完全性葡萄胎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李女士，28歲，已婚，職員，G1P0。因“停經(jīng)12周，陰道不規(guī)則流血3天，伴輕微腹痛”于2025年9月15日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)為2025年6月10日，停經(jīng)40天時(shí)自測尿HCG陽性，停經(jīng)8周時(shí)曾在外院行B超檢查提示“宮內(nèi)早孕，孕囊大小約2.0-×1.5-，可見luan黃囊，未見明顯胚芽及原始心管搏動(dòng)”，當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議1周后復(fù)查，患者因工作繁忙未按時(shí)復(fù)診。3天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量暗紅色流血，量約5ml/日，無血塊，伴下腹部輕微墜脹感，無惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈乏力等不適，今日為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“葡萄胎？”收入院。（二）身體評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，體重56kg。2.一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。3.婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式；陰道通暢，黏膜光滑，內(nèi)見少量暗紅色血液，無異味；宮頸光滑，大小正常，質(zhì)中，無舉痛及搖擺痛；子宮增大如孕16周大小，質(zhì)軟，表面光滑，活動(dòng)度可，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。（三）輔助檢查1.血HCG測定：入院當(dāng)日查血β-HCG為286500U/L（參考值：非妊娠女性＜5U/L，妊娠4-5周1000-50000U/L，妊娠5-6周10000-100000U/L，妊娠6-8周15000-200000U/L）。2.B超檢查：經(jīng)陰道B超示子宮大小約10.5-×8.2-×7.8-，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)回聲團(tuán)，呈“雪花狀”“蜂窩狀”改變，未見明顯孕囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)，雙側(cè)luan巢可見多房性囊腫，左側(cè)大小約5.2-×4.1-，右側(cè)大小約4.8-×3.9-，考慮為luan巢黃素化囊腫。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。4.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，凝血酶時(shí)間16.8秒，均在正常范圍內(nèi)。5.肝腎功能、電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐65μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L，均正常。（四）心理社會(huì)評估患者得知自己可能患有葡萄胎，需要終止妊娠，表現(xiàn)出明顯的焦慮和擔(dān)憂情緒，頻繁詢問病情是否嚴(yán)重、治療后是否影響未來生育?；颊吲c丈夫感情和睦，丈夫陪伴左右，給予心理支持，但夫妻雙方對葡萄胎的疾病知識(shí)了解甚少，存在認(rèn)知誤區(qū)，擔(dān)心疾病會(huì)惡變?；颊呗殬I(yè)為公司職員，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用無明顯壓力。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、終止妊娠及未來生育能力有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與陰道流血、宮腔操作（清宮術(shù)）有關(guān)。3.知識(shí)缺乏與對葡萄胎的疾病知識(shí)、治療過程及隨訪要求不了解有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：子宮穿孔、大出血、繼發(fā)貧血、luan巢黃素化囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。2.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。3.患者及家屬能掌握葡萄胎的疾病知識(shí)、治療過程及隨訪要求。4.患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施1.焦慮護(hù)理（1）與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。（2）向患者及家屬詳細(xì)講解葡萄胎的疾病性質(zhì)、治療方法及預(yù)后，強(qiáng)調(diào)大多數(shù)葡萄胎經(jīng)過規(guī)范治療和隨訪后預(yù)后良好，不影響未來生育，糾正其認(rèn)知誤區(qū)。（3）鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，指導(dǎo)其采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。（4）爭取家屬的配合，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.預(yù)防感染護(hù)理（1）保持病室環(huán)境清潔、安靜，定期開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。（2）指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔干燥，勤換衛(wèi)生墊和內(nèi)褲，內(nèi)褲以棉質(zhì)、寬松為宜，避免盆浴和性生活，直至陰道流血停止、復(fù)查正常。（3）密切觀察患者體溫、陰道分泌物的性狀、顏色及氣味，如出現(xiàn)體溫升高、陰道分泌物增多、有異味等感染征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（4）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在進(jìn)行陰道檢查、清宮術(shù)等操作時(shí)，遵守?zé)o菌原則，防止醫(yī)源性感染。（5）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染。3.知識(shí)宣教護(hù)理（1）采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及家屬介紹葡萄胎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及隨訪重要性。（2）詳細(xì)說明清宮術(shù)的目的、過程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)，如術(shù)后陰道流血的觀察、休息與營養(yǎng)、避免勞累等。