丙級醫(yī)療文書書寫規(guī)范指南醫(yī)療文書是醫(yī)療活動的客觀記錄，是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的重要保障，也是醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)學研究的核心依據(jù)。丙級醫(yī)療文書（通常適用于基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等場景）的書寫需兼顧規(guī)范性、實用性與可操作性，既要滿足基本醫(yī)療記錄要求，又要貼合基層診療特點。本指南結(jié)合臨床實踐與行業(yè)規(guī)范，從書寫原則、文書類型、常見問題及質(zhì)量控制等維度，為丙級醫(yī)療文書的規(guī)范書寫提供參考。一、醫(yī)療文書書寫基本要求（一）核心原則醫(yī)療文書書寫需遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則，內(nèi)容需與診療行為同步記錄，杜絕事后補記或編造；語言表述應(yīng)嚴謹、通俗，避免歧義，使用醫(yī)學術(shù)語需準確規(guī)范，必要時可輔以通俗解釋（針對患者認知場景）。（二）形式規(guī)范1.書寫工具：采用藍黑墨水、碳素墨水書寫（電子文書需使用醫(yī)療機構(gòu)指定的電子病歷系統(tǒng)），禁止使用鉛筆、圓珠筆或彩色筆（特殊標記除外，如藥敏試驗結(jié)果）。2.字跡與修改：字跡清晰可辨，修改時需在原字跡上劃雙橫線（保留原內(nèi)容可辨），注明修改時間并由修改人簽名；電子文書修改需留存修改痕跡，禁止直接刪除原內(nèi)容。3.簽名與蓋章：醫(yī)師、護士、檢驗師等相關(guān)人員需在文書指定位置簽名（電子簽名需符合《電子簽名法》要求），實習人員需在上級醫(yī)師指導(dǎo)下書寫，文書需經(jīng)上級醫(yī)師審核并簽名確認。二、常見丙級醫(yī)療文書類型及書寫規(guī)范（一）門診病歷門診病歷是患者門診診療的核心記錄，需包含以下要素：就診信息：記錄就診日期（精確到日）、科別（如“全科醫(yī)學科”“內(nèi)科”）。主訴：簡明概括患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間（如“咳嗽3天，發(fā)熱1天”），避免冗長或模糊表述（如“不舒服”需具體化）?，F(xiàn)病史：記錄癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變過程，伴隨癥狀、診療經(jīng)過（含外院檢查、用藥情況），需突出“關(guān)鍵時間節(jié)點”與“癥狀關(guān)聯(lián)性”（如“3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白痰，自服‘感冒靈’無緩解，今日體溫升至38.5℃”）。既往史/個人史/家族史：簡要記錄與本次疾病相關(guān)的內(nèi)容（如“否認高血壓、糖尿病史，吸煙20年，每日10支”），避免無針對性的冗余記錄。體格檢查：重點記錄與診斷相關(guān)的陽性體征及鑒別診斷所需的陰性體征（如“咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音”），避免“全身體檢”式的無重點描述。初步診斷：按主次順序列出診斷，使用國際疾病分類（ICD）編碼對應(yīng)的規(guī)范病名（如“急性上呼吸道感染”而非“感冒”），暫不能確診時可寫“發(fā)熱原因待查（考慮上呼吸道感染可能）”。處理意見：包含檢查（如“血常規(guī)+CRP”）、治療（如“阿莫西林膠囊0.5gtidpo連服3天”，需注明劑量、用法、療程）、醫(yī)囑（如“多飲水，避免勞累”）及復(fù)診建議（如“發(fā)熱持續(xù)3天不退或出現(xiàn)氣促復(fù)診”）。復(fù)診記錄：需對比首次就診的癥狀變化、體征改變、檢查結(jié)果及治療反應(yīng)，調(diào)整診斷或處理方案（如“咳嗽減輕，體溫正常，查體咽部充血減輕，繼續(xù)原治療2天”）。（二）住院病歷（以基層醫(yī)療機構(gòu)為例）1.入院記錄一般項目：姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間（精確到小時）、記錄時間等需準確無誤。主訴、現(xiàn)病史：同門診病歷要求，需更詳細（如病程中癥狀的波動、夜間是否影響睡眠等細節(jié)）。既往史：需記錄慢性疾病（如高血壓、糖尿病）的診療史、用藥依從性（如“高血壓病史5年，規(guī)律服用‘氨氯地平’，血壓控制在130/85mmHg左右”）。體格檢查：需系統(tǒng)、全面，重點突出與入院診斷相關(guān)的體征（如“右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張（-）”），避免遺漏關(guān)鍵鑒別點（如急腹癥需記錄腸鳴音情況）。輔助檢查：記錄入院前外院或本院已完成的檢查結(jié)果（如“本院急診血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%”），注明檢查時間及機構(gòu)。初步診斷：需經(jīng)上級醫(yī)師確認，多診斷時按“主要診斷（導(dǎo)致住院的疾?。我\斷（伴隨疾?。迸判?。2.