二級串聯(lián)游離植皮術個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，45歲，因“全身多處熱液燙傷后創(chuàng)面疼痛、滲液5天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物及食物過敏史。入院時神志清楚，精神尚可，急性病容，查體合作。（二）受傷經(jīng)過患者于2025年3月5日工作時不慎被高溫熱液燙傷全身多處，當即感創(chuàng)面劇烈疼痛，伴大量滲液，自行用冷水沖洗約10分鐘后，由家屬送至當?shù)蒯t(yī)院就診。當?shù)蒯t(yī)院給予創(chuàng)面清創(chuàng)、碘伏消毒、凡士林紗布覆蓋包扎等處理，并予頭孢曲松鈉抗感染、補液等治療。5天來患者創(chuàng)面疼痛無明顯緩解，滲液較多，為求進一步診治轉入我院燒傷x科。（三）入院評估1.生命體征：體溫38.2℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.創(chuàng)面情況：創(chuàng)面分布于頭面頸、軀干前側、雙上肢及雙下肢，總面積約35%TBSA。其中頭面頸部創(chuàng)面約5%TBSA，創(chuàng)面基底潮紅，少量滲液，創(chuàng)周皮膚紅腫；軀干前側創(chuàng)面約10%TBSA，可見大小不等水皰，水皰皮部分脫落，基底紅白相間，滲液較多；雙上肢創(chuàng)面約8%TBSA，創(chuàng)面基底蒼白，部分呈焦痂樣改變，滲液較少；雙下肢創(chuàng)面約12%TBSA，創(chuàng)面基底紅白相間，大量滲液，創(chuàng)周皮膚明顯紅腫。創(chuàng)面均有明顯觸痛，無異味。3.全身情況：患者神志清楚，精神略顯疲憊，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。體重65kg，身高175-。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞比例85.2%，淋巴細胞比例10.3%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。2.生化檢查：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐80μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。3.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.5g/L。4.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：未見細菌生長。5.胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。6.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）診斷全身多處熱液燙傷（35%TBSA，淺Ⅱ°15%，深Ⅱ°18%，Ⅲ°2%）二、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1-7天）1.患者生命體征穩(wěn)定，體溫控制在38℃以下，脈搏、呼吸、血壓維持在正常范圍。2.創(chuàng)面得到有效處理，滲液減少，創(chuàng)面感染得到控制，無異味，創(chuàng)周紅腫減輕。3.患者疼痛評分控制在4分以下（采用數(shù)字疼痛評分法，0-10分）。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平維持在35g/L以上。5.患者及家屬掌握創(chuàng)面護理的基本知識，積極配合治療護理。（二）長期護理目標（入院8-28天，至患者出院）1.患者創(chuàng)面順利愈合，植皮區(qū)皮片成活良好，供皮區(qū)創(chuàng)面愈合。2.患者肢體功能得到恢復，無明顯瘢痕攣縮，能夠完成日常生活活動。3.患者心理狀態(tài)良好，焦慮、抑郁情緒得到緩解，積極面對疾病。4.患者及家屬掌握出院后的自我護理方法，包括創(chuàng)面護理、功能鍛煉、飲食指導等。三、護理過程與干預措施（一）術前護理（入院1-6天）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測密切觀察患者生命體征變化，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄于體溫單上。注意觀察患者意識狀態(tài)、精神狀況、尿量等，及時發(fā)現(xiàn)休克早期征象?；颊呷朐簳r體溫38.2℃，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等，并遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液0.3g口服降溫。同時加強創(chuàng)面護理，保持創(chuàng)面清潔干燥，促進創(chuàng)面引流，預防感染加重。經(jīng)過處理后，患者體溫逐漸下降，入院第3天體溫降至37.5℃以下，生命體征趨于穩(wěn)定。2.