新入院患者入院護理評估演講人：日期:目

錄CATALOGUE02初步風(fēng)險評估01患者信息確認(rèn)03基礎(chǔ)生理評估04?？谱o理評估05健康需求評估06評估文件處理患者信息確認(rèn)01身份信息核對由護士與患者或家屬共同核對姓名、性別、聯(lián)系方式等關(guān)鍵信息，確保信息準(zhǔn)確無誤，避免因身份混淆導(dǎo)致醫(yī)療差錯。雙人核對機制需查驗患者身份證、醫(yī)保卡等有效證件，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)錄入數(shù)據(jù)逐項比對，確保登記信息完整且一致。證件與系統(tǒng)匹配對老年、兒童、語言障礙等特殊患者，需額外標(biāo)注注意事項，并在病歷中明確記錄其溝通需求或輔助工具需求。特殊人群標(biāo)注010203既往病史整合若為跨院轉(zhuǎn)診患者，需通過區(qū)域醫(yī)療平臺調(diào)取電子病歷數(shù)據(jù)，并核對關(guān)鍵診療信息（如手術(shù)記錄、影像資料）的完整性和時效性。電子病歷同步緊急聯(lián)系人備案確認(rèn)患者家屬或緊急聯(lián)系人的有效聯(lián)系方式，并記錄其與患者關(guān)系，以便突發(fā)情況下快速溝通。接收轉(zhuǎn)院或門診患者時，需詳細(xì)核查既往病歷、檢查報告、用藥記錄等，重點標(biāo)注過敏史、慢性病及未完成的治療方案。病歷資料交接責(zé)任護士指定分級護理匹配根據(jù)患者病情復(fù)雜程度（如術(shù)后、重癥、長期臥床等），分配具備相應(yīng)資質(zhì)的責(zé)任護士，明確護理級別和巡查頻次。交接班記錄規(guī)范責(zé)任護士需在入院后向家屬說明護理計劃、探視制度及患者權(quán)利，建立雙向溝通渠道以提升配合度。責(zé)任護士需在交接班時詳細(xì)記錄患者當(dāng)前生命體征、未執(zhí)行醫(yī)囑及特殊護理要求，確保護理連續(xù)性。家屬溝通職責(zé)初步風(fēng)險評估02跌倒墜床風(fēng)險篩查010203評估患者活動能力通過觀察患者行走、站立、轉(zhuǎn)身等動作，判斷其平衡能力及是否需要輔助工具（如拐杖、輪椅），同時記錄是否存在步態(tài)不穩(wěn)或肌肉無力等風(fēng)險因素。識別環(huán)境危險因素檢查病房內(nèi)是否存在地面濕滑、照明不足、床欄未固定或障礙物過多等隱患，確?；颊呋顒訁^(qū)域符合安全標(biāo)準(zhǔn)。病史與用藥情況分析了解患者是否有眩暈、低血壓、癲癇等病史，并核查當(dāng)前用藥（如鎮(zhèn)靜劑、降壓藥）是否可能增加跌倒風(fēng)險，必要時與醫(yī)生溝通調(diào)整用藥方案。壓瘡風(fēng)險等級評估使用標(biāo)準(zhǔn)化評估工具采用Braden量表或Norton量表，從感知能力、活動度、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力等維度評分，明確患者壓瘡風(fēng)險等級（如低危、中危、高危）。皮膚狀況檢查重點觀察骨突部位（如骶尾、足跟、肘部）是否存在發(fā)紅、水腫或破損，記錄皮膚溫濕度及彈性，早期發(fā)現(xiàn)潛在壓瘡征兆。制定個體化預(yù)防計劃根據(jù)評估結(jié)果，為高風(fēng)險患者安排定時翻身、使用減壓床墊、保持皮膚清潔干燥等措施，并納入護理記錄持續(xù)跟蹤。通過訪談評估患者是否存在情緒低落、絕望感或自殺意念，觀察其是否表現(xiàn)出異常行為（如反復(fù)詢問出口、藏匿物品）。心理狀態(tài)與行為觀察詢問患者是否有精神疾病史、自殺未遂史或家庭矛盾，同時了解其家屬陪伴情況，判斷社會支持系統(tǒng)是否薄弱。既往史與社會支持調(diào)查對高風(fēng)險患者實施24小時監(jiān)護，移除病房內(nèi)危險物品（如銳器、繩索），并嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和防走失預(yù)警流程。環(huán)境與制度干預(yù)自殺/走失風(fēng)險識別基礎(chǔ)生理評估03生命體征測量記錄體溫監(jiān)測使用標(biāo)準(zhǔn)化測溫設(shè)備（如電子體溫計、紅外耳溫槍）測量患者體溫，注意區(qū)分不同測量部位（腋下、口腔、直腸）的正常值范圍，并記錄異常波動情況。