病程記錄首次病程記錄：入院8小時內(nèi)完成，需包含“病例特點”（癥狀、體征、檢查結(jié)果的總結(jié)）、“擬診討論”（診斷依據(jù)、鑒別診斷思路）、“診療計劃”（檢查、治療、護理要點），體現(xiàn)臨床思維過程（如“患者青年男性，轉(zhuǎn)移性右下腹痛6小時，麥氏點壓痛，結(jié)合血常規(guī)提示感染，擬診急性闌尾炎，需與右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性胃腸炎鑒別，計劃完善闌尾超聲，急診手術(shù)治療”）。日常病程記錄：根據(jù)病情變化記錄，病?；颊咧辽倜?小時記錄1次，病重患者至少每日記錄，病情穩(wěn)定者可3日記錄1次。內(nèi)容需包含癥狀體征變化、檢查結(jié)果分析、治療調(diào)整依據(jù)（如“患者體溫降至37.2℃，咳嗽減輕，今日停用退熱藥物，繼續(xù)抗感染治療”），禁止“流水賬”式記錄（如“今日無特殊”需具體化）。上級醫(yī)師查房記錄：需記錄上級醫(yī)師的分析意見（如“張主任查房認為，患者雖體溫下降，但CRP仍高，建議延長抗生素療程至5天”）及對診療的指導(dǎo)。（三）處方處方是用藥的法律憑證，需嚴格遵循《處方管理辦法》：前記：患者姓名、性別、年齡（需寫實足年齡，嬰幼兒寫日/月齡）、科別、診斷（需與病歷一致）、開具日期等。正文：藥品名稱（通用名，避免商品名）、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量（如“阿莫西林膠囊0.25g×24粒，用法：0.5g口服每日3次”），需清晰標注給藥途徑（如“po”“ivgtt”）、頻次（“tid”“q12h”）、療程（“連服5天”）。后記：醫(yī)師簽名、藥品金額（可由藥房填寫），急診處方需標注“急診”，麻醉、精神藥品需單獨開具并符合特殊管理要求。禁忌與注意：禁止超說明書用藥（特殊情況需注明理由并經(jīng)患者知情同意），抗菌藥物使用需符合分級管理要求（基層醫(yī)師權(quán)限內(nèi)的藥物），中藥處方需體現(xiàn)君臣佐使配伍邏輯。（四）檢驗申請單與報告1.檢驗申請單需填寫患者基本信息（同處方前記）、送檢標本類型（如“血清”“尿液”）、檢驗項目（需明確、無歧義，如“血常規(guī)（含CRP）”而非“血檢”）、臨床診斷（輔助檢驗科室判斷）、申請醫(yī)師簽名及日期。2.檢驗報告檢驗人員需核對標本信息，確保結(jié)果準確，報告需包含患者信息、標本類型、檢驗項目、結(jié)果（含參考范圍，如“白細胞（WBC）：10.5×10?/L（參考值3.5-9.5）”）、異常結(jié)果需標注（如“↑”“↓”）、檢驗者與審核者簽名、報告時間。危急值（如血糖＞22mmol/L、血鉀＜2.5mmol/L）需立即電話通知申請醫(yī)師，并記錄通知時間、接收人姓名。（五）護理文書護理文書需體現(xiàn)“以患者為中心”的護理過程，常見類型包括體溫單、護理記錄單：體溫單：準確記錄體溫（每日至少2次，發(fā)熱患者按需增加）、脈搏、呼吸、血壓（新入院或病情變化時）、出入量（如“尿量2000ml/24h”）、體重（每周1次），特殊符號需規(guī)范（如“○”代表體溫不升，“×”代表無大便）。三、常見問題與改進建議（一）典型問題1.內(nèi)容缺失：主訴過于籠統(tǒng)（如“身體不適”）、現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵細節(jié)（如外傷史未記錄受傷機制）、輔助檢查結(jié)果未及時錄入。2.書寫不規(guī)范：字跡潦草難以辨認、修改無簽名或時間、電子文書復(fù)制粘貼導(dǎo)致“模板化”錯誤（如性別錯誤、診斷與癥狀不符）。3.邏輯矛盾：診斷為“肺炎”但體格檢查無肺部體征、處方用藥與診斷無關(guān)（如診斷“上感”卻開具“奧美拉唑”）。4.簽名蓋章不全：實習醫(yī)師單獨簽名、上級醫(yī)師未審核簽名、檢驗報告無審核者簽名。（二）改進建議1.培訓與考核：定期開展醫(yī)療文書書寫培訓，結(jié)合案例分析常見錯誤；新入職人員需通過文書書寫考核后方可獨立執(zhí)業(yè)。2.建立審核機制：實行“三級審核”（書寫者自查、上級醫(yī)師/護士長審核、科主任/質(zhì)控員抽查），電子病歷系統(tǒng)可設(shè)置“必填項提醒”“邏輯校驗”功能（如診斷為“糖尿病”時自動提示檢查血糖記錄）。3.信息化輔助：利用電子病歷模板（需個性化調(diào)整，避免“一刀切”）、語音錄入（提高效率）、智能糾錯系統(tǒng)（識別錯別字、邏輯矛盾）。4.案例復(fù)盤：針對醫(yī)療糾紛或質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的文書問題，組織科室討論，分析原因并制定改進措施。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）自查與互查書寫者在完成文書后，需對照“書寫規(guī)范checklist”（如主訴是否明確、診斷是否規(guī)范、簽名是否完整）自查；科室每月開展互查，評選“優(yōu)秀文書”并分享經(jīng)驗。（二）定期質(zhì)控醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控部門每季度抽查文書，重點檢查“核心制度落實”（如三級查房記錄、危急值處理）、“法律合規(guī)性”（如簽名、修改規(guī)范），形成質(zhì)控報告并反饋科室。（三）持續(xù)改進根據(jù)