的自主呼吸試驗，評估患者耐受性，包括氧合、呼吸頻率、舒適度等指標(biāo)。實施自主呼吸試驗（SBT）確認(rèn)患者通過自主呼吸試驗后，需評估氣道通暢性、吞咽功能及分泌物清除能力，確保拔管后不會因氣道問題導(dǎo)致呼吸窘迫。拔管前評估拔管后需持續(xù)監(jiān)測患者生命體征、氧飽和度及呼吸狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能的并發(fā)癥，如喉頭水腫或呼吸衰竭。拔管后密切觀察后續(xù)護(hù)理計劃呼吸康復(fù)訓(xùn)練制定個性化呼吸肌