01脈搏與心率評估通過觸診橈動脈或頸動脈獲取脈搏頻率、節(jié)律及強弱信息，結(jié)合心電監(jiān)護儀數(shù)據(jù)綜合分析是否存在心律失?；蛲庵苎h(huán)障礙。呼吸參數(shù)觀察記錄呼吸頻率、深度及模式（如潮式呼吸、庫斯莫爾呼吸），評估是否存在呼吸困難或氧合不足表現(xiàn)。血壓動態(tài)監(jiān)測采用標(biāo)準(zhǔn)袖帶式血壓計或動態(tài)血壓儀，測量臥位/坐位雙側(cè)血壓，關(guān)注脈壓差變化及高血壓/低血壓傾向。020304意識狀態(tài)與瞳孔觀察系統(tǒng)評估患者睜眼反應(yīng)、語言應(yīng)答及運動功能，量化意識障礙程度，用于追蹤神經(jīng)系統(tǒng)變化。格拉斯哥昏迷評分（GCS）使用筆式光源觀察瞳孔大小、形狀及直接/間接對光反射靈敏度，鑒別腦干損傷或藥物中毒等病理狀態(tài)。應(yīng)用數(shù)字評分法（NRS）或面部表情量表（FPS）量化疼痛強度，結(jié)合患者非語言表現(xiàn)（如皺眉、肢體蜷縮）綜合判斷。瞳孔對光反射檢查通過詢問患者姓名、地點、時間及事件，判斷其時間-空間-人物定向能力，識別譫妄或認(rèn)知功能障礙。定向力測試01020403疼痛反應(yīng)評估皮膚黏膜完整性檢查檢查口腔、結(jié)膜及會陰部黏膜是否干燥或潰瘍，評估脫水程度或免疫抑制相關(guān)病變。黏膜濕潤度檢查測量現(xiàn)有傷口的長寬深度，記錄滲出液性狀（漿液性、血性、膿性），評估縫合傷口愈合進度或感染跡象。傷口與瘢痕評估觀察有無蒼白、發(fā)紺、黃疸或花斑樣改變，觸診局部皮溫差異，提示循環(huán)障礙或感染征象。皮膚顏色與溫度記錄采用Braden量表評估患者感覺知覺、活動能力、營養(yǎng)狀況等維度，識別壓瘡高風(fēng)險部位（如骶尾部、足跟）。壓瘡風(fēng)險評估?？谱o理評估04主訴癥狀動態(tài)監(jiān)測疼痛程度與性質(zhì)評估采用標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評分工具（如NRS、VAS）量化患者疼痛強度，記錄疼痛部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，動態(tài)觀察鎮(zhèn)痛措施效果并及時調(diào)整方案。呼吸系統(tǒng)癥狀追蹤監(jiān)測患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等表現(xiàn)，評估痰液性狀（如膿性、血性）、氧合指數(shù)及肺部聽診結(jié)果，警惕呼吸衰竭或感染加重風(fēng)險。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察記錄患者意識狀態(tài)（GCS評分）、肢體活動度及感覺異常變化，重點關(guān)注頭痛、眩暈或抽搐等警示性癥狀，預(yù)防腦卒中或顱內(nèi)壓升高。核查胃管、導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管等置入深度、固定敷料完整性及引流液性狀，定期沖管預(yù)防堵塞，標(biāo)注置管日期并嚴(yán)格無菌操作。管路安全評估導(dǎo)管固定與通暢性檢查評估穿刺部位紅腫、滲血或滲液跡象，監(jiān)測體溫及血象排除導(dǎo)管相關(guān)性感染，對躁動患者使用約束帶或鎮(zhèn)靜策略防止意外拔管。管路相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防記錄胸腔閉式引流、T管等引流液量、顏色及性質(zhì)變化，保持負(fù)壓裝置有效工作，發(fā)現(xiàn)引流量驟減或異常及時排查管路折疊或移位。引流效能與記錄規(guī)范特殊治療需求確認(rèn)輸血與抗凝管理核對血型交叉配血結(jié)果，監(jiān)測輸血前后生命體征及溶血反應(yīng)征兆；評估抗凝藥物使用指征（如DVT預(yù)防），定期檢測凝血功能并觀察出血傾向。030201傷口處理方案制定根據(jù)手術(shù)切口、壓瘡或燒傷創(chuàng)面特點選擇敷料類型（如水膠體、藻酸鹽），清創(chuàng)頻率及換藥技術(shù)需符合感染控制標(biāo)準(zhǔn)，必要時啟動多學(xué)科會診。