腕部瘢痕的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，45歲，因“左手腕火焰燒傷后瘢痕增生伴活動受限3個月”于2025年7月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，否認手術外傷史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)狀況中等，體重58kg，身高162-，體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。（二）受傷及治療經(jīng)過患者于2025年4月5日在家中做飯時不慎被火焰燒傷左手腕部，當即出現(xiàn)*局部皮膚紅腫、水皰，伴劇烈疼痛。傷后立即送至當?shù)蒯t(yī)院急診，診斷為“左手腕淺Ⅱ度-深Ⅱ度燒傷，燒傷面積約2%TBSA”。予創(chuàng)面清創(chuàng)、碘伏消毒、水皰低位引流后，外用磺胺嘧啶銀乳膏包扎換藥，每日1次。治療2周后創(chuàng)面仍未愈合，轉(zhuǎn)診至x醫(yī)院，予創(chuàng)面清創(chuàng)后行自體中厚皮片移植術，術后予抗感染、對癥支持治療，皮片成活良好，術后4周拆線出院。出院后患者未規(guī)律進行瘢痕護理，逐漸出現(xiàn)左手腕部瘢痕增生、變硬，伴瘙癢、疼痛，腕關節(jié)活動受限，影響日常生活，為求進一步康復護理入院。（三）身體評估1.*局部瘢痕評估：左手腕背側可見一大小約6-×4-的增生性瘢痕，瘢痕質(zhì)地堅硬，彈性差，顏色呈暗紅色（Vancouver瘢痕x色澤評分3分），厚度約3mm（厚度評分2分），表面無破潰、滲液，可見毛細血管擴張。瘢痕邊緣不規(guī)則，與周圍正常皮膚界限清晰。瘢痕區(qū)壓痛（+），瘙癢評分6分（采用視覺模擬評分法VAS，0分為無瘙癢，10分為最劇烈瘙癢）。2.關節(jié)活動度評估：采用量角器測量左手腕關節(jié)活動度，結果如下：腕關節(jié)背伸30°（正常范圍0°-70°），掌屈25°（正常范圍0°-80°），橈偏15°（正常范圍0°-20°），尺偏10°（正常范圍0°-30°）。左手各指屈伸活動基本正常，但因腕關節(jié)活動受限，握拳時腕部瘢痕牽拉感明顯。3.感覺功能評估：瘢痕區(qū)痛覺、觸覺稍遲鈍，兩點辨別覺約8mm（正常約2-4mm），周圍正常皮膚感覺功能正常。4.肢體腫脹評估：左手腕部周徑為18-，右側腕部周徑為16-，左側較右側增粗2-，提示輕度腫脹。（四）心理社會評估患者為家庭主婦，日常需承擔家務勞動及照顧孫子。因左手腕瘢痕明顯，影響外觀，且活動受限導致無法正常做家務、抱孫子，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，擔心瘢痕無法恢復，影響今后生活質(zhì)量。與家人溝通時情緒易激動，夜間因瘙癢影響睡眠，睡眠質(zhì)量評分4分（采用匹茲堡睡眠質(zhì)量xPSQI，0-21分，分數(shù)越高睡眠質(zhì)量越差）?；颊邔︸：圩o理知識了解甚少，僅自行涂抹過潤膚露，未采取規(guī)范的抗瘢痕治療措施。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)，提示無明顯感染及貧血。2.凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原3.0g/L，均正常，排除凝血功能異常。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均在正常范圍，提示肝腎功能良好。4.瘢痕超聲檢查：瘢痕組織厚度3.2mm，內(nèi)部回聲不均勻，可見散在低回聲區(qū)，血流信號不豐富，提示瘢痕增生期改變，無明顯異常血流。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與燒傷后瘢痕增生有關。2.疼痛：與瘢痕組織牽拉、神經(jīng)末梢刺激有關。3.