胃粘膜增生的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，52歲，因“反復(fù)上腹部隱痛3月余，加重伴反酸1周”于2025年7月15日入院。患者既往有“慢性胃炎”病史5年，長(zhǎng)期規(guī)律服用“奧美拉唑”抑酸治療，近半年自行停藥。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每周飲用白酒約500ml。已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)約1-2小時(shí)后自行緩解，無(wú)放射痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹瀉?；颊呶从柚匾?，未行特殊處理。1周前上述疼痛癥狀加重，疼痛頻率增加至每日2-3次，疼痛程度較前加劇，NRS疼痛評(píng)分由3分升至6分，伴反酸、噯氣，夜間偶有痛醒，影響睡眠。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“慢性胃炎急性發(fā)作？胃粘膜病變？”收入消化內(nèi)科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，近1周體重減輕約2kg，睡眠質(zhì)量差，二便正常。（三）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，體重63kg，BMI：20.8kg/m2。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.胃鏡檢查（2025年7月14日，門診）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰，賁門開(kāi)閉良好。胃底黏膜充血水腫，散在點(diǎn)狀糜爛；胃體上段小彎側(cè)可見(jiàn)一約0.8-×1.0-大小增生性息肉，表面黏膜光滑，質(zhì)地軟，取活檢2塊；胃角形態(tài)正常，黏膜充血；胃竇黏膜紅白相間，以紅為主，散在糜爛點(diǎn)；十二指腸球部及降部未見(jiàn)異常。診斷：胃體上段增生性息肉，慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。2.病理檢查（2025年7月15日，病理號(hào)：2025-6892）：（胃體上段）黏膜組織顯慢性炎癥，伴腺上皮增生，部分區(qū)域可見(jiàn)輕度異型增生，未見(jiàn)癌變。HP（幽門螺桿菌）檢測(cè)：陽(yáng)性（++）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年7月15日）：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常規(guī)：正常；糞常規(guī)+潛血：潛血（±）；肝功能：ALT45U/L，AST40U/L，TBIL15.6μmol/L，DBIL5.2μmol/L，ALB38g/L；腎功能：Cr85μmol/L，BUN5.2mmol/L；電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；血糖：5.6mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CEA2.5ng/ml，CA19-930U/ml，均在正常范圍。4.腹部超聲（2025年7月15日）：肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常。（五）護(hù)理評(píng)估1.疼痛：上腹部隱痛，NRS評(píng)分6分，與胃粘膜炎癥、增生及胃酸刺激有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降、疼痛影響進(jìn)食及胃粘膜病變導(dǎo)致消化吸收功能減弱有關(guān)，近1周體重減輕2kg，BMI20.8kg/m2，接近營(yíng)養(yǎng)不良邊緣。3.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間疼痛、擔(dān)心病情有關(guān)，患者訴近1周每日睡眠時(shí)間不足5小時(shí)，易醒。4.焦慮：與對(duì)疾病性質(zhì)不了解、擔(dān)心息肉癌變及治療效果有關(guān)，患者表現(xiàn)為精神緊張、反復(fù)詢問(wèn)病情。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)胃粘膜增生的病因、治療方案、飲食及生活方式注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：出血（糞潛血±）、息肉癌變（存在輕度異型增生）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷與相關(guān)因素1.慢性疼痛：上腹部隱痛與胃粘膜慢性炎癥、增生及胃酸刺激有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、疼痛致進(jìn)食減少及胃粘膜病變影響消化吸收有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及癌變風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏胃粘膜增生的疾病知識(shí)、治療及自我護(hù)理知識(shí)。6.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與胃粘膜糜爛、息肉有關(guān)。