創(chuàng)面護理（1）創(chuàng)面清創(chuàng)：入院后第2天，在手術室全麻下行創(chuàng)面清創(chuàng)術。協(xié)助醫(yī)生進行創(chuàng)面清創(chuàng)，去除創(chuàng)面壞死組織、水皰皮及分泌物，用生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，然后用碘伏消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚。清創(chuàng)過程中注意觀察創(chuàng)面出血情況，及時給予止血處理。（2）創(chuàng)面包扎：清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面情況采用暴露或包扎療法。頭面頸部創(chuàng)面采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥，避免受壓；軀干、四肢創(chuàng)面采用包扎療法，用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，再用無菌紗布加壓包扎，包扎松緊度以能伸入一指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)。每日更換創(chuàng)面敷料一次，觀察創(chuàng)面滲液情況、創(chuàng)面基底顏色及創(chuàng)周皮膚情況。更換敷料時動作輕柔，避免損傷創(chuàng)面新生組織。（3）創(chuàng)面用藥：遵醫(yī)囑在創(chuàng)面涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，每日2次，以預防創(chuàng)面感染。涂抹時均勻薄涂，厚度約0.1-0.2mm。3.營養(yǎng)支持護理燒傷患者處于高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)消耗大，及時有效的營養(yǎng)支持對創(chuàng)面愈合至關重要。入院后評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化的營養(yǎng)支持方案。（1）飲食指導：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜水果等。每日總熱量攝入約3000kcal，蛋白質(zhì)攝入量約1.5-2.0g/kg。鼓勵患者少量多餐，避免暴飲暴食。對于食欲欠佳的患者，給予清淡、易消化的食物，如小米粥、面條等，并根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類。（2）靜脈營養(yǎng)支持：患者入院時白蛋白32g/L，低于正常水平，遵醫(yī)囑予白蛋白10g靜脈滴注，每日1次，連續(xù)使用3天。同時予復方氨基酸、脂肪乳劑等靜脈營養(yǎng)支持，以補充機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)。靜脈營養(yǎng)支持過程中注意觀察患者有無不良反應，如惡心、嘔吐、腹瀉等。4.疼痛護理燒傷創(chuàng)面疼痛劇烈，嚴重影響患者睡眠和生活質(zhì)量。采用數(shù)字疼痛評分法每4小時評估患者疼痛程度，并根據(jù)疼痛評分采取相應的鎮(zhèn)痛措施。（1）非藥物鎮(zhèn)痛：保持病室環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%。減少外界刺激，避免創(chuàng)面受壓。指導患者采用深呼吸、放松訓練、聽音樂等方法緩解疼痛。（2）藥物鎮(zhèn)痛：當患者疼痛評分≥5分時，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物。入院初期患者疼痛評分6-7分，遵醫(yī)囑予嗎啡注射液5mg肌內(nèi)注射，每6小時一次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應，如呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等。隨著創(chuàng)面逐漸好轉，患者疼痛評分逐漸降低，入院第4天改為口服氨酚羥考酮片5mg，每8小時一次。5.心理護理患者因創(chuàng)面疼痛、擔心預后等原因，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的治療過程、預后情況及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。每日與患者溝通交流至少2次，每次不少于15分鐘，及時了解患者的心理狀態(tài)變化，并給予針對性的心理疏導。6.術前準備入院第6天，患者創(chuàng)面情況穩(wěn)定，感染得到控制，營養(yǎng)狀況改善，擬于次日在全麻下行“全身多處燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)+雙下肢深Ⅱ°創(chuàng)面削痂+二級串聯(lián)游離植皮術+供皮區(qū)取皮術”。