消化內(nèi)科急性胰腺炎診療流程演講人：日期:目

錄CATALOGUE02診斷流程標(biāo)準(zhǔn)01疾病概述與定義03臨床表現(xiàn)評(píng)估04輔助檢查方法05治療管理策略06并發(fā)癥與預(yù)后疾病概述與定義01急性胰腺炎基本定義胰腺自我消化病理過(guò)程急性胰腺炎是由胰蛋白酶異常激活導(dǎo)致胰腺自身消化引發(fā)的炎癥反應(yīng)，病理表現(xiàn)為胰腺組織水腫、充血、出血甚至壞死，伴隨局部及全身炎癥介質(zhì)釋放。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足持續(xù)性上腹痛、血清淀粉酶或脂肪酶升高超過(guò)正常值3倍，以及影像學(xué)（CT/MRI）顯示胰腺形態(tài)改變（如胰周滲出或壞死）中的至少兩項(xiàng)。病程分型根據(jù)修訂版亞特蘭大分類，可分為輕癥（無(wú)器官衰竭）、中重癥（短暫器官衰竭<48小時(shí)）和重癥（持續(xù)器官衰竭>48小時(shí)）三類。病因分類與風(fēng)險(xiǎn)因素膽源性因素膽石癥（占40%-70%）及膽道微結(jié)石可導(dǎo)致胰管梗阻，胰酶反流激活；膽道蛔蟲(chóng)或Oddi括約肌功能障礙亦為高危因素。02040301代謝性因素高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）、高鈣血癥（如甲狀旁腺功能亢進(jìn)）可損傷胰腺腺泡細(xì)胞。酒精性因素長(zhǎng)期酗酒（>50g/天）通過(guò)直接毒性作用及胰管蛋白栓形成誘發(fā)胰腺炎，占病因的20%-30%。其他病因包括ERCP術(shù)后并發(fā)癥、藥物（如硫唑嘌呤）、創(chuàng)傷、感染（如流行性腮腺炎病毒）及遺傳性胰腺炎（PRSS1基因突變）。發(fā)病率與地域差異膽源性多見(jiàn)于40-60歲女性，酒精性好發(fā)于30-50歲男性，高脂血癥性胰腺炎患者趨于年輕化（20-40歲）。年齡分布死亡率差異輕癥胰腺炎死亡率<1%，重癥伴多器官衰竭時(shí)死亡率可達(dá)20%-30%，感染性胰腺壞死患者死亡率高達(dá)30%-50%。全球年發(fā)病率約13-45/10萬(wàn)，西方國(guó)家以酒精性為主，亞洲國(guó)家膽源性占比更高；男性發(fā)病率略高于女性（1.5:1）。流行病學(xué)特征診斷流程標(biāo)準(zhǔn)02表現(xiàn)為持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，彎腰或蜷曲體位可部分緩解，伴隨惡心、嘔吐及腹脹等消化道癥狀。典型腹痛特征包括上腹壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)Grey-Turner征（腰部皮膚青紫）或Cullen征（臍周皮膚青紫），提示出血壞死性胰腺炎。體格檢查陽(yáng)性體征需詳細(xì)詢問(wèn)飲酒史、膽石癥病史、高脂血癥、藥物使用（如噻嗪類利尿劑）及創(chuàng)傷史，明確可能的病因?qū)W基礎(chǔ)。病史與誘因分析臨床診斷依據(jù)生化標(biāo)志物檢測(cè)方法血清淀粉酶與脂肪酶檢測(cè)血清淀粉酶在發(fā)病后2-12小時(shí)升高，48小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)3-5天；脂肪酶特異性更高，升高持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（7-14天），兩者超過(guò)正常值上限3倍具有診斷意義。炎癥標(biāo)志物監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）>150mg/L或降鈣素原（PCT）升高提示重癥胰腺炎可能，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以評(píng)估病情進(jìn)展。肝功能與血脂篩查總膽紅素、ALT/AST升高可能提示膽源性病因；甘油三酯>11.3mmol/L時(shí)需考慮高脂血癥性胰腺炎。影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)MRI/MRCP（輔助評(píng)估）適用于腎功能不全患者，可清晰顯示胰膽管結(jié)構(gòu)，輔助診斷膽管微結(jié)石或胰管分裂畸形等病因。腹部超聲（首選初篩）用于檢測(cè)膽道結(jié)石、膽囊炎及胰腺周?chē)e液，但受腸氣干擾可能限制胰腺實(shí)質(zhì)顯影。增強(qiáng)CT（診斷金標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)病48-72小時(shí)后進(jìn)行，可明確胰腺壞死范圍（CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分≥3分提示重癥）、胰周積液及并發(fā)癥（如假性囊腫、膿腫）。臨床表現(xiàn)評(píng)估03癥狀表現(xiàn)特征持續(xù)性上腹痛典型表現(xiàn)為突發(fā)性中上腹或左上腹劇烈疼痛，呈刀割樣或鈍痛，常向腰背部放射，彎腰抱膝位可部分緩解，進(jìn)食后疼痛加重。惡心與嘔吐多數(shù)患者伴隨頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物或膽汁，嘔吐后腹痛無(wú)緩解，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂。