中

華

護

理

學

會團

體

標

準T/CNAS23-2023成人機械通氣患者俯臥位護理①

范圍②

規(guī)范性引用文件③

術(shù)語和定義④

縮略語⑤

基本要求目

錄CONTENTS⑥

評估⑦

實施要點8

俯臥位期間護理⑨

并發(fā)癥預防目

錄CONTENTS范圍

SUPINE

PRONEVENTRAL

DORSALDORS在背部會有更多的肺泡用于氧氣交換，VENTRAL本文件規(guī)定了成人機械通氣患者俯臥位的基本要求、評估、實施要點、俯臥位期間護理及并發(fā)癥預防。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)成人重癥監(jiān)護室的注冊

護士。范圍ize

iseHingnedoced規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引

用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于

本文件。規(guī)范性引用文件術(shù)語和定義一種俯臥于床上的體位姿勢。機械通氣mechanicalventilation自然通氣和(或)氧合功能出現(xiàn)

障礙時，運用器械(主要是呼吸

機)恢復有效通氣并改善氧合的方術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件?？s略語CRRT連續(xù)腎臟替代治療ECMO體外膜肺氧合RASS鎮(zhèn)靜-躁動評分SAS鎮(zhèn)靜-躁動評分CPOT重癥監(jiān)護疼痛觀察量表BPS行為疼痛量表縮略語以下縮略語適用于本文件?；疽?應(yīng)遵醫(yī)囑對機械通氣患者實施俯臥位技術(shù)。2每次實施俯臥位操作時，均應(yīng)有醫(yī)生在場。3應(yīng)備好急救設(shè)備和急救藥品。、4護理有呼吸道傳染性疾病的患者時，隔離要求和操作者的自我防護應(yīng)符合WS/T311的規(guī)定?；疽笤u估6.1應(yīng)評估患者的生命體征、血氧飽和度等。6.2應(yīng)評估機械通氣模式、潮氣量、氣道壓力、報警限設(shè)置等參數(shù)。6.3應(yīng)使用風險評估量表評估壓力性損傷的風險，高風險部位應(yīng)使用減壓工具或器械進行保護。6.4應(yīng)評估患者的管路種類及固定情況，宜夾閉尿管、胃管等非緊急管路。6.5應(yīng)使用RASS或SAS表評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，維持RASS評分-3～-4分或SAS評分2分。6.6應(yīng)使用CPOT或BPS評估患者的鎮(zhèn)痛狀態(tài)，維持CPOT評分0分或BPS評分3分。6.7應(yīng)保持氣道通暢，雙重固定氣管插管，維持氣囊壓力25～30cmH2O。6.8應(yīng)充分清理口鼻腔、氣道分泌物，呼吸機純氧通氣2min。評估實施要點應(yīng)由至少5名操作者執(zhí)行，人員分工及職責參見附錄A,

操作流程參見附錄B。若患者正在接受CRRT

、ECMO等治療，宜增

加操作者1～2名。宜選擇最重要管路的對側(cè)作為翻身方向。應(yīng)去除患者前胸位置的電極片，宜保留有

創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測。翻身過程中，

應(yīng)實時監(jiān)測血氧飽和度、心率及血壓。2號位(右上):負責預留足夠長度的輸液管，確保翻身

過程中的用藥安全3號位(左上):負責預留足夠長度的監(jiān)護儀導線、呼吸機管

路的安全、生命體征的觀察4號位(右下)、5號位(左下):負責固定同側(cè)引流管，避免受壓。沿患者身體縱軸線方向放置引流管，將

引流瓶及引流袋置于身體外側(cè)，將尿袋置于患者兩腿中間1號位(頭部):由高年資護士擔任負責固定人工氣道導管、發(fā)號施令及指揮號位2

號

位1號位5

號

位4

號

位面將患者向翻身方向?qū)?cè)平移至床

沿；由平臥位調(diào)整為90°側(cè)臥位；

由90°側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位。將患者置于平臥位，左右

雙側(cè)同時夾心式卷曲翻身

單并固定患者。翻身過程中，應(yīng)由1號位操作者發(fā)