（3）告知患者及家屬隨訪的時(shí)間、內(nèi)容和要求，隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕1年，首選避孕套避孕，避免使用宮內(nèi)節(jié)育器和口服避孕藥，以防混淆子宮出血原因或影響HCG下降。（4）解答患者及家屬的疑問，確保其理解并掌握相關(guān)知識(shí)。4.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）子宮穿孔：密切觀察患者腹痛的性質(zhì)、部位及程度，如出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛、面色蒼白、血壓下降等子宮穿孔征象，立即報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。清宮術(shù)時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過度搔刮子宮，術(shù)后密切觀察陰道流血情況。（2）大出血：術(shù)前建立靜脈通路，備血，做好輸血準(zhǔn)備。術(shù)中、術(shù)后密切觀察患者陰道流血量、顏色及性質(zhì)，如出現(xiàn)陰道流血量增多（超過月經(jīng)量）、頭暈、心慌、面色蒼白等大出血表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血、輸血、補(bǔ)液等治療。（3）繼發(fā)貧血：監(jiān)測患者血常規(guī)中血紅蛋白水平，如出現(xiàn)貧血，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、雞蛋、菠菜、紅棗等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鐵劑治療。（4）luan巢黃素化囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)：密切觀察患者雙側(cè)下腹部有無疼痛、壓痛，如出現(xiàn)一側(cè)下腹部突發(fā)劇烈疼痛，伴惡心嘔吐、腹脹等癥狀，考慮囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)，立即報(bào)告醫(yī)生，配合進(jìn)行B超檢查等，必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理患者入院后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，引導(dǎo)患者至病房，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病室環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及護(hù)士。為患者測量生命體征，進(jìn)行全面的身體評估和心理社會(huì)評估，詳細(xì)詢問病史，記錄病情。向患者及家屬初步介紹病情，告知需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及目的，協(xié)助患者完成各項(xiàng)輔助檢查，如血HCG、B超、血常規(guī)等。遵醫(yī)囑給予外陰清潔護(hù)理，指導(dǎo)患者注意休息，避免劇烈活動(dòng)，觀察陰道流血情況。因患者存在焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其擔(dān)憂，給予安慰和解釋，告知其目前病情需進(jìn)一步明確診斷，醫(yī)生會(huì)制定合適的治療方案，緩解其焦慮。（二）術(shù)前護(hù)理（9月16日）患者各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)后，醫(yī)生明確診斷為“完全性葡萄胎”，決定于次日上午行清宮術(shù)。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)說明清宮術(shù)的相關(guān)事宜，包括手術(shù)目的是清除宮腔內(nèi)異常組織，明確病理診斷，防止大出血和惡變；手術(shù)過程大致需要30-60分鐘，在麻醉下進(jìn)行，患者不會(huì)有明顯疼痛；術(shù)前需禁食禁水8小時(shí)，備皮，留置導(dǎo)尿管等?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⑼馐中g(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：①完善術(shù)前檢查，如凝血功能、肝腎功能等，確保患者身體狀況符合手術(shù)要求。②遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，清潔外陰及腹部皮膚。③術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，排空腸道，減少手術(shù)感染機(jī)會(huì)。④術(shù)前8小時(shí)禁食禁水，防止麻醉時(shí)嘔吐引起窒息。⑤術(shù)晨為患者測量生命體征，留置導(dǎo)尿管，連接引流袋。⑥建立靜脈通路，選用1X號(hào)靜脈留置針，保證輸液通暢，備血400ml，做好輸血準(zhǔn)備。⑦向患者進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)，告知其手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)安全性高，緩解其緊張情緒，指導(dǎo)患者術(shù)前放松，保證充足睡眠。（三）術(shù)中護(hù)理（9月17日）患者于上午9:00被送入手術(shù)室，責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，核對患者信息、手術(shù)名稱等。術(shù)中，護(hù)士密切觀察患者的生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等，每5-10分鐘記錄一次。觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、面色、表情等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，傳遞手術(shù)器械，協(xié)助醫(yī)生完成宮腔清理。手術(shù)過程順利，歷時(shí)45分鐘，術(shù)中出血約150ml，未出現(xiàn)子宮穿孔等并發(fā)癥。術(shù)畢，將患者護(hù)送回病房，與病房護(hù)士交接患者術(shù)中情況、生命體征、陰道流血量等。（四）術(shù)后護(hù)理（9月17日-9月22日）1.病情觀察：術(shù)后返回病房，安置患者平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。每30分鐘測量一次生命體征，直至平穩(wěn)后改為每4小時(shí)測量一次。密切觀察陰道流血量、顏色及性質(zhì)，使用專用衛(wèi)生墊，準(zhǔn)確記錄出血量。觀察腹痛情況，如患者出現(xiàn)輕微腹痛，告知其為子宮收縮引起，屬正?