晚期先天性梅毒性腦炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，12歲，因“進(jìn)行性意識模糊伴間斷抽搐1月余，加重3天”于2025年7月15日入院。患者系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后母乳喂養(yǎng)至10個月。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史，母親孕期未進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢，否認(rèn)妊娠期感染史?；颊呒韧w健，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，按國家計劃免疫程序完成預(yù)防接種。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)精神萎靡，注意力不集中，學(xué)習(xí)成績較前明顯下降，家人未予重視。隨后逐漸出現(xiàn)意識模糊，對周圍環(huán)境反應(yīng)遲鈍，偶有煩躁不安，夜間睡眠差，易驚醒。期間出現(xiàn)過3次抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為雙眼上翻、四肢強(qiáng)直抽搐，持續(xù)約1-2分鐘后自行緩解，發(fā)作間期神志不清。3天前上述癥狀加重，意識障礙加深，呈嗜睡狀態(tài)，呼喚能睜眼但不能應(yīng)答，抽搐發(fā)作頻率增加至每日2-3次，為求進(jìn)一步診治來我院就診，急診以“意識障礙查因”收入神經(jīng)內(nèi)科。（三）既往史與個人史既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。個人史：生長發(fā)育較同齡兒童稍遲緩，5歲才會獨立行走，語言發(fā)育遲緩，現(xiàn)僅能說簡單詞語。預(yù)防接種史：按國家計劃免疫程序完成ka介苗、乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、麻疹疫苗等接種。家族史：父母身體健康，否認(rèn)類似疾病史，否認(rèn)遺傳性疾病史。（四）體格檢查T37.2℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO296%（自然空氣下）。身高140-，體重32kg，營養(yǎng)中等，發(fā)育遲緩。嗜睡狀態(tài)，呼喚睜眼，不能應(yīng)答，查體不合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，四肢肌張力增高，肌力檢查不能配合，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽性，克尼格征陰性，布魯津斯基征陰性。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N58%，L36%，Hb125g/L，PLT220×10?/L。血生化：GLU5.2mmol/L，ALT35U/L，AST30U/L，BUN4.5mmol/L，Cr65μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。腦脊液檢查：壓力200mmH?O，外觀清亮，白細(xì)胞數(shù)15×10?/L，單核細(xì)胞占85%，蛋白定量0.65g/L，糖3.0mmol/L，氯化物120mmol/L。梅毒血清學(xué)檢查：TPPA陽性，RPR滴度1:32；腦脊液TPPA陽性，腦脊液RPR滴度1:8。HIV抗體陰性。2.影像學(xué)檢查：頭顱MRI：腦實質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)斑片狀長T1、長T2信號影，以額葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)為主，增強(qiáng)掃描可見輕度強(qiáng)化；腦室系統(tǒng)稍擴(kuò)大，腦溝、腦回增寬，提示腦萎縮改變。腦電圖：中度異常腦電圖，可見彌漫性慢波活動，偶見尖波、棘波發(fā)放。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。（六）護(hù)理評估1.意識狀態(tài)：患者處于嗜睡狀態(tài)，呼喚能睜眼但不能應(yīng)答，GCS評分8分（睜眼3分，語言1分，運動4分），存在意識障礙。2.抽搐風(fēng)險：近1月來反復(fù)出現(xiàn)抽搐發(fā)作，近3天發(fā)作頻率增加至每日2-3次，腦電圖提示中度異常，存在較高的癲癇發(fā)作風(fēng)險。3.營養(yǎng)狀況：患者營養(yǎng)中等，但意識障礙導(dǎo)致自主進(jìn)食困難，需評估營養(yǎng)攝入情況，防止?fàn)I養(yǎng)不良。4.皮膚完整性：患者臥床，四肢肌張力增高，活動減少，存在皮膚受壓及完整性受損的風(fēng)險。5.安全風(fēng)險：意識障礙及抽搐發(fā)作，可能導(dǎo)致跌倒、墜床、舌咬傷等安全問題。6.家庭支持：患者父母對疾病認(rèn)知不足，焦慮情緒明顯，需評估家庭支持系統(tǒng)及應(yīng)對能力。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.