號施令，指揮整個翻身過程。實施要點在背部對應(yīng)位置貼電極片進行持

續(xù)心電監(jiān)護。應(yīng)開放所夾閉的管道，保持全身管道的通暢及固定。體位擺放參見附錄C應(yīng)確定人工氣道固定通暢

,并保持有效通氣。實施要點實施要點胸部骨盆膝蓋以下用物準備及安全核查確定分工及職責↓確定翻身方向皮膚保護措施平移前患者準備水平移動患者卸臥位變90°側(cè)磨位90”側(cè)臥位變俯臥位調(diào)整體位安全核查備齊用物，完成翻身前評估按附錄A

明確人員分工及職責向最重要管路的對側(cè)翻轉(zhuǎn)于頭下、左右肩部、盆腔、膝關(guān)節(jié)等骨突處采取

減壓措施，會陰部覆蓋護理墊后蓋翻身單左右雙側(cè)同時夾心式卷曲題身單并固定患者第一次平移，將患者平移至最重要管路側(cè)床緣第二次平移，將患者繼續(xù)向同側(cè)平移10～15m提起最重要管路側(cè)題身單卷邊

，

將患者由仰好位

變

成

9

0

*

側(cè)

臥

位對側(cè)人員接過最重要管路側(cè)人員手中翻身單卷邊，將患者由90”側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位視患者情況調(diào)整頭部、胸腹部及小腿擺放完成俯磨位體位翻轉(zhuǎn)后核查T/CNAS

23-2023附

錄

C(資料性)俯臥位機械通氣期間體位擺放示意圖患者頭偏向一側(cè)，面部同側(cè)上肢應(yīng)平于或稍低于肩的高度、肘部自然彎曲、掌心朝向床面、保持肩關(guān)節(jié)

外展且前舉不超過90°,后枕部同側(cè)上肢平行置于身體側(cè)方附

錄

B(資料性)仰臥位到俯臥位的翻身操作流程雙小腿下墊軟枕，膝關(guān)節(jié)使用減壓工具保護，足趾避免受壓俯臥位期間護理+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài).1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過

十秒.2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng).5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)應(yīng)保持頭偏向一側(cè)，充分暴露人

工氣道，密切觀察人工氣道通暢

情況。應(yīng)使用RASS

或SAS

評分量表監(jiān)測

患者的鎮(zhèn)靜深度，維持RASS

評分

為-3~-4分或SAS評分為2分。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者心率、呼

吸、血壓、血氧飽和度，

每1

h

觀察并記錄患者意

識、瞳孔、呼吸機參數(shù)。俯臥位期間護理宜調(diào)整患者體位為頭高腳低斜

坡臥位，床頭抬高10°~30°分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊(比如皺眉)3面部完全繃緊(比如眼瞼緊閉)4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動(移動身體或很小心的移動身體)3完全彎曲(手指伸展)4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentyetacted呼吸機的1耐受良好順應(yīng)性2

大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3

人機對抗4

沒法繼續(xù)使用呼吸機應(yīng)使用CPOT

或BPS

評分量表監(jiān)測

患者的鎮(zhèn)痛深度，維持COPT

評分

為0分或BPS評分為3分。應(yīng)避免眼球受壓，眼瞼應(yīng)保持閉合。俯臥位期間護理并發(fā)癥的發(fā)生1.

翻身前，應(yīng)檢查管路固定情況。2.

管路應(yīng)預留足夠的長度，必要時使用延長管。3.

翻身過程中，操作者動作應(yīng)保持同步，避免不必要的管路牽扯。4.

翻身結(jié)束后，應(yīng)立即檢查所有管路是否固定且通暢。5.

俯臥位機械通氣期間，宜每2h檢查管路固定情況。并發(fā)癥的預防非計劃性拔管并發(fā)癥的預防反流與誤吸1宜使用幽門后喂養(yǎng)。2使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，翻轉(zhuǎn)至俯臥位前，應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并監(jiān)測胃殘余量。3俯臥位機械通氣期間，應(yīng)避免腹部受壓，每次調(diào)整體位后均需檢查腹部受壓情況。壓力性損傷1應(yīng)每2

h觀察壓力性損傷高風險部位皮膚的受壓情況，檢查受壓部位保護措施是否有效。2應(yīng)每2

h進行左右側(cè)臥位翻身，角度為15°~30,軀干朝向應(yīng)與頭部朝向保持一致。3應(yīng)懸空鼻尖、腹部、女性胸