7.有息肉癌變的風(fēng)險(xiǎn)：與息肉存在輕度異型增生有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛緩解，NRS評(píng)分降至3分以下。2.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，食欲恢復(fù)，體重在住院期間無(wú)進(jìn)一步下降，出院前體重增加0.5-1kg。3.患者睡眠質(zhì)量提高，每日睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)，睡眠深，不易醒。4.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理，情緒穩(wěn)定。5.患者及家屬掌握胃粘膜增生的相關(guān)知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理要點(diǎn)，能正確復(fù)述飲食、用藥及復(fù)查注意事項(xiàng)。6.患者住院期間無(wú)出血等并發(fā)癥發(fā)生，出院時(shí)糞潛血轉(zhuǎn)陰。7.患者了解息肉癌變的風(fēng)險(xiǎn)因素及監(jiān)測(cè)方法，能按時(shí)復(fù)查胃鏡。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護(hù)劑等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，減少不良刺激。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者飲食喜好，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃；指導(dǎo)患者少食多餐，進(jìn)食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物；監(jiān)測(cè)患者體重變化及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)制劑。3.睡眠護(hù)理：評(píng)估患者睡眠環(huán)境，調(diào)整室內(nèi)溫度、濕度及光線；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（必要時(shí)）；緩解患者焦慮情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)。4.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)其主訴，給予心理疏導(dǎo)；向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明治療方案及預(yù)后，減輕其對(duì)癌變的擔(dān)憂；鼓勵(lì)家屬給予患者情感支持。5.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育；內(nèi)容包括疾病病因、治療藥物的用法、用量及不良反應(yīng)、飲食禁忌、生活方式調(diào)整、復(fù)查時(shí)間等。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者生命體征、腹痛性質(zhì)及程度、嘔吐物及糞便顏色、性狀；告知患者如出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛加劇等情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員；遵醫(yī)囑給予止血藥物（必要時(shí)）。7.病情監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查血常規(guī)、糞常規(guī)+潛血、肝功能等指標(biāo)；觀察患者癥狀改善情況；出院前告知患者胃鏡復(fù)查時(shí)間及重要性。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（7月15日-7月17日）患者入院后，責(zé)任護(hù)士立即為其辦理入院手續(xù)，進(jìn)行入院評(píng)估，測(cè)量生命體征并記錄。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，緩解其陌生感。針對(duì)患者上腹部疼痛NRS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予注射用泮托拉唑40mg靜脈滴注bid抑酸，鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g嚼服tid保護(hù)胃粘膜。用藥后30分鐘評(píng)估患者疼痛情況，NRS評(píng)分降至4分；1小時(shí)后再次評(píng)估，疼痛評(píng)分降至3分。指導(dǎo)患者取半坐臥位，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，并為患者播放舒緩的輕音樂(lè)，分散其對(duì)疼痛的注意力。在營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方面，與患者溝通了解其飲食喜好，患者平時(shí)喜食辛辣、油膩食物，入院后因疼痛食欲差。向患者解釋飲食與疾病的關(guān)系，制定飲食計(jì)劃：每日5-6餐，每餐量約200-250g，以米粥、軟面條、蒸蛋羹、魚(yú)肉泥等清淡易消化食物為主。第一日患者進(jìn)食米粥200ml/餐，共4餐，無(wú)腹痛加重情況。