康復(fù)介入時機判斷針對卒中或骨科術(shù)后患者，評估肌力、關(guān)節(jié)活動度及吞咽功能，早期協(xié)調(diào)康復(fù)師介入開展床旁訓(xùn)練，預(yù)防肌肉萎縮或關(guān)節(jié)攣縮等繼發(fā)障礙。健康需求評估05營養(yǎng)狀況篩查實驗室檢測支持結(jié)合血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等生化指標(biāo)，客觀反映患者的營養(yǎng)儲備及代謝狀態(tài)，為制定個性化營養(yǎng)干預(yù)方案提供依據(jù)。體格檢查指標(biāo)測量身高、體重、BMI、上臂圍及皮褶厚度等，評估是否存在營養(yǎng)不良或肥胖風(fēng)險，尤其關(guān)注肌肉萎縮或水腫等體征。營養(yǎng)攝入評估通過24小時膳食回顧或食物頻率問卷，分析患者日常飲食結(jié)構(gòu)，識別是否存在蛋白質(zhì)、維生素或礦物質(zhì)缺乏等問題，并結(jié)合體重變化趨勢綜合判斷?；A(chǔ)活動能力評估通過“起立-行走”測試（TUG）或Berg平衡量表，評估患者步態(tài)穩(wěn)定性及跌倒風(fēng)險，針對高風(fēng)險患者需優(yōu)先落實防跌倒措施。平衡與跌倒風(fēng)險篩查康復(fù)潛力分析結(jié)合關(guān)節(jié)活動度、肌力及耐力測試結(jié)果，判斷患者功能恢復(fù)潛力，為后續(xù)康復(fù)計劃制定提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。采用Barthel指數(shù)或FIM量表，量化患者進食、穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移等日常生活活動能力，明確其獨立完成程度及所需輔助等級?；顒幽芰Ψ旨壡榫w狀態(tài)篩查采用PHQ-9或GAD-7量表評估抑郁、焦慮癥狀，關(guān)注患者因疾病產(chǎn)生的恐懼、無助感等負(fù)面情緒，必要時轉(zhuǎn)介心理專科干預(yù)。社會支持系統(tǒng)調(diào)查了解患者家庭結(jié)構(gòu)、主要照護者能力及經(jīng)濟資源，識別是否存在照護缺口或社會孤立問題，協(xié)調(diào)社工介入提供資源鏈接。疾病認(rèn)知與適應(yīng)評估通過訪談評估患者對疾病的認(rèn)知程度及治療依從性，針對知識盲區(qū)開展健康教育，促進其主動參與治療決策。心理社會支持需求評估文件處理06護理評估單規(guī)范填寫患者基本信息完整性確?；颊咝彰?、性別、年齡、聯(lián)系方式等基礎(chǔ)信息準(zhǔn)確無誤填寫，避免因信息缺失導(dǎo)致后續(xù)護理流程延誤或錯誤。病史與過敏史記錄詳細(xì)記錄患者既往病史、手術(shù)史、藥物過敏史及家族遺傳病史，為后續(xù)治療和護理方案制定提供重要依據(jù)。生命體征數(shù)據(jù)錄入規(guī)范填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓等基礎(chǔ)生命體征數(shù)據(jù)，并標(biāo)注測量時間及異常值，便于醫(yī)護人員快速掌握患者狀態(tài)。護理風(fēng)險評估根據(jù)患者實際情況填寫跌倒、壓瘡、導(dǎo)管滑脫等風(fēng)險評估表，并制定相應(yīng)預(yù)防措施，確?；颊甙踩?。危急值識別與確認(rèn)護理人員需熟練掌握實驗室及檢查科室發(fā)布的危急值標(biāo)準(zhǔn)，收到報告后立即核對患者信息及檢測結(jié)果，確認(rèn)無誤后啟動上報流程。及時通知責(zé)任醫(yī)師發(fā)現(xiàn)危急值后，護理人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)通過電話或系統(tǒng)提醒方式通知責(zé)任醫(yī)師，并記錄通知時間、接收人及反饋內(nèi)容。應(yīng)急處理與記錄根據(jù)醫(yī)囑迅速執(zhí)行干預(yù)措施（如吸氧、用藥等），同時完整記錄處理過程及患者反應(yīng)，確保后續(xù)治療連續(xù)性。閉環(huán)管理追蹤危急值處理完畢后，需追蹤患者后續(xù)檢查或治療結(jié)果，并在護理文件中補充記錄，形成完整的閉環(huán)管理鏈條。危急值報告流程首診記錄歸檔要求文件分類與編號首診記錄需按科室及患者