意識障礙：與晚期先天性梅毒性腦炎導(dǎo)致腦實質(zhì)損害有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險：與癲癇發(fā)作、意識障礙有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識障礙導(dǎo)致進(jìn)食困難有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、肌張力增高、活動受限有關(guān)。5.焦慮（家屬）：與對疾病預(yù)后不確定、缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患者意識狀態(tài)有所改善，GCS評分提高至10分以上。癲癇發(fā)作得到有效控制，發(fā)作頻率減少至每日0-1次，無抽搐發(fā)作時的受傷情況發(fā)生?；颊郀I養(yǎng)需求得到滿足，體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白維持在正常范圍。皮膚黏膜完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。家屬焦慮情緒有所緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理。無顱內(nèi)壓增高、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。2.長期目標(biāo)（入院8-30天）：患者意識狀態(tài)明顯改善，能簡單應(yīng)答，GCS評分提高至12分以上。癲癇發(fā)作得到良好控制，連續(xù)1周無抽搐發(fā)作?；颊吣芙?jīng)口或鼻飼管獲得足夠營養(yǎng)，體重逐漸增加。皮膚完整性保持良好，無并發(fā)癥發(fā)生。家屬掌握疾病相關(guān)知識及家庭護(hù)理技巧，能獨立應(yīng)對患者的日常護(hù)理?；颊卟∏榉€(wěn)定，順利完成抗梅毒治療療程，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施規(guī)劃針對上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施規(guī)劃：密切觀察患者意識、生命體征及病情變化；做好癲癇發(fā)作的急救及預(yù)防護(hù)理；給予營養(yǎng)支持，保證營養(yǎng)攝入；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡；做好安全護(hù)理，防止受傷；對家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)及心理支持；預(yù)防并及時發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）意識障礙的護(hù)理1.病情觀察：專人護(hù)理，每30分鐘觀察患者意識狀態(tài)，采用GCS評分法進(jìn)行評估并記錄；密切監(jiān)測生命體征，每小時測量T、P、R、BP一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。觀察患者瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況，注意有無顱內(nèi)壓增高的跡象，如頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等。2.環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。減少探視人員及探視時間，避免聲光刺激，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。3.體位護(hù)理：給予患者抬高床頭15-30°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物及分泌物誤吸。定時翻身，每2小時一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止加重腦損傷及皮膚損傷。4.呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，及時清除口腔及鼻腔分泌物，必要時給予吸痰。吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，每次吸痰時間不超過15秒，防止引起缺氧及呼吸道黏膜損傷。每日給予口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗梅毒藥物（青霉素鈉）、脫水降顱壓藥物（甘露醇）及營養(yǎng)神經(jīng)藥物（胞磷膽堿鈉）等。青霉素鈉需現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格掌握用藥劑量及滴速，觀察有無藥物過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等。甘露醇快速靜脈滴注，滴注時間控制在30分鐘內(nèi)，觀察患者尿量及有無電解質(zhì)紊亂情況。經(jīng)過上述護(hù)理，入院第5天，患者意識狀態(tài)有所改善，GCS評分提高至10分（睜眼3分，語言2分，運動5分），能簡單回應(yīng)呼喚，生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高跡象。（二）癲癇發(fā)作的護(hù)理1.急救護(hù)理：備好癲癇發(fā)作急救物品，如壓舌板、開口器、吸引器、氧氣等。一旦發(fā)生抽搐，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)及腰帶，防止窒息及呼吸道梗阻。用壓舌板包裹紗布墊于上下磨牙之間，防止舌咬傷。抽搐發(fā)作時，切勿強(qiáng)行按壓肢體，以免造成骨折或關(guān)節(jié)脫位。