醫(yī)院感染控制核心制度醫(yī)院感染防控是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要防線，直接關(guān)系患者預(yù)后、醫(yī)療資源消耗及公共衛(wèi)生安全。在分級診療深化、耐藥菌傳播加劇的背景下，感染控制核心制度作為規(guī)范診療行為、降低感染風(fēng)險(xiǎn)的“硬約束”，其科學(xué)落實(shí)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控能力的核心體現(xiàn)。本文基于臨床實(shí)踐與感控管理經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)解析核心制度的內(nèi)涵、實(shí)施要點(diǎn)及質(zhì)量提升策略，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善感控體系提供實(shí)操指引。一、感染病例監(jiān)測與報(bào)告制度：精準(zhǔn)識別風(fēng)險(xiǎn)的“前哨站”醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立覆蓋全院的感染病例監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，明確臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室、感控科的協(xié)同職責(zé)：臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)病例的初步識別與上報(bào)，實(shí)驗(yàn)室通過病原學(xué)檢測輔助診斷，感控人員開展目標(biāo)性監(jiān)測（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染）與橫斷面調(diào)查。監(jiān)測范圍需包含住院患者、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露、突發(fā)聚集性感染事件。（一）報(bào)告流程與時(shí)效臨床發(fā)現(xiàn)疑似或確診感染病例，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，特殊病原體（如MRSA、新冠病毒）需立即報(bào)告；感控科對報(bào)告病例進(jìn)行真實(shí)性審核，結(jié)合病歷、檢驗(yàn)結(jié)果分析感染類型，判斷是否為醫(yī)院感染（排除社區(qū)獲得性感染、潛伏期感染）；每月匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析感染率、病原體分布、高危因素，形成《感控監(jiān)測月報(bào)》，向院感管理委員會匯報(bào)。（二）實(shí)踐優(yōu)化建議開發(fā)智能化監(jiān)測系統(tǒng)，通過電子病歷關(guān)鍵詞抓取（如“感染”“抗生素升級”）、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)聯(lián)動，自動篩選疑似病例，減少人工漏報(bào)。針對重點(diǎn)科室（如ICU、血液科）開展“目標(biāo)性監(jiān)測+主動篩查”，每周對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的高危患者進(jìn)行病原學(xué)檢測。二、手衛(wèi)生管理制度：切斷傳播鏈的“第一道閘門”嚴(yán)格遵循“兩前三后”原則：接觸患者前、清潔/無菌操作前，接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后。洗手與手消毒的選擇需根據(jù)場景：無可見污染時(shí)，優(yōu)先使用含醇手消毒劑（速干、殺菌效率高）；有血液、體液污染或接觸傳染病患者后，使用流動水+皂液洗手，揉搓時(shí)間≥15秒（覆蓋掌心、指縫、手背、腕部）。（一）設(shè)施配置與監(jiān)督診療區(qū)域每床單元附近設(shè)置手消毒劑、干手設(shè)施，手術(shù)室、產(chǎn)房等區(qū)域配備非接觸式水龍頭；感控科通過“明察+暗訪”結(jié)合的方式監(jiān)督：明察時(shí)檢查手衛(wèi)生設(shè)施完好率，暗訪時(shí)通過視頻監(jiān)控、現(xiàn)場觀察記錄醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，每月公示結(jié)果并與績效掛鉤。（二）常見誤區(qū)與改進(jìn)誤區(qū)1：戴手套可替代手衛(wèi)生。需強(qiáng)調(diào)“手套不能完全隔絕病原體，脫手套后仍需手消毒”。誤區(qū)2：手消毒劑頻繁使用導(dǎo)致皮膚干燥。建議選擇含護(hù)膚成分的手消劑，同時(shí)開展“手衛(wèi)生與皮膚保護(hù)”培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員涂抹護(hù)手霜。