發(fā)熱與全身癥狀輕癥患者可無(wú)發(fā)熱，中重度胰腺炎因炎癥反應(yīng)或繼發(fā)感染可出現(xiàn)38℃以上高熱，伴寒戰(zhàn)、乏力、心動(dòng)過(guò)速等全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）表現(xiàn)。腹脹與腸麻痹因胰腺周?chē)鷿B出液刺激或炎癥擴(kuò)散，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱甚至麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱或消失。體征與體格檢查上腹部明顯壓痛，重癥者可出現(xiàn)反跳痛及肌緊張，提示腹膜刺激征；若累及全腹，需警惕胰腺壞死合并感染或穿孔。腹部壓痛與肌緊張重癥胰腺炎患者因胰周出血，可在脅腹部（Grey-Turner征）或臍周（Cullen征）出現(xiàn)青紫色瘀斑，提示病情危重。部分患者因膈肌受刺激或胸腔積液出現(xiàn)呼吸困難、肺部濕啰音，嚴(yán)重者可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。Grey-Turner征與Cullen征若胰腺炎由膽石癥引起，可合并皮膚鞏膜黃染、尿色加深及陶土樣便，提示膽總管下端梗阻可能。黃疸與膽道梗阻體征01020403呼吸系統(tǒng)體征嚴(yán)重程度分級(jí)輕癥急性胰腺炎（MAP）僅表現(xiàn)為胰腺間質(zhì)水腫，無(wú)器官功能衰竭或局部并發(fā)癥，血淀粉酶升高但影像學(xué)檢查無(wú)壞死，預(yù)后良好，死亡率低于1%。中度重癥急性胰腺炎（MSAP）存在短暫性器官功能衰竭（48小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)）或局部并發(fā)癥（如胰腺假性囊腫、胰周積液），需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能。重癥急性胰腺炎（SAP）持續(xù)器官功能衰竭超過(guò)48小時(shí)，合并胰腺壞死、感染或多器官功能障礙綜合征（MODS），死亡率高達(dá)20%-30%，需ICU支持治療。修訂版Atlanta分級(jí)結(jié)合臨床、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如APACHEII評(píng)分、CRP水平）動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，指導(dǎo)治療決策及預(yù)后判斷。輔助檢查方法04實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目血清淀粉酶和脂肪酶是診斷急性胰腺炎的核心指標(biāo)，通常在發(fā)病后顯著升高，脂肪酶特異性更高且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，有助于與其他腹部疾病鑒別。血清淀粉酶與脂肪酶檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）可反映炎癥嚴(yán)重程度，CRP≥150mg/L提示中重度胰腺炎，PCT升高可能預(yù)示感染性并發(fā)癥。炎癥標(biāo)志物評(píng)估總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶異常提示膽源性病因；血鈣降低與病情嚴(yán)重度相關(guān)，低鈣血癥是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。肝功能與電解質(zhì)分析血尿素氮（BUN）升高和肌酐異常提示腎灌注不足；血?dú)夥治隹稍缙诎l(fā)現(xiàn)代謝性酸中毒或呼吸功能不全。腎功能與血?dú)獗O(jiān)測(cè)影像學(xué)技術(shù)選用腹部超聲檢查作為初篩手段，可評(píng)估膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張及胰腺周?chē)e液，但受腸氣干擾可能影響胰腺實(shí)質(zhì)顯像。01增強(qiáng)CT掃描是診斷和分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)胰腺壞死范圍和胰周積液評(píng)估嚴(yán)重程度（如Balthazar分級(jí)），同時(shí)可識(shí)別并發(fā)癥如假性囊腫或膿腫。02磁共振胰膽管成像（MRCP）適用于懷疑膽總管結(jié)石或胰管解剖異常的患者，無(wú)創(chuàng)且能清晰顯示胰膽管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。03內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）兼具診斷與治療功能，用于膽源性胰腺炎合并膽管梗阻時(shí)的緊急減壓或取石。04實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)測(cè)頻率重癥患者需每6-12小時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及乳酸，直至病情穩(wěn)定；脂肪酶持續(xù)升高可能提示并發(fā)癥或病情進(jìn)展。