術前做好各項準備工作：（1）皮膚準備：剃除供皮區(qū)（右大腿前側）及植皮區(qū)周圍的毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚，再用生理鹽水沖洗干凈，最后用碘伏消毒皮膚。（2）胃腸道準備：術前12小時禁食，4小時禁飲，遵醫(yī)囑予復方聚乙二醇電解質(zhì)散口服行腸道清潔。（3）藥物準備：術前遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、抗膽堿。（4）物品準備：準備好手術所需的器械、敷料、植皮片等物品，并檢查其滅菌情況。（5）患者準備：向患者及家屬介紹手術的目的、方法、注意事項及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署手術知情同意書。指導患者術前排空大小便，更換手術衣，戴手術帽。（二）術中配合2025年3月16日，患者在全麻下行手術治療。護理人員做好術中配合工作：1.患者入室后，協(xié)助患者取合適的手術體位（仰臥位），建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征。2.嚴格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助醫(yī)生進行手術區(qū)域消毒、鋪巾。3.術中密切觀察患者生命體征變化，尤其是血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生處理。4.協(xié)助醫(yī)生取皮、植皮，及時傳遞手術器械和物品，保證手術順利進行。取皮過程中注意觀察供皮區(qū)出血情況，及時給予止血處理。植皮時協(xié)助醫(yī)生將皮片平整地鋪在創(chuàng)面上，并妥善固定。5.術中嚴格控制輸液速度和輸液量，根據(jù)患者的血壓、尿量等情況調(diào)整。手術歷時4小時，術中患者生命體征穩(wěn)定，出血量約300ml，輸入紅細胞懸液2U，血漿200ml，手術順利完成。（三）術后護理（術后1-22天）1.生命體征監(jiān)測術后患者返回燒傷監(jiān)護病房，給予全麻術后護理常規(guī)，去枕平臥6小時，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。密切監(jiān)測生命體征變化，每30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次，24小時后改為每4小時一次。術后患者體溫波動在37.3-37.8℃之間，考慮為術后吸收熱，給予物理降溫后體溫可降至正常范圍。術后24小時內(nèi)患者血壓維持在120-135/75-85mmHg之間，脈搏85-100次/分，呼吸18-22次/分，血氧飽和度98-100%，生命體征穩(wěn)定。2.植皮區(qū)護理植皮區(qū)護理是術后護理的重點，直接關系到皮片的成活。（1）體位護理：術后保持植皮區(qū)肢體處于功能位，避免受壓、扭曲。雙下肢植皮患者術后抬高雙下肢20-30°，促進靜脈回流，減輕腫脹。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮片移位。（2）觀察要點：密切觀察植皮區(qū)皮片的顏色、溫度、腫脹情況及有無滲血、滲液。正常情況下，植皮區(qū)皮片顏色紅潤，溫度與周圍正常皮膚相近，輕度腫脹。術后24小時內(nèi)密切觀察有無皮片下出血，如發(fā)現(xiàn)皮片下積血較多，及時報告醫(yī)生處理。術后3天內(nèi)每天觀察植皮區(qū)情況，3天后根據(jù)創(chuàng)面情況決定換藥時間。（3）換藥護理：術后第3天首次更換植皮區(qū)敷料，換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷皮片。先揭開外層敷料，再緩慢揭開內(nèi)層敷料，觀察皮片成活情況。如皮片成活良好，無明顯滲液，用生理鹽水擦拭創(chuàng)面后，用無菌紗布覆蓋，適當加壓包扎。如皮片邊緣有少量壞死，及時清除壞死組織，保持創(chuàng)面清潔。以后根據(jù)創(chuàng)面情況每2-3天更換敷料一次。3.供皮區(qū)護理供皮區(qū)為右大腿前側，取皮面積約8%TBSA。術后供皮區(qū)用凡士林紗布覆蓋，再用無菌紗布加壓包扎。（1）觀察要點：密切觀察供皮區(qū)有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等情況。術后24小時內(nèi)觀察有無滲血，如敷料滲血較多，及時更換敷料并加壓止血。（2）換藥護理：術后第5天首次更換供皮區(qū)敷料，如創(chuàng)面干燥，無滲液，可繼續(xù)用凡士林紗布覆蓋包扎；如創(chuàng)面有少量滲液，用生理鹽水擦拭后更換凡士林紗布。以后每3-4天更換敷料一次，直至創(chuàng)面愈合。供皮區(qū)創(chuàng)面一般在術后2周左右愈合。4.疼痛護理術后患者創(chuàng)面仍有疼痛，采用數(shù)字疼痛評分法每4小時評估患者疼痛程度。術后初期患者疼痛評分4-5分，遵醫(yī)囑予氨酚羥考酮片5mg口服，每8小時一次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況，隨著創(chuàng)面逐漸愈合，患者疼痛評分逐漸降低，術后1周改為氨酚羥考酮片5mg口服，每12小時一次，術后2周疼痛基本緩解，停用鎮(zhèn)痛藥物。5.