觀察抽搐發(fā)作的持續(xù)時間、頻率、部位及意識狀態(tài)，詳細(xì)記錄發(fā)作情況。抽搐停止后，及時清除口腔分泌物，給予氧氣吸入，改善缺氧狀態(tài)。2.預(yù)防護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物（丙戊酸鈉），嚴(yán)格按照劑量及時間給藥，不得擅自增減劑量或停藥。觀察抗癲癇藥物的療效及不良反應(yīng)，如丙戊酸鈉可能引起惡心、嘔吐、肝功能異常等，定期復(fù)查肝功能及血藥濃度。避免誘發(fā)癲癇發(fā)作的因素，如情緒激動、聲光刺激、勞累等。3.病情觀察：密切觀察癲癇發(fā)作的先兆癥狀，如煩躁不安、頭痛、頭暈、肢體麻木等，一旦出現(xiàn)先兆，立即采取防護(hù)措施，防止患者受傷。記錄癲癇發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時間、發(fā)作形式及間隔時間，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。入院第3天，患者癲癇發(fā)作1次，持續(xù)約1分鐘，經(jīng)上述急救護(hù)理后緩解。入院第7天，癲癇發(fā)作得到有效控制，未再發(fā)作。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評估：入院后評估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)?；颊咭庾R障礙，不能自主進(jìn)食，經(jīng)醫(yī)生評估后給予鼻飼管喂養(yǎng)。2.鼻飼管護(hù)理：嚴(yán)格按照鼻飼管操作規(guī)范進(jìn)行插管，插管后確認(rèn)胃管在胃內(nèi)方可進(jìn)行喂養(yǎng)。每次鼻飼前檢查胃管位置，抽取胃殘余量，如殘余量超過100ml，應(yīng)暫停喂養(yǎng)，防止嘔吐、誤吸。鼻飼液選擇營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、豆?jié){、營養(yǎng)液等，溫度控制在38-40℃，每次鼻飼量200-300ml，間隔2-3小時一次，每日鼻飼總量1500-2000ml。鼻飼過程中注意觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等不適反應(yīng)，如有異常及時調(diào)整鼻飼液的種類及量。每周更換鼻飼管一次，更換時選擇另一側(cè)鼻腔插入。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量患者體重一次，定期復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。保證患者維生素及礦物質(zhì)的攝入，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。經(jīng)過營養(yǎng)支持護(hù)理，入院第10天，患者體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白35g/L，在正常范圍，營養(yǎng)狀況良好。（四）皮膚完整性的護(hù)理1.皮膚評估：每日評估患者皮膚狀況，重點檢查骨隆突處（如肩胛部、骶尾部、足跟部、肘部等）的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。2.壓瘡預(yù)防：建立翻身ka，每2小時翻身一次，記錄翻身時間及體位。翻身時按摩骨隆突處皮膚，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。保持皮膚清潔干燥，及時更換床單、被套，避免潮濕、摩擦刺激皮膚。指導(dǎo)患者家屬正確協(xié)助翻身及皮膚護(hù)理的方法。3.肢體護(hù)理：患者四肢肌張力增高，為防止關(guān)節(jié)攣縮，給予肢體功能位擺放，如腕關(guān)節(jié)背伸30°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，髖關(guān)節(jié)屈曲30°-40°，膝關(guān)節(jié)屈曲50°-60°，踝關(guān)節(jié)保持中立位。每日給予肢體被動活動2-3次，每次每個關(guān)節(jié)活動5-10次，活動幅度由小到大，循序漸進(jìn)，防止關(guān)節(jié)僵硬。整個住院期間，患者皮膚黏膜完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生，肢體未出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮。（五）安全護(hù)理1.環(huán)境安全：病室地面保持干燥，無障礙物，防止患者跌倒。床欄拉起，防止患者墜床。床頭柜上不放置尖銳、易碎物品，避免患者受傷。2.專人守護(hù)：意識障礙期間安排專人24小時守護(hù)，密切觀察患者的病情變化及行為表現(xiàn)，防止患者自行拔管、抓傷等。3.約束護(hù)理：如患者煩躁不安，有自行拔管或受傷風(fēng)險時，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)約束。約束帶選擇柔軟、透氣的材質(zhì)，約束部位墊棉墊，避免約束過緊影響血液循環(huán)。約束期間每15-30分鐘觀察約束部位的皮膚顏色、溫度及血液循環(huán)情況，每2小時放松約束帶一次，每次放松10-15分鐘。住院期間，患者未發(fā)生跌倒、墜床、舌咬傷等安全意外事件。（六）家屬的心理支持與健康指導(dǎo)1.