三、消毒隔離制度：分層防控的“安全網(wǎng)”（一）清潔、消毒與滅菌的分級管理清潔：用于無明顯污染的環(huán)境表面（如病房桌面），采用清水或中性清潔劑擦拭。消毒：針對被病原微生物污染的物品（如體溫計(jì)、內(nèi)鏡），根據(jù)病原體選擇消毒劑（如含氯制劑用于結(jié)核桿菌污染，過氧乙酸用于新冠病毒污染）。滅菌：手術(shù)器械、植入物等必須達(dá)到滅菌水平，首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱器械采用環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌。（二）隔離措施的精準(zhǔn)實(shí)施1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有患者均視為潛在感染源，落實(shí)“戴口罩、手套，正確處理銳器”等基礎(chǔ)措施。2.額外預(yù)防：針對飛沫傳播疾?。ㄈ缌鞲校?，患者安置在單間或同病種病房，醫(yī)務(wù)人員佩戴醫(yī)用外科口罩；空氣傳播疾病（如肺結(jié)核）需負(fù)壓病房，佩戴N95口罩。3.耐藥菌感染患者：實(shí)施“接觸隔離”，病房門口放置速干手消劑、隔離衣，診療器械專人專用，護(hù)理操作安排在最后進(jìn)行。（三）重點(diǎn)環(huán)節(jié)管控內(nèi)鏡中心：胃鏡、腸鏡清洗消毒需嚴(yán)格遵循《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，每例操作后進(jìn)行全流程清洗、消毒/滅菌，每月開展內(nèi)鏡微生物監(jiān)測。手術(shù)室：手術(shù)間空氣消毒采用層流凈化或動態(tài)消毒機(jī)，連臺手術(shù)間隔≥30分鐘，地面、物表用含氯制劑擦拭。四、無菌操作制度：手術(shù)與侵入性操作的“生命線”（一）操作前的準(zhǔn)備環(huán)境：手術(shù)間、治療室提前30分鐘通風(fēng)或消毒，控制人員流動，避免無關(guān)人員進(jìn)入。人員：醫(yī)務(wù)人員修剪指甲、摘除飾品，穿戴無菌衣、帽、口罩，外科手消毒（刷洗法或免洗法，確保指尖、甲溝、腕部清潔）。（二）操作中的無菌原則無菌包外標(biāo)注滅菌日期、失效期，包裝破損或潮濕禁止使用。手術(shù)器械臺保持“無菌區(qū)”與“污染區(qū)”分離，器械護(hù)士傳遞器械時(shí)避免跨越無菌區(qū)。侵入性操作（如置管、穿刺）需嚴(yán)格遵循“皮膚消毒-鋪巾-操作”的無菌流程，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心≥15cm。（三）質(zhì)量核查與改進(jìn)手術(shù)室設(shè)立“無菌操作督導(dǎo)員”，術(shù)中隨機(jī)檢查無菌技術(shù)執(zhí)行情況，對違規(guī)行為即時(shí)糾正。每月分析手術(shù)部位感染率，結(jié)合無菌操作依從性數(shù)據(jù)，針對性優(yōu)化培訓(xùn)（如模擬手術(shù)場景的無菌技術(shù)考核）。五、醫(yī)療廢物管理制度：全流程閉環(huán)的“防火墻”（一）分類收集與包裝感染性廢物（如污染敷料、標(biāo)本容器）：用雙層黃色醫(yī)療廢物袋盛裝，袋口扎緊，標(biāo)注產(chǎn)生科室、日期。損傷性廢物（如針頭、刀片）：放入防滲漏、防銳器穿透的利器盒，裝滿3/4時(shí)封閉。病理性廢物（如手術(shù)切除組織）：低溫保存后移交有資質(zhì)的處置單位，需雙人簽字登記。（二）轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存轉(zhuǎn)運(yùn)員穿戴防護(hù)用品，使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)車，每日定時(shí)收集，避免廢物在科室存放超過48小時(shí)。暫存處需遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅設(shè)施，每周消毒2次，記錄消毒日期、消毒劑濃度。（三）職業(yè)防護(hù)與應(yīng)急處置轉(zhuǎn)運(yùn)、處置人員需接種乙肝疫苗，操作時(shí)戴雙層手套、護(hù)目鏡，發(fā)生銳器傷時(shí)立即擠出傷口血液，用碘伏消毒并報(bào)告感控科。若醫(yī)療廢物泄漏，立即用含氯制劑覆蓋污染區(qū)域，清理后對地面、器械進(jìn)行終末消毒，填寫《意外事件報(bào)告表》。六、職業(yè)防護(hù)制度：守護(hù)醫(yī)務(wù)人員的“安全鎧甲”（一）防護(hù)用品的選擇與使用接觸血液、體液時(shí)，根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)選擇手套（普通診療選一次性橡膠手套，手術(shù)選無菌手套）、護(hù)目鏡（防止噴濺）、隔離衣（污染時(shí)穿）。呼吸道暴露風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，分級選擇口罩：普通門診戴醫(yī)用外科口罩，發(fā)熱門診、隔離病房戴N95口罩，進(jìn)行氣溶膠操作（如吸痰）時(shí)加戴防護(hù)面屏。