頑固性貧血的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，68歲，因“反復頭暈、乏力2年，加重伴活動后心悸1月”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，當時在外院就診，查血常規(guī)提示血紅蛋白82g/L，診斷為“缺鐵性貧血”，予口服硫酸亞鐵片0.3gtid治療，服藥1個月后自覺癥狀稍緩解，自行停藥。此后上述癥狀反復發(fā)作，多次在外院就診，先后予口服琥珀酸亞鐵、多糖鐵復合物等鐵劑治療，血紅蛋白波動在65-80g/L之間，始終未恢復正常。1月前患者頭暈、乏力癥狀明顯加重，步行50米即出現(xiàn)心悸、氣短，休息后可緩解，為求進一步診治收入我院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制尚可（空腹血糖6.0-7.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0-10.0mmol/L）；有高血壓病史8年，口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認藥物過敏史，否認手術、輸血史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復頭暈、乏力2年，加重伴活動后心悸1月?，F(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，無頭痛、視物模糊，無惡心、嘔吐，無黑矇、暈厥。在外院查血常規(guī)：WBC5.2×10^9/L，N65%，Hb82g/L，RBC3.1×10^12/L，PLT210×10^9/L，MCV70fl，MCH22pg，MCHC280g/L，診斷為“缺鐵性貧血”，予硫酸亞鐵片0.3gtid口服，維生素C片0.1gtid口服。服藥1個月后復查Hb90g/L，患者自覺癥狀緩解，自行停藥。此后患者未規(guī)律監(jiān)測血常規(guī)，頭暈、乏力癥狀時有反復，未予重視。1月前患者上述癥狀加重，伴活動后心悸、氣短，休息后可緩解，夜間可平臥，無胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰，無腹脹、腹瀉。遂來我院就診，查血常規(guī)：WBC4.8×10^9/L，N62%，Hb60g/L，RBC2.5×10^12/L，PLT195×10^9/L，MCV68fl，MCH20pg，MCHC275g/L；血清鐵3.5μmol/L（正常參考值9-30μmol/L），總鐵結合力85μmol/L（正常參考值40-75μmol/L），鐵蛋白5μg/L（正常參考值12-150μg/L）；糖化血紅蛋白6.5%；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能未見明顯異常。為進一步治療收入我科。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲減退，睡眠尚可，大小便正常，體重近1月下降約3kg。（三）身體評估T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高155-，體重48kg，BMI20.0kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。全身皮膚黏膜蒼白，無黃染、皮疹及出血點，彈性稍差。眼瞼結膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖缴n白，口腔黏膜完整，無潰瘍，伸舌居中。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10我院）：WBC4.8×10^9/L，N62%，L32%，M5%，E1%，Hb60g/L，RBC2.5×10^12/L，Hct18.5%，PLT195×10^9/L，MCV68fl，MCH20pg，MCHC275g/L，RDW18.5%（正常參考值11.5-14.5%）。2.鐵代謝指標（2025-03-10我院）：血清鐵3.5μmol/L，總鐵結合力85μmol/L，轉鐵蛋白飽和度4.1%（正常參考值20-55%），鐵蛋白5μg/L。3.糖化血紅蛋白（2025-03-10我院）：6.5%。4.肝腎功能、電解質(zhì)（2025-03-10我院）：ALT25U/L，AST22U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。5.凝血功能（2025-03-10我院）：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB3.0g/L。6.糞便常規(guī)+潛血（2025-03-11我院）：黃色軟便，潛血試驗陽性（+）。7.胃鏡（2025-03-13我院）：胃竇部黏膜充血、水腫，散在糜爛點，取病理活檢提示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。幽門螺桿菌檢測（快速尿素酶試驗）陽性（+）。8.骨髓穿刺涂片（2025-03-14我院）：骨髓增生活躍，粒系占45%，紅系占40%，粒紅比1.125:1。紅系增生明顯活躍，以中晚幼紅細胞為主，幼紅細胞體積小，胞漿少，染色偏藍，核染色質(zhì)致密。粒系各階段比例及形態(tài)大致正常。