并發(fā)癥預防與護理（1）感染：術后遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時一次，預防感染。密切觀察患者體溫、創(chuàng)面情況及血常規(guī)變化，如患者體溫持續(xù)升高，創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、滲液增多、有異味等感染征象，及時報告醫(yī)生，根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結果調(diào)整抗生素。同時加強創(chuàng)面護理，保持創(chuàng)面清潔干燥，嚴格執(zhí)行無菌操作。（2）皮片壞死：密切觀察植皮區(qū)皮片的成活情況，避免植皮區(qū)受壓、扭曲，保證皮片血供。如發(fā)現(xiàn)皮片顏色蒼白、青紫、發(fā)黑，提示皮片可能壞死，及時報告醫(yī)生處理。術后加強營養(yǎng)支持，促進皮片成活。（3）靜脈血栓形成：術后鼓勵患者早期床上活動，如踝關節(jié)屈伸、gu四頭肌收縮等，促進下肢血液循環(huán)。雙下肢植皮患者術后第2天開始，在護士指導下進行床上活動，術后1周可坐起，術后2周可在助行器輔助下下床活動。同時密切觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴張等靜脈血栓形成的征象，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（4）應激性潰瘍：燒傷患者處于應激狀態(tài)，容易發(fā)生應激性潰瘍。術后遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mg靜脈滴注，每日1次，預防應激性潰瘍。密切觀察患者有無上腹部疼痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。6.營養(yǎng)支持護理術后患者仍需高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以促進創(chuàng)面愈合和身體恢復。術后第1天患者胃腸功能恢復后，開始進食流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復普通飲食。每日總熱量攝入約3500kcal，蛋白質(zhì)攝入量約2.0-2.5g/kg。鼓勵患者多進食富含蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等，以及新鮮蔬菜水果。同時遵醫(yī)囑予白蛋白10g靜脈滴注，每周2次，維持白蛋白水平在35g/L以上。7.功能鍛煉功能鍛煉是預防燒傷后瘢痕攣縮、促進肢體功能恢復的重要措施。根據(jù)患者創(chuàng)面愈合情況，制定個性化的功能鍛煉計劃。（1）術后1-3天：指導患者進行床上活動，如踝關節(jié)屈伸、gu四頭肌收縮、深呼吸等，每次10-15分鐘，每日3-4次。（2）術后4-7天：逐漸增加活動強度和范圍，指導患者進行膝關節(jié)屈伸、髖關節(jié)屈伸等活動，每次15-20分鐘，每日3-4次。（3）術后8-14天：植皮區(qū)皮片基本成活后，指導患者進行肢體功能鍛煉，如站立、行走、上肢抬舉、握拳等，逐漸恢復肢體功能。每次20-30分鐘，每日3-4次。（4）術后15-28天：加強功能鍛煉，指導患者進行日常生活活動訓練，如穿衣、進食、洗漱等，提高患者生活自理能力。8.心理護理術后患者擔心植皮效果和肢體功能恢復，容易出現(xiàn)焦慮情緒。護理人員主動與患者溝通交流，及時告知患者植皮區(qū)皮片成活情況和病情恢復情況，增強患者信心。鼓勵患者積極參與功能鍛煉，向患者介紹功能鍛煉的重要性和方法。同時鼓勵患者家屬多給予患者關心和支持，幫助患者克服不良情緒。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化的營養(yǎng)支持方案：根據(jù)患者的燒傷面積、深度及營養(yǎng)狀況，制定了高蛋白、高熱量、高維生素的飲食計劃，并結合靜脈營養(yǎng)支持，保證了患者機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，促進了創(chuàng)面愈合?；颊咝g后白蛋白水平維持在35g/L以上，創(chuàng)面愈合良好。2.系統(tǒng)化的疼痛管理：采用數(shù)字疼痛評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，結合非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量?；颊咝g后疼痛評分逐漸降低，未出現(xiàn)明顯的疼痛不適。3.精細化的植皮區(qū)和供皮區(qū)護理：密切觀察植皮區(qū)和供皮區(qū)創(chuàng)面情況，嚴格執(zhí)行無菌操作，及時更換敷料，保證了植皮區(qū)皮片的成活和供皮區(qū)創(chuàng)面的順利愈合?；颊咧财^(qū)皮片成活率達95%以上，供皮區(qū)創(chuàng)面如期愈合。4.早期的功能鍛煉指導：根據(jù)患者創(chuàng)面愈合情況，盡早開始功能鍛煉，預防了瘢痕攣縮的發(fā)生，促進了肢體功能的恢復?；颊叱鲈簳r肢體功能基本恢