監(jiān)測(cè)患者體重為63kg，與入院時(shí)一致。睡眠護(hù)理上，評(píng)估患者睡眠環(huán)境，病房溫度保持在22-24℃，濕度50%-60%，夜間關(guān)閉大燈，開(kāi)地?zé)?。指?dǎo)患者睡前用溫水泡腳15分鐘，避免睡前交談緊張?jiān)掝}。患者訴夜間仍有1次痛醒，睡眠時(shí)間約5.5小時(shí)。遵醫(yī)囑給予地西泮片2.5mg口服qn，第二日患者訴睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)，未再痛醒。心理護(hù)理中，患者反復(fù)詢問(wèn)“息肉會(huì)不會(huì)癌變”“輕度異型增生是不是癌癥前期”，表現(xiàn)出明顯焦慮。責(zé)任護(hù)士耐心向患者解釋：胃體上段增生性息肉癌變率較低，輕度異型增生經(jīng)過(guò)積極治療后大部分可逆轉(zhuǎn)，只要遵醫(yī)囑規(guī)范治療、定期復(fù)查，預(yù)后良好。同時(shí)將病理報(bào)告結(jié)果詳細(xì)解讀，用通俗易懂的語(yǔ)言說(shuō)明“輕度異型增生”與“癌癥”的區(qū)別，鼓勵(lì)患者樹(shù)立治療信心。患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流。健康教育方面，發(fā)放胃粘膜增生疾病手冊(cè)，向患者講解病因，告知其幽門螺桿菌感染、長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥、吸煙、飲酒、飲食不規(guī)律等均為危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)其戒煙戒酒?；颊弑硎驹敢馀浜希珦?dān)心戒煙戒酒難度大，護(hù)士給予戒煙戒酒的技巧指導(dǎo)，如逐漸減少吸煙量、用無(wú)糖口香糖替代吸煙習(xí)慣等。并發(fā)癥預(yù)防上，密切觀察患者糞便顏色，入院第一日糞常規(guī)+潛血（±），告知患者避免進(jìn)食過(guò)燙、粗糙食物，防止胃粘膜損傷加重。監(jiān)測(cè)生命體征每4小時(shí)1次，均在正常范圍，無(wú)嘔血、黑便等出血表現(xiàn)。（二）住院中期護(hù)理（7月18日-7月22日）患者疼痛癥狀持續(xù)緩解，NRS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，遵醫(yī)囑將注射用泮托拉唑改為口服奧美拉唑腸溶膠囊20mgbid。指導(dǎo)患者正確服用奧美拉唑，需空腹服用，餐前30分鐘吞服，不可咀嚼。患者用藥后無(wú)惡心、腹脹等不良反應(yīng)。繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，每日3次，每次15分鐘，患者表示疼痛時(shí)采用放松技巧后不適感明顯減輕。營(yíng)養(yǎng)狀況方面，患者食欲逐漸恢復(fù)，每餐進(jìn)食量增加至250-300g，能主動(dòng)進(jìn)食魚(yú)肉、雞肉、新鮮蔬菜泥等食物。每日監(jiān)測(cè)體重，7月20日體重增至63.5kg，較入院時(shí)增加0.5kg。復(fù)查血常規(guī)：Hb128g/L，較前略有上升，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)趨于穩(wěn)定。與營(yíng)養(yǎng)師溝通，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整飲食計(jì)劃，增加富含蛋白質(zhì)的食物，如豆腐、牛奶等，保證每日蛋白質(zhì)攝入約60g。睡眠質(zhì)量明顯改善，患者已停用鎮(zhèn)靜催眠藥物，每日睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)，睡眠深，醒后精神狀態(tài)良好?；颊弑硎疽归g未再出現(xiàn)疼痛醒，能很快入睡。心理狀態(tài)方面，患者焦慮情緒基本緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流治療x，對(duì)疾病預(yù)后充滿信心。家屬也積極配合，每日前來(lái)探視時(shí)給予患者鼓勵(lì)和支持。護(hù)士組織同病房患者進(jìn)行交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)，患者表示通過(guò)交流更有信心堅(jiān)持治療。健康教育深入開(kāi)展，針對(duì)幽門螺桿菌感染，向患者講解四聯(lián)療法的治療方案（奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+枸櫞酸鉍鉀），告知患者阿莫西林需皮試陰性后使用，克拉霉素可能引起口苦、腹瀉等不良反應(yīng)，枸櫞酸鉍鉀會(huì)導(dǎo)致大便發(fā)黑，屬于正?，F(xiàn)象，消除患者顧慮?；颊哂?月18日開(kāi)始行四聯(lián)療法抗HP治療，用藥后無(wú)明顯不良反應(yīng)。同時(shí)指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，實(shí)行分餐制，避免再次感染幽門螺桿菌。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)方面，7月20日復(fù)查糞常規(guī)+潛血轉(zhuǎn)為陰性，患者無(wú)腹痛加劇、嘔血等情況。繼續(xù)觀察患者用藥反應(yīng)及病情變化，生命體征平穩(wěn)。