巨核系增生活躍，血小板成簇可見。鐵染色：細胞外鐵（-），細胞內(nèi)鐵1%（正常參考值19-44%）。9.腹部B超（2025-03-12我院）：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。（五）診斷與診斷依據(jù)1.診斷：（1）頑固性缺鐵性貧血；（2）慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；（3）幽門螺桿菌感染；（4）2型糖尿?。唬?）高血壓病2級（很高危組）。2.診斷依據(jù)：（1）頑固性缺鐵性貧血：患者反復頭暈、乏力2年，加重伴活動后心悸1月，貧血貌；血常規(guī)提示小細胞低色素性貧血（Hb60g/L，MCV68fl，MCH20pg，MCHC275g/L）；鐵代謝指標提示血清鐵降低、總鐵結合力升高、轉鐵蛋白飽和度降低、鐵蛋白降低；骨髓穿刺涂片提示紅系增生明顯活躍，以中晚幼紅細胞為主，幼紅細胞呈缺鐵性改變，鐵染色細胞外鐵（-），細胞內(nèi)鐵降低；多次口服鐵劑治療效果不佳，血紅蛋白始終未恢復正常。（2）慢性非萎縮性胃炎伴糜爛：患者有食欲減退癥狀，胃鏡檢查提示胃竇部黏膜充血、水腫，散在糜爛點，病理活檢支持慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。（3）幽門螺桿菌感染：胃鏡檢查時快速尿素酶試驗陽性。（4）2型糖尿?。夯颊哂?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片，糖化血紅蛋白6.5%。（5）高血壓病2級（很高危組）：患者有高血壓病史8年，長期口服硝苯地平控釋片，血壓控制在130-140/80-90mmHg，合并糖尿病，故為很高危組。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.活動無耐力與貧血導致機體組織缺氧有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與鐵攝入不足、吸收障礙、慢性失血有關。3.有感染的危險與機體抵抗力下降有關。4.知識缺乏與對疾病的認識不足、鐵劑服用方法及飲食注意事項不了解有關。5.焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心治療效果有關。6.潛在并發(fā)癥：消化道出血、心力衰竭、低血糖、高血壓急癥等。（二）護理目標1.患者活動耐力逐漸提高，活動后心悸、氣短癥狀緩解，能夠完成日?；顒?。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，血紅蛋白水平逐漸升高，鐵代謝指標恢復正常。3.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標正常。4.患者及家屬能夠掌握疾病相關知識、鐵劑服用方法及飲食注意事項。5.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。6.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃1.活動與休息護理：根據(jù)患者貧血程度及活動耐力制定個性化活動計劃，指導患者合理休息與活動，避免過度勞累。2.營養(yǎng)支持護理：給予高蛋白、高維生素、富含鐵的飲食，指導患者正確服用鐵劑，同時治療幽門螺桿菌感染及慢性非萎縮性胃炎，改善鐵吸收障礙。3.感染預防護理：保持病室環(huán)境清潔，定期通風消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作，加強口腔、皮膚護理，監(jiān)測患者體溫及血常規(guī)變化。4.健康教育：向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，指導鐵劑服用方法、飲食注意事項、自我監(jiān)測要點等。5.心理護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。6.并發(fā)癥觀察與護理：密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、癥狀變化及實驗室檢查結果，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并配合醫(yī)生進行處理。三、護理過程與干預措施（一）活動與休息護理患者入院時Hb60g/L，活動耐力極差，步行50米即出現(xiàn)心悸、氣短。護理人員根據(jù)患者情況制定了循序漸進的活動計劃：入院第1-3天，囑患者絕對臥床休息，在床上進行輕微的肢體活動，如屈伸四肢、翻身等，每次活動時間5-10分鐘，每日3-4次；第4-7天，患者Hb升至65g/L，指導患者在床邊坐起、站立，逐漸過渡到在病房內(nèi)緩慢步行，每次步行10-15米，每日2-3次，休息時抬高床頭，以減輕頭暈癥狀；第2周，患者Hb升至75g/L，活動耐力明顯提高，允許患者在病房內(nèi)自由活動，每次活動時間可延長至20-30分鐘，每日3-4次，但避免劇烈運動和長時間活動；第3周，患者Hb升至85g/L，可鼓勵患者到病區(qū)走廊散步，每次散步30-40分鐘，每日2次。在患者活動過程中，護理人員密切觀察其面色、呼吸、心率變化，若出現(xiàn)心悸、氣短、頭暈加重等情況，立即停止活動，協(xié)助患者休息。