大腦中動脈瘤夾閉術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐6小時”于2025年3月15日急診入院?；颊呷朐呵?小時無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性劇烈頭痛，呈“炸裂樣”，伴惡心、嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。家屬發(fā)現(xiàn)其精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，遂送至我院急診。既往有高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史；家族史：無腦血管疾病遺傳史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓150/90mmHg。意識狀態(tài)：嗜睡，呼喚能睜眼，回答問題含糊，定向力、記憶力下降（GCS評分12分：E3+V3+M6）。瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頸抵抗陽性，克尼格征（+）。四肢肌力：左側(cè)上肢肌力4級，下肢肌力4級；右側(cè)上肢肌力5級，下肢肌力5級。肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。心肺腹查體未見明顯異常。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原2.8g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT平掃（2025-03-15）示：右側(cè)大腦中動脈走行區(qū)可見類圓形高密度影，大小約0.8-×1.0-，周圍腦溝腦回模糊，腦實質(zhì)未見明顯出血灶，腦室系統(tǒng)未見擴張。頭顱MRI+MRA（2025-03-16）示：右側(cè)大腦中動脈M1段遠(yuǎn)端可見囊狀動脈瘤，瘤頸寬約0.5-，瘤體大小約0.9-×1.1-，瘤內(nèi)未見血栓形成，右側(cè)大腦中動脈主干及分支走行尚可，未見明顯狹窄或閉塞。全腦血管造影（DSA，2025-03-17）示：右側(cè)大腦中動脈M1段遠(yuǎn)端動脈瘤，形態(tài)規(guī)則，瘤頸清晰，與周圍血管關(guān)系明確，左側(cè)腦血管未見異常。（四）入院診斷1.右側(cè)大腦中動脈動脈瘤（未破裂）2.高血壓病2級（很高危組）3.蛛網(wǎng)膜下腔少量出血？（結(jié)合頭痛及頸抵抗體征，CT提示腦溝腦回模糊，不排除少量蛛網(wǎng)膜下腔出血）二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性意識障礙：與動脈瘤對周圍腦組織壓迫及可能的少量蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。2.疼痛：頭痛與動脈瘤刺激、顱內(nèi)壓輕度升高有關(guān)。3.有受傷的風(fēng)險：與意識嗜睡、反應(yīng)遲鈍有關(guān)。4.焦慮：與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏大腦中動脈瘤夾閉術(shù)術(shù)前術(shù)后相關(guān)護理知識。6.潛在并發(fā)癥：動脈瘤破裂出血、顱內(nèi)壓增高、腦水腫、腦梗死、感染、癲癇發(fā)作等。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)前）：患者意識狀態(tài)改善，GCS評分提升至13-15分，能夠清晰回答問題?；颊哳^痛程度減輕，NRS疼痛評分控制在3分以下。患者住院期間無墜床、跌倒等意外傷害發(fā)生?；颊呒凹覍俳箲]情緒緩解，能夠積極配合術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呒凹覍僬莆招g(shù)前相關(guān)注意事項，如臥床休息、控制血壓等。2.長期目標(biāo)（術(shù)后及出院）：患者術(shù)后未發(fā)生動脈瘤破裂、顱內(nèi)壓增高、感染等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后意識清晰，四肢肌力恢復(fù)至5級，生活能夠逐步自理?；颊呒凹覍僬莆招g(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法及出院后自我護理知識?；颊叱鲈簳r血壓控制在130/80mmHg以下，無明顯頭痛、頭暈等不適。（三）護理措施規(guī)劃1.病情監(jiān)測：密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，尤其是血壓和意識狀態(tài)，每1-2小時監(jiān)測一次并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.疼痛護理：評估患者頭痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。3.安全護理：加床欄保護，必要時使用約束帶，避免患者自行起床；保持病房環(huán)境安全，地面干燥，無障礙物。4.心理護理：與患者及家屬溝通交流，講解疾病相關(guān)知識、手術(shù)方法及成功案例，緩解其焦慮情緒。5.術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者完成各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等；術(shù)前禁食禁水8小時；備皮、導(dǎo)尿；遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉、阿托品等。6.術(shù)后護理：包括病情觀察、體位護理、傷口護理、引流管護理、并發(fā)癥預(yù)防、營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練等。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.病情監(jiān)護與血壓管理：患者入院后安置于神經(jīng)外科監(jiān)護病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。因患者有高血壓病史且動脈瘤存在破裂風(fēng)險，嚴(yán)格控制血壓至關(guān)重要。遵醫(yī)囑將硝苯地平緩釋片調(diào)整為“尼莫地平片30mgq6h”口服，同時靜脈泵入尼莫地平注射液10mg/24h，維持收縮壓在120-140mmHg，舒張壓在70-80mmHg。