影像學(xué)隨訪時(shí)機(jī)增強(qiáng)CT在入院后48-72小時(shí)重復(fù)評(píng)估壞死范圍，后續(xù)根據(jù)臨床需求調(diào)整；超聲可用于積液動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。器官功能支持評(píng)估持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)及尿量記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。營(yíng)養(yǎng)與代謝管理每日監(jiān)測(cè)血糖、甘油三酯及白蛋白水平，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性差時(shí)需調(diào)整輸注速度或改用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)策略治療管理策略05初始支持治療液體復(fù)蘇與容量管理通過(guò)靜脈輸注晶體液（如乳酸林格液）快速糾正低血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及尿量以評(píng)估復(fù)蘇效果。疼痛控制優(yōu)先使用靜脈注射阿片類藥物（如哌替啶）緩解劇烈腹痛，避免使用嗎啡以防Oddi括約肌痙攣加重病情。胃腸減壓對(duì)合并嚴(yán)重腹脹或腸梗阻患者留置鼻胃管，減少胃酸分泌對(duì)胰腺的刺激，降低胰酶激活風(fēng)險(xiǎn)。氧療與呼吸支持動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)給予無(wú)創(chuàng)通氣或插管，預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生。藥物干預(yù)方案早期靜脈滴注烏司他丁或加貝酯，抑制胰蛋白酶活性，減輕胰腺自身消化損傷。蛋白酶抑制劑奧曲肽持續(xù)泵注可減少胰液分泌，降低胰管內(nèi)壓力，但需權(quán)衡其對(duì)胃腸動(dòng)力的抑制作用。生長(zhǎng)抑素類似物僅針對(duì)重癥胰腺炎合并感染高危因素（如膽源性胰腺炎）患者，選擇覆蓋腸道菌群的碳青霉烯類或喹諾酮類抗生素。抗生素預(yù)防性使用010302補(bǔ)充大劑量維生素C、谷胱甘肽等抗氧化劑，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍）調(diào)控全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）?？寡趸c抗炎治療04早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）經(jīng)鼻空腸管或胃造瘺在發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)低脂要素飲食，維持腸道屏障功能，減少細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）過(guò)渡策略對(duì)EN耐受性差者，采用全腸外營(yíng)養(yǎng)提供熱量（25-30kcal/kg/d）及蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kg/d），逐步過(guò)渡至EN。脂肪乳劑選擇優(yōu)先使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT），避免高脂血癥加重胰腺炎，同時(shí)監(jiān)測(cè)甘油三酯水平。微量元素補(bǔ)充針對(duì)長(zhǎng)期PN患者補(bǔ)充鋅、硒等微量元素，預(yù)防代謝性骨病及免疫功能下降。營(yíng)養(yǎng)支持路徑并發(fā)癥與預(yù)后06常見(jiàn)并發(fā)癥處理胰腺假性囊腫引流對(duì)于直徑較大或引起壓迫癥狀的假性囊腫，需通過(guò)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺引流或外科手術(shù)干預(yù)，避免繼發(fā)感染或破裂風(fēng)險(xiǎn)。感染性壞死清創(chuàng)合并胰腺壞死感染時(shí)，需采用抗生素聯(lián)合微創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)（如經(jīng)皮引流或內(nèi)鏡下壞死組織清除），降低膿毒癥發(fā)生概率。多器官功能衰竭支持針對(duì)呼吸衰竭、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，需啟動(dòng)機(jī)械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等生命支持手段，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。干預(yù)措施實(shí)施早期液體復(fù)蘇策略根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果，采用晶體液快速擴(kuò)容，糾正低血容量狀態(tài)，同時(shí)避免過(guò)度輸液導(dǎo)致肺水腫。01營(yíng)養(yǎng)支持方案輕癥患者可經(jīng)口進(jìn)食低脂飲食，重癥患者需啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻空腸管喂養(yǎng)），減少腸道菌群移位風(fēng)險(xiǎn)。02疼痛控制與抑酶治療聯(lián)