同時，保持病室安靜、整潔、光線柔和，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證患者每日睡眠時間不少于8小時。（二）營養(yǎng)支持護理1.飲食護理：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，給予高蛋白、高維生素、富含鐵的飲食指導。告知患者多食用動物肝臟（如豬肝、雞肝）、動物血（如鴨血、豬血）、瘦肉、蛋類、奶制品、豆類及豆制品等富含鐵的食物；同時攝入富含維生素C的食物，如新鮮蔬菜（菠菜、西蘭花、西紅柿等）和水果（橙子、蘋果、獼猴桃等），以促進鐵的吸收。避免食用濃茶、咖啡、牛奶等影響鐵吸收的食物，濃茶和咖啡應在餐后1-2小時飲用?；颊哂?型糖尿病，飲食需兼顧血糖控制，指導患者選擇低升糖x的食物，控制主食攝入量，少食多餐，避免暴飲暴食。每日飲食熱量控制在1500-1800kcal，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。護理人員每日評估患者的飲食攝入情況，根據(jù)患者的食欲和血糖變化調(diào)整飲食方案。2.鐵劑護理：患者入院后，醫(yī)生給予右旋糖酐鐵注射液50mgimqod補鐵治療，同時口服維生素C片0.2gtid促進鐵吸收。護理人員在給予鐵劑注射前，詳細詢問患者過敏史，并進行皮試，皮試陰性后方可注射。注射時選擇臀大肌深部注射，采用“Z”字形注射法，避免藥液外滲引起*局部組織壞死。注射后觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐、皮疹等不良反應，若出現(xiàn)不良反應及時報告醫(yī)生處理?；颊咂ぴ嚱Y果陰性，首次注射右旋糖酐鐵注射液后無明顯不良反應。在注射過程中，護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。同時，向患者講解口服鐵劑的注意事項，為患者出院后口服鐵劑做準備：口服鐵劑應在餐后服用，以減輕胃腸道刺激；服用鐵劑時可與維生素C同服，促進鐵吸收；避免與濃茶、咖啡、牛奶同服；口服鐵劑期間大便會呈黑色，屬正?，F(xiàn)象，不必驚慌。3.病因治療護理：患者存在幽門螺桿菌感染和慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，醫(yī)生給予四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌（阿莫西林膠囊1.0gbid、克拉霉素緩釋片0.5gbid、埃索美拉唑腸溶片20mgbid、枸櫞酸鉍鉀膠囊0.6gbid），療程14天；同時給予鋁碳酸鎂咀嚼片1.0gtid保護胃黏膜。護理人員指導患者按時按量服藥，告知患者藥物的作用、用法、用量及可能的不良反應。阿莫西林可能引起胃腸道不適、皮疹等，克拉霉素可能引起口苦、胃腸道反應，埃索美拉唑可能引起頭痛、腹瀉，枸櫞酸鉍鉀可能引起大便發(fā)黑、舌苔發(fā)黑。告知患者若出現(xiàn)輕微不良反應可繼續(xù)服藥，若不良反應嚴重及時報告醫(yī)生。同時，指導患者進食清淡、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，以促進胃黏膜修復。（三）感染預防護理患者貧血嚴重，機體抵抗力下降，容易發(fā)生感染。護理人員加強感染預防護理：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，定期用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、地面等；限制探視人員，避免交叉感染；嚴格執(zhí)行無菌操作，如靜脈穿刺、肌內(nèi)注射等操作時嚴格消毒皮膚；加強口腔護理，指導患者每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免口腔黏膜損傷，每周檢查口腔黏膜情況；加強皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，每日協(xié)助患者擦浴，更換衣物，翻身時動作輕柔，避免壓瘡發(fā)生；監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫超過37.3℃，及時報告醫(yī)生，查明原因并處理；定期復查血常規(guī)，觀察白細胞計數(shù)及分類變化?；颊咦≡浩陂g體溫始終正常，血常規(guī)白細胞計數(shù)穩(wěn)定在4.5-5.0×10^9/L之間，未發(fā)生感染。（四）健康教育護理人員采用多種方式對患者及家屬進行健康教育：入院時向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院的規(guī)章制度；住院期間定期組織患者及家屬進行疾病知識講座，講解頑固性缺鐵性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預后及預防措施；發(fā)放健康教育手冊，指導患者及家屬閱讀；一對一進行飲食指導和用藥指導，確?；颊呒凹覍僬莆砧F劑服用方法、飲食注意事項。具體內(nèi)容包括：（1）疾病知識：告知患者頑固性缺鐵性貧血多由鐵攝入不足、吸收障礙、慢性失血等引起，本次患者貧血與幽門螺桿菌感染導致的慢性萎縮性胃炎伴糜爛有關，積極治療病因是糾正貧血的關鍵。（2）飲食指導：強調(diào)富含鐵和維生素C食物的攝入，避免影響鐵吸收的食物，同時結合糖尿病飲食要求，合理安排膳食。