瘙癢：與瘢痕組織內(nèi)組胺等炎癥介質(zhì)釋放有關。4.肢體活動障礙：與瘢痕攣縮導致腕關節(jié)活動受限有關。5.焦慮：與瘢痕外觀不佳、功能受限及擔心預后有關。6.睡眠形態(tài)紊亂：與瘢痕瘙癢、疼痛有關。7.知識缺乏：缺乏腕部瘢痕護理的相關知識和技能。（二）護理目標1.短期目標（入院1-2周）：患者瘢痕區(qū)無破潰、感染，瘙癢評分降至4分以下，疼痛評分降至3分以下?；颊咄箨P節(jié)背伸達到40°，掌屈達到35°，腫脹較前減輕，腕部周徑縮小至17-?；颊呓箲]情緒有所緩解，能主動與護士溝通瘢痕護理相關問題，睡眠質(zhì)量評分提高至6分以上?；颊哒莆振：圩o理的基本方法，如硅酮制劑的使用方法、正確的按摩技巧。2.中期目標（入院3-4周）：患者瘢痕顏色轉(zhuǎn)為淡紅色（Vancouver瘢痕x色澤評分2分），厚度減至2mm以下（厚度評分1分），質(zhì)地變軟，瘙癢評分降至2分以下，疼痛基本緩解?；颊咄箨P節(jié)背伸達到55°，掌屈達到50°，橈偏18°，尺偏20°，腕部周徑恢復至16.5-左右?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能積極配合各項護理干預措施，睡眠質(zhì)量評分達到7分以上?；颊吣塥毩⑼瓿神：蹓毫χ委?、功能鍛煉等護理操作。3.長期目標（出院后1-3個月）：患者瘢痕穩(wěn)定，顏色接近正常皮膚（Vancouver瘢痕x色澤評分1分），厚度≤1mm（厚度評分0分），無明顯瘙癢、疼痛?；颊咄箨P節(jié)活動度基本恢復正常，背伸≥60°，掌屈≥65°，能滿足日常生活及家務勞動需求。患者心理狀態(tài)良好，能正確面對瘢痕外觀，無明顯焦慮情緒，睡眠質(zhì)量正常?；颊吣荛L期堅持規(guī)范的瘢痕護理，預防瘢痕復發(fā)或加重。三、護理過程與干預措施（一）瘢痕護理干預1.硅酮制劑應用：給予患者醫(yī)用硅酮凝膠（型號：XXX，生產(chǎn)廠家：XXX）外涂于瘢痕區(qū)，每日2次。操作方法：取適量硅酮凝膠（約0.5g/-2），用指腹均勻涂抹在瘢痕表面，輕輕按摩3-5分鐘，直至凝膠完全吸收。告知患者涂抹前需清潔瘢痕區(qū)皮膚，保持皮膚干燥，避免在皮膚破損處使用。涂抹后等待凝膠完全干燥（約15-20分鐘）再進行后續(xù)的壓力治療或衣物穿著。每周評估瘢痕情況，觀察有無過敏反應，如皮疹、瘙癢加重等，本例患者使用過程中未出現(xiàn)不良反應。2.壓力治療：采用定制的左手腕部彈性壓力繃帶（壓力值設定為20-25mmHg）進行壓力治療，每日佩戴時間不少于23小時，僅在洗澡、涂抹硅酮凝膠及功能鍛煉時取下，夜間持續(xù)佩戴。佩戴前檢查瘢痕區(qū)皮膚情況，確保無破損、壓瘡。佩戴過程中密切觀察患者有無不適，如手指麻木、腫脹加重、皮膚蒼白等，若出現(xiàn)上述情況及時調(diào)整繃帶松緊度。每周測量腕部周徑及瘢痕厚度，根據(jù)瘢痕變化情況調(diào)整壓力繃帶的尺寸和壓力值?；颊叱跏寂宕鲿r感覺稍緊，經(jīng)調(diào)整松緊度后不適感緩解，逐漸適應佩戴。3.瘢痕按摩：指導患者及家屬進行瘢痕按摩，每日3次，每次10-15分鐘。按摩方法：①指腹環(huán)形按摩：用拇指指腹在瘢痕區(qū)做順時針環(huán)形按摩，力度適中，以患者感覺輕微酸脹為宜；②線性按摩：沿瘢痕長軸方向進行往返按摩，促進瘢痕組織軟化；③按壓按摩：用指腹在瘢痕區(qū)輕輕按壓，然后放松，重復操作。按摩前需清潔雙手及瘢痕區(qū)皮膚，可配合硅酮凝膠進行按摩，增加潤滑度，減少皮膚摩擦。告知患者按摩時避免過度用力，防止瘢痕破損。4.物理治療：紫外線照射治療：采用窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射瘢痕區(qū)，每周3次，每次照射劑量根據(jù)患者皮膚反應調(diào)整，初始劑量為0.3J/-2，每次遞增0.1J/-2，最大劑量不超過1.0J/-2。照射前保護患者眼睛及周圍正常皮膚，照射后觀察皮膚有無紅斑、水皰等反應。本例患者照射5次后瘢痕顏色開始變淡，無明顯皮膚不良反應。