，F(xiàn)象，如腹痛加劇或出現(xiàn)其他不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、精神狀況、皮膚黏膜顏色等，判斷有無休克先兆。2.體位與活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)患者取平臥位，6小時(shí)后可改為半臥位，鼓勵(lì)患者在床上適當(dāng)活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。術(shù)后第1天可協(xié)助患者下床輕微活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和勞累。3.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)禁食禁水，6小時(shí)后可給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，無不適可逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、面條等，術(shù)后第2天可恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)身體恢復(fù)。避免食用辛辣、生冷、油膩等刺激性食物。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予縮宮素靜脈滴注，促進(jìn)子宮收縮，減少陰道流血，滴注速度根據(jù)患者子宮收縮情況和耐受程度調(diào)整。給予抗生素預(yù)防感染，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無皮疹、胃腸道不適等。5.外陰護(hù)理：每日為患者進(jìn)行外陰擦洗2次，使用0.1%聚維酮碘溶液，保持外陰清潔干燥。指導(dǎo)患者勤換衛(wèi)生墊和內(nèi)褲，觀察陰道分泌物的性狀，如出現(xiàn)分泌物增多、有異味等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6.心理護(hù)理：術(shù)后患者仍有擔(dān)心，責(zé)任護(hù)士及時(shí)與患者溝通，告知手術(shù)順利，宮腔內(nèi)組織已清除，病理檢查結(jié)果待回報(bào)，讓患者放心。鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，積極配合術(shù)后護(hù)理和隨訪?；颊哒煞蛞卜e極參與護(hù)理過程，給予患者關(guān)心和支持，患者焦慮情緒明顯緩解。7.病理檢查結(jié)果：9月19日，病理檢查結(jié)果回報(bào)：（宮腔）完全性葡萄胎，滋養(yǎng)細(xì)胞增生顯著。責(zé)任護(hù)士及時(shí)將結(jié)果告知患者及家屬，解釋病理結(jié)果的意義，告知后續(xù)需進(jìn)行規(guī)范的隨訪，患者及家屬表示理解。（五）出院護(hù)理（9月22日）患者術(shù)后恢復(fù)良好，陰道流血逐漸減少至停止，生命體征平穩(wěn)，無腹痛、發(fā)熱等不適癥狀，血常規(guī)等檢查正常，醫(yī)生同意出院。責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)：1.休息與營養(yǎng)：出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡飲食，促進(jìn)身體完全恢復(fù)。2.個(gè)人衛(wèi)生：保持外陰清潔，避免盆浴和性生活1個(gè)月，直至復(fù)查正常。勤換內(nèi)褲，選擇棉質(zhì)、寬松內(nèi)褲。3.病情觀察：出院后注意觀察陰道有無再次流血、腹痛、發(fā)熱等情況，如出現(xiàn)異常，及時(shí)就診。4.隨訪指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者隨訪時(shí)間、內(nèi)容和要求。隨訪開始時(shí)間為出院后每周一次，血HCG降至正常后改為每2周一次，持續(xù)3個(gè)月，再改為每月一次，持續(xù)至少半年，以后每半年一次，共隨訪2年。隨訪內(nèi)容包括血HCG測定、婦科檢查、B超檢查等。隨訪期間嚴(yán)格避孕1年，首選避孕套避孕，避免使用宮內(nèi)節(jié)育器和口服避孕藥。5.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，如有不適及時(shí)咨詢醫(yī)生。為患者發(fā)放隨訪手冊，記錄隨訪時(shí)間和聯(lián)系x，告知患者如有疑問可隨時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作表示滿意，順利出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.病情觀察細(xì)致：在患者住院期間，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者的生命體征、陰道流血、腹痛等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療和護(hù)理提供了依據(jù)。如術(shù)中密切觀察患者生命體征，確保手術(shù)安全；術(shù)后觀察陰道流血量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理輕微子宮收縮不良引起的少量流血增多。2.心理護(hù)理到位：患者因?qū)膊〉奈粗蛽?dān)憂產(chǎn)生焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士通過多次溝通、耐心解釋和情感支持，幫助患者緩解了焦慮，增強(qiáng)了其配合治療和護(hù)理的信心。同時(shí)，爭取家屬的配合，給予患者家庭支持，形成了良好的護(hù)患和醫(yī)患溝通氛圍。3.健康宣教全面：從入院到出院，責(zé)任護(hù)士通過多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，包括疾病知識(shí)、治療過程、術(shù)后護(hù)理和隨訪要求等，確?；颊呒凹覍僬莆樟讼嚓P(guān)知識(shí)，為患者出院后的自我護(hù)理和隨訪奠定了基礎(chǔ)。4.并發(fā)癥預(yù)防有效：在護(hù)理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理，密切觀察并發(fā)癥征象，患者住院期間未發(fā)生感染、子宮穿孔、大出血等并發(fā)癥，護(hù)理效果良好。（二）護(hù)理不足之處1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但在隨訪的重要性和避孕知識(shí)的細(xì)節(jié)方面，講解還不夠深入。部分患者對隨訪期間避孕的具體原因和注意事項(xiàng)理解不夠透徹，可能存在僥幸心理。2.心理護(hù)理的個(gè)性化程度不足：在心理護(hù)理過程中，主要采用了一般性的溝通和安慰方法，針對患者個(gè)體差異的心理需求關(guān)注不夠。例如，患者作為年輕女性，對未來生育的擔(dān)憂更為突出，未能更深入地挖掘其內(nèi)心的顧慮并給予針對性的疏導(dǎo)。3.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的延續(xù)性有待提高：患者出院后，雖然進(jìn)行了出院指導(dǎo)，但缺乏對患者