每30分鐘監(jiān)測一次血壓，根據(jù)血壓變化調(diào)整尼莫地平泵入速度。入院當(dāng)日下午患者血壓曾升至160/95mmHg，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑將尼莫地平泵入速度從4ml/h調(diào)整為5ml/h，30分鐘后血壓降至145/85mmHg，后續(xù)血壓維持平穩(wěn)。意識狀態(tài)方面，入院后第1天患者意識由嗜睡轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)減輕，呼喚能準(zhǔn)確回答簡單問題，GCS評分升至13分（E4+V3+M6）。2.疼痛管理：患者入院時頭痛NRS評分6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后頭痛稍緩解，NRS評分降至4分。1小時后患者仍訴頭痛明顯，遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注，降低顱內(nèi)壓。用藥后2小時復(fù)查NRS評分降至2分，患者表示頭痛可忍受。之后每4小時評估一次頭痛程度，根據(jù)評分調(diào)整止痛措施，期間患者頭痛維持在1-3分之間。3.安全護理：患者意識嗜睡，反應(yīng)遲鈍，存在墜床風(fēng)險。立即加床欄，在床欄兩側(cè)包裹軟布，防止患者碰撞受傷。告知家屬24小時陪護，避免患者自行翻身或起床。將呼叫器放在患者隨手可及的位置，指導(dǎo)患者有需求時及時呼叫。病房內(nèi)保持光線充足，地面鋪設(shè)防滑墊，清除床旁障礙物。入院前3天患者未發(fā)生任何意外傷害。4.心理護理：患者及家屬對動脈瘤疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后，表現(xiàn)出明顯焦慮。責(zé)任護士主動與患者及家屬溝通，采用通俗易懂的語言講解大腦中動脈瘤的病因、治療方法及手術(shù)的必要性和安全性，展示類似手術(shù)成功的案例圖片和視頻。耐心傾聽患者及家屬的疑問，逐一進行解答。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰。入院后第2天，患者家屬表示焦慮情緒有所緩解，能夠積極與醫(yī)護人員溝通術(shù)前準(zhǔn)備事項。5.術(shù)前準(zhǔn)備與健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者完成心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能等各項術(shù)前檢查，結(jié)果均無明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前1天進行皮膚準(zhǔn)備，剃除頭部毛發(fā)，范圍包括整個頭部及頸部耳后毛發(fā)，并用肥皂水清洗干凈。術(shù)前晚給予開塞露40ml塞肛，協(xié)助患者排便，避免術(shù)后便秘。術(shù)前8小時禁食禁水，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg靜脈注射，以鎮(zhèn)靜、減少呼吸道分泌物。同時向患者及家屬講解術(shù)前禁食禁水的目的、備皮的意義及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，指導(dǎo)患者進行床上排尿、排便訓(xùn)練，為術(shù)后護理做準(zhǔn)備。（二）術(shù)中配合患者于2025年3月18日在全麻下行“右側(cè)大腦中動脈動脈瘤夾閉術(shù)”。護理人員術(shù)前核對患者信息，協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺上，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，尤其是血壓波動，配合麻醉醫(yī)生維持血壓穩(wěn)定。手術(shù)過程中需使用顯微鏡、雙極電凝等設(shè)備，護理人員提前檢查設(shè)備性能，確保手術(shù)順利進行。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助醫(yī)生傳遞手術(shù)器械，保持手術(shù)臺面整潔。手術(shù)歷時3小時，過程順利，動脈瘤成功夾閉，術(shù)中出血量約200ml，未輸血。（三）術(shù)后護理干預(yù)1.病情觀察：術(shù)后患者返回神經(jīng)外科ICU，給予持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧（3L/min）。密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，每15-30分鐘監(jiān)測一次。術(shù)后1小時患者意識清醒，GCS評分15分（E4+V5+M6），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。血壓維持在130-140/75-85mmHg，心率75-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98%-100%。術(shù)后6小時患者意識狀態(tài)平穩(wěn)，改為每1小時監(jiān)測一次病情。術(shù)后第1天晨復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)大腦中動脈動脈瘤夾閉術(shù)后改變，腦實質(zhì)未見明顯出血灶，腦水腫不明顯。2.體位護理：術(shù)后6小時內(nèi)患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后生命體征平穩(wěn)，改為床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。告知患者避免劇烈轉(zhuǎn)頭、搖頭，頭部保持中立位，翻身時動作輕柔，防止頭部過度扭曲。3.傷口及引流管護理：患者頭部傷口敷料清潔干燥，無滲血滲液。術(shù)后留置頭部引流管一根，引流袋固定于床頭，高度低于側(cè)腦室水平10-15-，保持引流管通暢，避免打折、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每小時記錄一次。術(shù)后當(dāng)天引流液為淡紅色血性液體，量約50ml；術(shù)后第1天引流液顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，量約30ml；術(shù)后第2天引流液量減少至10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔除后傷口敷料無滲液。