超聲波治療：使用超聲波治療儀（頻率1MHz，強度1.0W/-2）進行瘢痕區(qū)治療，每周3次，每次10分鐘。治療時在瘢痕區(qū)涂抹耦合劑，將治療頭輕貼皮膚，沿瘢痕區(qū)緩慢移動。告知患者治療過程中可能出現(xiàn)輕微溫熱感，屬正?，F(xiàn)象，若出現(xiàn)疼痛立即告知護士。超聲波治療可促進瘢痕組織軟化，改善*局部血液循環(huán)。（二）疼痛與瘙癢護理1.疼痛護理：采用視覺模擬評分法（VAS）每日評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分采取相應干預措施。疼痛評分≤3分時，給予心理疏導、分散注意力等非藥物干預，如與患者聊天、聽舒緩音樂、指導深呼吸放松訓練等；疼痛評分＞3分時，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應，本例患者用藥3天后疼痛評分降至2分，遂停用藥物，繼續(xù)采用非藥物干預。2.瘙癢護理：每日評估患者瘙癢程度，指導患者避免搔抓瘢痕區(qū)皮膚，防止皮膚破損感染。瘙癢發(fā)作時，可采用以下方法緩解：①冷敷：用無菌紗布包裹冰袋，對瘢痕區(qū)進行冷敷，每次10-15分鐘，每日2-3次，注意避免凍傷皮膚；②輕拍：用手掌輕輕拍打瘢痕區(qū)，代替搔抓；③涂抹硅酮凝膠：保持瘢痕區(qū)皮膚濕潤，減少瘙癢感。遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服，每日1次，緩解瘙癢癥狀。用藥1周后患者瘙癢評分降至3分，繼續(xù)鞏固治療2周后瘙癢評分降至1分。（三）肢體功能鍛煉根據(jù)患者腕關節(jié)活動受限情況，制定個性化的功能鍛煉計劃，由康復師及護士共同指導患者完成，每日3次，每次30-40分鐘。1.主動鍛煉：腕關節(jié)背伸訓練：患者坐位，前臂置于桌面，手掌向下，緩慢抬起手背，使腕關節(jié)盡量背伸，保持5-10秒后緩慢放下，重復10-15次。腕關節(jié)掌屈訓練：患者坐位，前臂置于桌面，手掌向上，緩慢彎曲手腕，使手掌盡量靠近前臂，保持5-10秒后緩慢伸直，重復10-15次。腕關節(jié)橈偏、尺偏訓練：患者坐位，前臂中立位，手掌向下，緩慢向橈側偏斜手腕，保持5-10秒后恢復中立位，再向尺側偏斜，保持5-10秒，重復10-15次。握拳訓練：患者緩慢握拳，盡量使手指屈曲到位，保持5秒后緩慢伸直手指，重復10-15次，同時配合腕關節(jié)的屈伸動作。2.被動鍛煉：由護士或家屬協(xié)助患者進行腕關節(jié)被動活動，動作輕柔緩慢，避免暴力牽拉，防止瘢痕撕裂。被動背伸訓練：協(xié)助者一手固定患者前臂，另一手握住患者手掌，緩慢將腕關節(jié)背伸至最大角度，保持10-15秒后緩慢放下，重復5-10次。被動掌屈訓練：協(xié)助者一手固定患者前臂，另一手握住患者手掌，緩慢將腕關節(jié)掌屈至最大角度，保持10-15秒后緩慢伸直，重復5-10次。3.器械輔助鍛煉：使用腕關節(jié)訓練器進行鍛煉，初始阻力設置為低阻力，逐漸增加阻力?；颊呶兆∮柧毱魇直?，進行腕關節(jié)的屈伸、橈尺偏運動，每次10-15分鐘，每日1次。鍛煉過程中密切觀察患者有無不適，如疼痛加劇等，及時調(diào)整鍛煉強度和時間。（四）心理護理1.建立良好護患關系：護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴求和擔憂，給予情感支持和安慰，讓患者感受到被理解和關心。每日安排固定時間與患者談心，了解其心理狀態(tài)變化。2.認知干預：向患者講解腕部瘢痕增生的原因、發(fā)展過程及預后，介紹成功的護理案例，讓患者了解規(guī)范護理的重要性和有效性，增強其治療信心。發(fā)放瘢痕護理知識手冊，用通俗易懂的語言解釋護理措施的目的和方法，糾正患者對瘢痕護理的錯誤認知。3.情緒疏導：指導患者采用放松訓練、冥想等方法緩解焦慮情緒，如每日早晚各進行1次深呼吸放松訓練，每次10分鐘。鼓勵患者多與家人、朋友溝通，傾訴內(nèi)心感受，獲得家庭和社會支持。