（3）用藥指導：詳細講解鐵劑、降糖藥、降壓藥、抗幽門螺桿菌藥物的作用、用法、用量、療程及不良反應，告知患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量。（4）自我監(jiān)測：指導患者出院后定期監(jiān)測血常規(guī)、鐵代謝指標、血糖、血壓，學會觀察頭暈、乏力、心悸等癥狀變化，若癥狀加重及時就醫(yī)。（5）生活指導：指導患者保持規(guī)律的作息，避免過度勞累，適當進行體育鍛煉，增強體質(zhì)；保持良好的心態(tài)，避免情緒波動；注意個人衛(wèi)生，預防感染。（五）心理護理患者疾病反復發(fā)作2年，此次入院時貧血癥狀嚴重，擔心治療效果，存在明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、失眠、對治療缺乏信心。護理人員主動與患者溝通交流，建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。向患者詳細介紹病情、治療方案及成功的案例，讓患者了解疾病的可治性，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予患者情感支持。在護理過程中，及時給予患者表揚和鼓勵，肯定其積極配合治療的行為。通過與患者的溝通和交流，患者的焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療和護理，睡眠質(zhì)量也得到改善。（六）并發(fā)癥觀察與護理1.消化道出血：患者有慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，存在消化道出血的風險。護理人員密切觀察患者的嘔吐物、糞便顏色、性質(zhì)及量，監(jiān)測患者的血壓、心率變化，定期復查糞便潛血試驗。告知患者若出現(xiàn)黑便、嘔血、頭暈、心慌等癥狀，立即報告醫(yī)護人員?；颊咦≡浩陂g糞便潛血試驗逐漸轉為陰性，未發(fā)生消化道出血。2.心力衰竭：患者貧血嚴重，心肌缺氧，可能誘發(fā)心力衰竭。護理人員密切觀察患者的呼吸、心率、肺部啰音變化，監(jiān)測患者的血氧飽和度。告知患者避免劇烈活動，控制液體攝入量。患者住院期間呼吸平穩(wěn)，心率維持在70-80次/分，未出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。3.低血糖：患者有2型糖尿病，口服二甲雙胍緩釋片，存在低血糖的風險。護理人員指導患者按時進餐，避免空腹運動，監(jiān)測患者的血糖變化，告知患者若出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、頭暈等低血糖癥狀，立即進食含糖食物或飲料，并報告醫(yī)護人員?；颊咦≡浩陂g血糖控制良好，未發(fā)生低血糖。4.高血壓急癥：患者有高血壓病史，需密切監(jiān)測血壓變化，指導患者按時服用降壓藥，避免情緒激動、勞累等誘發(fā)高血壓急癥的因素?；颊咦≡浩陂g血壓控制在125-135/75-85mmHg之間，未發(fā)生高血壓急癥。（七）病情監(jiān)測與效果評價住院期間，護理人員密切監(jiān)測患者的病情變化，定期復查相關檢查指標，評價護理效果：（1）血常規(guī)：入院第1天Hb60g/L，第7天Hb68g/L，第14天Hb78g/L，第21天Hb88g/L，紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積逐漸升高，MCV、MCH、MCHC逐漸恢復正常。（2）鐵代謝指標：入院第1天血清鐵3.5μmol/L，鐵蛋白5μg/L；第14天血清鐵8.5μmol/L，鐵蛋白15μg/L；第21天血清鐵12μmol/L，鐵蛋白25μg/L，鐵代謝指標逐漸改善。（3）糞便潛血試驗：入院第1天陽性（+），第7天弱陽性（±），第14天陰性（-）。（4）幽門螺桿菌檢測：出院前復查幽門螺桿菌呼氣試驗，結果為陰性。（5）癥狀改善：患者頭暈、乏力癥狀逐漸緩解，活動后心悸、氣短癥狀消失，食欲明顯改善，精神狀態(tài)良好，體重較入院時增加2kg。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化的活動計劃：根據(jù)患者的貧血程度和活動耐力，制定了循序漸進的活動計劃，既保證了患者的休息，又逐漸提高了患者的活動耐力，避免了因過度勞累加重病情或長期臥床導致的并發(fā)癥。2.全面的營養(yǎng)支持：不僅給予患者富含鐵的飲食指導，還結合患者的糖尿病病情，制定了兼顧血糖控制和營養(yǎng)需求的飲食方案；同時，在鐵劑治療過程中，嚴格執(zhí)行皮試和“Z”字形注射法，確保用藥安全有效；積極治療幽門螺桿菌感染和慢性非萎縮性胃炎，從病因上改善鐵的吸收障礙。3.細致的并發(fā)癥觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀變化及實驗室檢查結果，針對可能發(fā)生的消化道出血、心力衰竭、低血糖、高血壓急癥等并發(fā)癥制定了相應的觀察和護理措施，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題，確?；颊甙踩?。4.有效的心理護理和健康教育：通過與患者的溝通交流，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的