4.并發(fā)癥預(yù)防與護理：顱內(nèi)壓增高與腦水腫：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液125ml每8小時快速靜脈滴注，呋塞米注射液20mg每12小時靜脈注射，減輕腦水腫。觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識改變等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，術(shù)后第1天患者出現(xiàn)輕微頭痛，NRS評分2分，未給予特殊處理，囑其臥床休息后緩解。腦梗死：術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈泵入尼莫地平注射液，維持血管擴張，改善腦循環(huán)。密切觀察患者四肢肌力、肌張力變化，有無肢體麻木、活動障礙等腦梗死癥狀。術(shù)后第2天患者左側(cè)上肢肌力降至3級，立即報告醫(yī)生，復(fù)查頭顱MRI示：右側(cè)大腦中動脈分支小面積腦梗死。遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片100mg口服qd，硫酸氫氯吡格雷片75mg口服qd，同時給予改善腦循環(huán)藥物治療。加強肢體功能鍛煉，協(xié)助患者進行左側(cè)上肢被動活動，防止肌肉萎縮。術(shù)后第5天左側(cè)上肢肌力恢復(fù)至4級。感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持傷口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注qd預(yù)防感染。觀察患者體溫變化，術(shù)后前3天體溫波動在36.8℃-37.5℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱，未特殊處理。術(shù)后第4天體溫恢復(fù)至36.5℃，停用抗生素。癲癇發(fā)作：術(shù)后遵醫(yī)囑給予丙戊酸鈉緩釋片0.5g口服bid預(yù)防癲癇發(fā)作。觀察患者有無意識喪失、肢體抽搐、口吐白沫等癲癇癥狀，術(shù)后患者未發(fā)生癲癇發(fā)作。5.營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時患者腸鳴音恢復(fù)，給予少量溫開水口服，無不適。術(shù)后第1天給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等；術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食，如粥、面條等；術(shù)后第3天過渡至軟食，逐漸增加營養(yǎng)攝入，給予高蛋白、高維生素、易消化食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物?；颊呤秤己?，進食順利，無惡心嘔吐等不適。6.康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第1天開始協(xié)助患者進行康復(fù)訓(xùn)練。臥床期間進行四肢被動活動，每個肢體關(guān)節(jié)進行屈伸、旋轉(zhuǎn)等動作，每次15-20分鐘，每天3次。術(shù)后第3天患者可在床上坐起，指導(dǎo)其進行主動翻身、坐起訓(xùn)練。術(shù)后第5天患者可在家人協(xié)助下下床站立，逐漸進行行走訓(xùn)練，從短距離開始，逐漸增加行走時間和距離。同時進行語言訓(xùn)練，鼓勵患者多說話，鍛煉語言表達(dá)能力。7.心理護理與健康指導(dǎo)：術(shù)后患者擔(dān)心傷口愈合及肢體功能恢復(fù)情況，仍有輕度焦慮。責(zé)任護士繼續(xù)與患者溝通交流，告知手術(shù)成功，目前恢復(fù)情況良好，鼓勵患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練。向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性、方法和注意事項，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進行訓(xùn)練。告知患者術(shù)后需長期服用抗血小板藥物和降壓藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量，定期監(jiān)測血壓和血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前血壓管理精準(zhǔn)：針對患者高血壓病史和動脈瘤破裂風(fēng)險，采用口服尼莫地平片聯(lián)合靜脈泵入尼莫地平注射液的方式控制血壓，每30分鐘監(jiān)測血壓并及時調(diào)整藥物劑量，確保術(shù)前血壓維持在安全范圍，有效降低了動脈瘤破裂的風(fēng)險。2.疼痛管理及時有效：通過NRS評分動態(tài)評估患者頭痛程度，根據(jù)評分采取口服止痛藥物、靜脈滴注甘露醇等措施，有效緩解了患者的頭痛癥狀，提高了患者的舒適度。3.并發(fā)癥觀察敏銳：術(shù)后密切觀察患者四肢肌力變化，及時發(fā)現(xiàn)左側(cè)上肢肌力下降，并報告醫(yī)生進行相關(guān)檢查和治療，早期干預(yù)腦梗死，促進了肢體功能的恢復(fù)。4.心理護理貫穿全程：從入院到術(shù)后康復(fù)，持續(xù)與患者及家屬溝通交流，緩解其焦慮情緒，提高了患者及家屬的配合度，為患者的順利康復(fù)奠定了良好的心理基礎(chǔ)。（二）護理不足1.康復(fù)護理介入時機稍晚：術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練從第1天開始，但對于腦梗死發(fā)生后的針對性康復(fù)訓(xùn)練措施不夠及時和細(xì)化，在患者左側(cè)上肢肌力降至3級后，才加強被動活動訓(xùn)練，一定程度上影響了肢體功能恢復(fù)的速度。2.患者及家屬對術(shù)后長期用藥的認(rèn)知不足：雖然在健康指導(dǎo)中告知患者需長期服用抗血小板藥物和降壓藥物，但在出院前評估時發(fā)現(xiàn)，患者及家屬對藥物的具體作用、不良反應(yīng)及監(jiān)測指標(biāo)了解不夠深入，存在自行調(diào)整藥物劑量的潛在風(fēng)險。3.術(shù)后飲食指導(dǎo)不夠個性化：術(shù)后飲食雖按流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食的順序過渡，但未根據(jù)患者的具體口味和營養(yǎng)需求制定個性化的飲食方案，患者飲食滿意度有待提高。（三）改進措施1.優(yōu)化康