（三）住院后期護(hù)理（7月23日-7月28日）患者疼痛癥狀基本消失，NRS評(píng)分維持在0-1分，偶有餐后輕微腹脹感，指導(dǎo)患者餐后適當(dāng)活動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步10-15分鐘，腹脹感可緩解。遵醫(yī)囑繼續(xù)口服奧美拉唑腸溶膠囊、鋁碳酸鎂咀嚼片及四聯(lián)療法藥物。營(yíng)養(yǎng)狀況良好，7月27日體重增至64kg，較入院時(shí)增加1kg，BMI升至21.1kg/m2，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常?；颊吣苷＿M(jìn)食三餐，加餐2次，飲食結(jié)構(gòu)合理，包含主食、蛋白質(zhì)、蔬菜等。護(hù)士指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持良好的飲食習(xí)慣，避免暴飲暴食，忌辛辣、生冷、油炸食物。睡眠形態(tài)正常，患者每日睡眠時(shí)間穩(wěn)定在7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量高，精神狀態(tài)佳。健康教育強(qiáng)化，對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)及自我護(hù)理能力考核，患者能正確復(fù)述藥物用法、用量及不良反應(yīng)，說(shuō)出飲食禁忌及生活方式調(diào)整要點(diǎn)，知曉出院后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，3個(gè)月后復(fù)查幽門螺桿菌。護(hù)士為患者制定出院指導(dǎo)計(jì)劃，包括用藥清單、飲食食譜、復(fù)查時(shí)間表等，并告知患者如出現(xiàn)上腹部疼痛加劇、嘔血、黑便、體重明顯下降等情況及時(shí)就診。病情總結(jié)與出院準(zhǔn)備，患者各項(xiàng)癥狀明顯改善，復(fù)查血常規(guī)、糞常規(guī)+潛血、肝功能等指標(biāo)均正常。責(zé)任護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持戒煙戒酒，規(guī)律作息，保持心情舒暢?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的精心治療與護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理個(gè)體化：針對(duì)患者疼痛特點(diǎn)，采用藥物治療與非藥物干預(yù)相結(jié)合的方式，及時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，調(diào)整護(hù)理措施。通過(guò)深呼吸訓(xùn)練、聽(tīng)輕音樂(lè)等放松技巧，有效緩解了患者的疼痛癥狀，減少了止痛藥物的依賴。2.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理精細(xì)化：根據(jù)患者食欲變化及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食計(jì)劃，與營(yíng)養(yǎng)師密切溝通，保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入充足。通過(guò)少食多餐、選擇易消化食物等方式，幫助患者在短期內(nèi)改善了營(yíng)養(yǎng)狀況，體重逐漸增加，為疾病恢復(fù)提供了良好的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)。3.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：患者因擔(dān)心息肉癌變產(chǎn)生明顯焦慮，護(hù)士通過(guò)詳細(xì)解讀病理報(bào)告、講解疾病預(yù)后、組織患者交流等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心，提高了治療依從性。4.健康教育多元化：采用口頭講解、圖文資料、視頻、考核等多種方式開(kāi)展健康教育，內(nèi)容涵蓋疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理、生活方式調(diào)整等方面，確?；颊呒凹覍偃嬲莆兆晕易o(hù)理要點(diǎn)，為出院后的延續(xù)護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.戒煙戒酒護(hù)理干預(yù)力度不足：患者有20年吸煙史和15年飲酒史，雖然護(hù)士給予了戒煙戒酒的指導(dǎo)，但在住院期間患者仍有xx吸煙的情況，說(shuō)明干預(yù)措施不夠具體有效，缺乏持續(xù)的x和個(gè)性化的戒煙戒酒方案。2.出院延續(xù)護(hù)理計(jì)劃不夠完善：雖然為患者制定了出院指導(dǎo)計(jì)劃，但未建立有效的出院后隨訪機(jī)制，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的病情變化、用藥情況及生活方式調(diào)整情況，不利于對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的健康管理。3.對(duì)患者家屬的健康教育不夠深入：在護(hù)理過(guò)程中，重點(diǎn)關(guān)注了患者的健康教育，對(duì)家屬的健康教育相對(duì)較少，家屬對(duì)疾病的認(rèn)知