（二）職業(yè)暴露的處置流程1.銳器傷：立即擠血→流動水沖洗→碘伏消毒→報(bào)告感控科，評估暴露源（如HBV、HIV感染狀態(tài)），必要時(shí)預(yù)防性用藥。2.呼吸道暴露：立即脫離現(xiàn)場→規(guī)范摘除口罩→流動水漱口→鼻腔沖洗→更換口罩，報(bào)告后進(jìn)行核酸檢測（如新冠暴露）。（三）健康管理與支持每年組織醫(yī)務(wù)人員體檢，建立職業(yè)健康檔案，接種流感、乙肝等疫苗。設(shè)立“職業(yè)暴露心理咨詢熱線”，對發(fā)生嚴(yán)重暴露的人員提供心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。七、抗菌藥物合理使用制度：遏制耐藥的“關(guān)鍵戰(zhàn)役”（一）分級管理與處方權(quán)限非限制使用級（如頭孢唑林）：住院醫(yī)師及以上可開具。限制使用級（如頭孢哌酮）：主治醫(yī)師及以上可開具。特殊使用級（如碳青霉烯類）：需高級職稱醫(yī)師會診，并有微生物送檢依據(jù)。（二）病原學(xué)檢測與用藥調(diào)整住院患者使用抗菌藥物前，原則上送檢血、痰、尿等標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥（目標(biāo)性治療）。門診患者僅在明確細(xì)菌感染時(shí)使用抗菌藥物，避免“病毒感染用抗生素”的誤區(qū)。（三）監(jiān)測與干預(yù)感控科聯(lián)合藥劑科每月分析“抗菌藥物使用強(qiáng)度”“限制級藥物使用率”，對超標(biāo)的科室進(jìn)行約談。開展“抗菌藥物合理使用”專項(xiàng)培訓(xùn)，通過案例分析（如“發(fā)熱患者盲目使用萬古霉素”）提升臨床醫(yī)師的用藥思維。八、醫(yī)院環(huán)境清潔與監(jiān)測制度：打造安全診療空間（一）清潔流程與頻率普通病房：每日濕式清掃地面、物表，每周徹底清潔一次（如窗簾、床單元）；感染性病房終末消毒后，用紫外線照射或臭氧消毒空氣。重點(diǎn)區(qū)域（如ICU、新生兒室）：采用“清潔單元”模式，即一個患者使用一套清潔工具，避免交叉污染。（二）清潔質(zhì)量監(jiān)測肉眼觀察：檢查環(huán)境表面是否有可見污染、灰塵。熒光標(biāo)記法：在高頻接觸表面（如床欄、呼叫按鈕）涂抹熒光劑，清潔后用紫外線燈檢查殘留，評估清潔效果。微生物監(jiān)測：每月對手術(shù)室、供應(yīng)室的空氣、物表、手進(jìn)行采樣，菌落數(shù)需符合WS310.____標(biāo)準(zhǔn)。（三）清潔人員的培訓(xùn)與管理定期開展“清潔消毒技術(shù)”培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。制定《清潔人員工作手冊》，明確不同區(qū)域的清潔順序（從清潔區(qū)到污染區(qū)）、消毒劑配比（如含氯制劑500mg/L用于普通污染，2000mg/L用于新冠污染）。九、培訓(xùn)與考核制度：感控能力提升的“助推器”（一）分層培訓(xùn)體系新入職人員：崗前培訓(xùn)需包含“感控基礎(chǔ)知識+核心制度”，考核通過后方可執(zhí)業(yè)。在崗人員：每年接受≥6學(xué)時(shí)的感控培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋“新規(guī)范解讀（如《新型冠狀病毒感染防控方案》）、突發(fā)疫情應(yīng)對”。重點(diǎn)崗位（如感控護(hù)士、消毒員）：每半年開展專項(xiàng)技能培訓(xùn)（如內(nèi)鏡消毒操作、醫(yī)療廢物分類）。（二）考核方式與反饋理論考核：采用案例分析題（如“患者術(shù)后切口感染，分析感控環(huán)節(jié)漏洞”），考察知識應(yīng)用能力。操作考核：模擬“手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服、器械滅菌監(jiān)測”等場景，現(xiàn)場評分并糾錯?？己私Y(jié)果與繼續(xù)教育學(xué)分、職稱晉升掛鉤，對未達(dá)標(biāo)人員進(jìn)行補(bǔ)考或強(qiáng)化培訓(xùn)。十、多部門協(xié)作與督查反饋制度：感控質(zhì)量的“保障網(wǎng)”（一）多學(xué)科協(xié)作機(jī)制成立院感管理委員會，由院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科等負(fù)責(zé)人組成，每月召開例會，協(xié)調(diào)解決“手術(shù)室布局不合理”“消毒供應(yīng)室設(shè)備老化”等跨部門問題。建立“感控-臨床-后勤”聯(lián)動群，臨床科室發(fā)現(xiàn)感控隱患（如手消劑不足）可即時(shí)反饋，后勤部門24小時(shí)內(nèi)響應(yīng)。（二）督查與持續(xù)改進(jìn)感控科聯(lián)合質(zhì)控科開展“飛行檢查”，隨機(jī)抽查科室的感控制度落實(shí)情況，現(xiàn)場出具《整改通知書》，明確整改時(shí)限（一般≤72小時(shí)）。每月召開“感控質(zhì)量分析會”，通報(bào)督查結(jié)果，分析典型案