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。（五）睡眠護理1.創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病室安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，光線柔和，避免噪音和強光刺激。2.睡前護理：指導患者睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免劇烈運動和情緒激動。睡前可溫水泡腳15-20分鐘，或聽舒緩的音樂，幫助放松身心，促進睡眠。3.瘙癢疼痛管理：睡前加強瘢痕區(qū)護理，涂抹硅酮凝膠，佩戴壓力繃帶，必要時給予冷敷或口服止癢藥物，確保患者在睡前瘙癢、疼痛癥狀得到有效控制。（六）健康宣教1.瘢痕護理知識宣教：向患者及家屬詳細講解瘢痕護理的長期重要性，告知增生性瘢痕的穩(wěn)定期通常為6-12個月，需堅持長期護理。指導患者正確使用硅酮制劑、壓力繃帶的方法及注意事項，強調(diào)按摩和物理治療的必要性。2.功能鍛煉宣教：教會患者及家屬功能鍛煉的具體方法和頻率，告知患者出院后需繼續(xù)堅持鍛煉，逐漸增加鍛煉強度和時間，避免因怕痛而放棄鍛煉導致關節(jié)攣縮加重。3.日常生活指導：指導患者在日常生活中注意保護瘢痕區(qū)皮膚，避免摩擦、碰撞、暴曬等刺激，穿著寬松柔軟的衣物。避免提重物或過度用力，防止瘢痕牽拉導致疼痛或破裂。飲食上注意清淡飲食，多吃富含維生素C、蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、雞蛋、牛奶等，避免辛辣刺激性食物。4.復查指導：告知患者出院后每周復查1次，觀察瘢痕及腕關節(jié)功能恢復情況，根據(jù)恢復情況調(diào)整護理方案。3個月后若瘢痕穩(wěn)定，可改為每月復查1次，直至瘢痕完全穩(wěn)定。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者入院治療4周后，各項護理目標基本達成：瘢痕情況：瘢痕顏色轉(zhuǎn)為淡紅色（Vancouver瘢痕x色澤評分2分），厚度減至1.8mm（厚度評分1分），質(zhì)地明顯變軟，瘙癢評分1分，疼痛評分0分，瘢痕區(qū)無破潰、感染。關節(jié)活動度：腕關節(jié)背伸55°，掌屈52°，橈偏18°，尺偏22°，腕部周徑16.5-，腫脹基本消退。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合護理工作，睡眠質(zhì)量評分7分，睡眠情況良好。知識掌握程度：患者及家屬能獨立完成硅酮制劑涂抹、壓力繃帶佩戴、瘢痕按摩及功能鍛煉等操作，對瘢痕護理知識掌握良好?；颊叱鲈汉箅S訪3個月，瘢痕進一步穩(wěn)定，顏色接近正常皮膚（Vancouver瘢痕x色澤評分1分），厚度0.8mm（厚度評分0分），腕關節(jié)活動度恢復至背伸65°，掌屈70°，能正常完成家務勞動及照顧孫子等日常活動，心理狀態(tài)良好，無焦慮情緒。（二）護理亮點1.個性化護理方案：根據(jù)患者瘢痕特點、關節(jié)活動受限程度及心理狀態(tài)，制定了個性化的護理方案，將硅酮制劑、壓力治療、物理治療、功能鍛煉及心理護理有機結合，實現(xiàn)了瘢痕護理與功能康復的同步進行，提高了護理效果。2.多學科協(xié)作：聯(lián)合康復師共同制定和指導患者的功能鍛煉計劃，確保鍛煉方法的科學性和有效性；必要時請心理醫(yī)生會診，為患者提供專業(yè)的心理支持，體現(xiàn)了多學科協(xié)作的優(yōu)勢。3.全程健康宣教：從入院到出院及隨訪過程中，始終重視健康宣教工作，采用口頭講解、示范操作、發(fā)放手冊等多種方式，確?；颊呒凹覍僬莆振：圩o理和功能鍛煉的知識技能，為患者長期堅持護理奠定了基礎。（三）護理不足與改進措施1.護理不足：初始壓力治療時，對患者佩戴壓力繃帶的舒適度評估不夠細致，患者出現(xiàn)輕微不適