心理支持：主動與家屬溝通交流，耐心傾聽家屬的訴求，給予情感上的支持與安慰。向家屬詳細(xì)解釋患者的病情、治療方案及預(yù)后，減輕家屬的焦慮情緒。鼓勵家屬參與患者的護(hù)理過程，增強(qiáng)家屬的信心與責(zé)任感。2.疾病知識指導(dǎo)：向家屬講解晚期先天性梅毒性腦炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理要點。告知家屬抗梅毒治療的重要性及療程，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的必要性，不可擅自停藥或增減劑量。3.家庭護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬掌握患者的喂養(yǎng)方法、翻身技巧、皮膚護(hù)理及肢體被動活動方法。告知家屬癲癇發(fā)作的急救措施，如出現(xiàn)抽搐時如何保護(hù)患者，防止受傷。指導(dǎo)家屬觀察患者病情變化的方法，如意識、生命體征、抽搐情況等，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知家屬患者出院后需定期復(fù)查梅毒血清學(xué)指標(biāo)、頭顱MRI、腦電圖等，以便醫(yī)生了解病情變化，調(diào)整治療方案。復(fù)查時間為出院后1個月、3個月、6個月、1年。經(jīng)過心理支持與健康指導(dǎo)，家屬焦慮情緒明顯緩解，能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理，掌握了疾病相關(guān)知識及家庭護(hù)理技巧。（七）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.顱內(nèi)壓增高：密切觀察患者有無顱內(nèi)壓增高的癥狀，如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等。遵醫(yī)囑按時給予甘露醇脫水降顱壓治療，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。保持患者大便通暢，避免用力排便，防止顱內(nèi)壓增高。2.肺部感染：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，及時報告醫(yī)生，給予抗感染治療。3.泌尿系感染：保持會陰部清潔干燥，每日給予會陰護(hù)理2次。如需留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌插管技術(shù)，定期更換導(dǎo)尿管及尿袋，觀察尿液的顏色、性狀及量，定期復(fù)查尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4.深靜脈血栓形成：鼓勵患者床上活動，定時進(jìn)行肢體被動活動，促進(jìn)血液循環(huán)。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等深靜脈血栓形成的跡象，如出現(xiàn)異常及時進(jìn)行下肢血管超聲檢查，明確診斷后給予抗凝治療。住院期間，患者未發(fā)生顱內(nèi)壓增高、肺部感染、泌尿系感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行病情觀察制度，每30分鐘評估患者意識狀態(tài)，每小時監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了及時準(zhǔn)確的依據(jù)。例如，入院第3天，患者出現(xiàn)一次癲癇發(fā)作，由于護(hù)士觀察及時，迅速采取急救措施，患者抽搐很快緩解，未造成嚴(yán)重后果。2.癲癇護(hù)理到位：針對患者癲癇發(fā)作的風(fēng)險，提前備好急救物品，制定了詳細(xì)的急救流程及預(yù)防措施。在癲癇發(fā)作時，護(hù)士能熟練掌握急救方法，動作迅速、準(zhǔn)確，有效防止了患者受傷。同時，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，使患者癲癇發(fā)作得到了有效控制。3.營養(yǎng)支持合理：根據(jù)患者意識障礙不能自主進(jìn)食的情況，及時給予鼻飼管喂養(yǎng)，制定了科學(xué)合理的鼻飼方案，保證了患者營養(yǎng)的攝入。定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)調(diào)整營養(yǎng)方案，使患者營養(yǎng)狀況保持良好，為疾病的恢復(fù)提供了有力支持。4.家屬溝通有效：重視與家屬的溝通交流，給予家屬充分的心理支持，同時進(jìn)行全面的健康指導(dǎo)。家屬能積極配合護(hù)理工作，掌握了家庭護(hù)理技巧，為患者出院后的持續(xù)護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)護(hù)理介入較晚：患者存在肢體肌張力增高的問題，雖然給予了肢體功能位擺放及被動活動，但康復(fù)護(hù)理的介入時間相對較晚，在患者入院第7天才開始請康復(fù)科醫(yī)生會診，制定系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練計劃，可能在一定程度上影響了患者肢體功能的恢復(fù)進(jìn)程。2.對患者心理狀態(tài)關(guān)注不夠：由于患者處于意識障礙狀態(tài)，護(hù)士更多地關(guān)注患者的病情變化及生理需求，對患者的心理狀態(tài)關(guān)注相對不足。雖然患者意識不清，但仍可能存在恐懼、焦慮等情緒，未能及時給