2025視網(wǎng)膜中央動脈阻塞介入治療圍術(shù)期護理專家共識專業(yè)護理方案與操作指南目錄第一章第二章第三章背景與概述診斷評估標準介入治療原則目錄第四章第五章第六章術(shù)前護理準備術(shù)中護理管理術(shù)后護理與隨訪背景與概述1.年齡主導(dǎo)風(fēng)險：50歲以上人群占90%病例，70-80歲為峰值，需強化老年群體眼底監(jiān)測。性別差異顯著：男性發(fā)病率超女性1.5倍，與吸煙及心血管疾病高發(fā)直接相關(guān)?；A(chǔ)疾病關(guān)聯(lián)：高血壓患者占比超60%，糖尿病/心血管疾病患者需雙重防控。吸煙危害突出：吸煙者風(fēng)險升高2-3倍，戒煙可快速降低血管內(nèi)皮損傷風(fēng)險。預(yù)防窗口明確：三高人群年度眼底檢查+生活方式干預(yù)可降低40%以上發(fā)病風(fēng)險。高危人群發(fā)病率比例主要風(fēng)險因素預(yù)防建議50歲以上老年人90%病例動脈硬化、高血壓定期眼底檢查，控制血壓男性患者女性1.5-2倍吸煙、心血管疾病比例高戒煙限酒，改善生活習(xí)慣高血壓患者占60%-70%病例長期高血壓導(dǎo)致血管硬化嚴格控壓，監(jiān)測視網(wǎng)膜血管狀態(tài)糖尿病患者顯著升高高血糖損傷血管內(nèi)皮血糖管理，年度眼科篩查吸煙人群風(fēng)險升高2-3倍血管內(nèi)皮損傷，動脈硬化加速立即戒煙，減少血管刺激視網(wǎng)膜中央動脈阻塞定義與流行病學(xué)既往采用前房穿刺、降眼壓藥物等保守治療，有效率不足25%，且缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。傳統(tǒng)治療局限2018年首例經(jīng)眼動脈溶栓術(shù)成功實施，通過微導(dǎo)管超選至眼動脈注入tPA，血管再通率達68%-75%。介入技術(shù)突破需聯(lián)合眼科、神經(jīng)介入、影像科等多學(xué)科團隊，建立"卒中中心"模式的快速響應(yīng)通道。多學(xué)科協(xié)作需求國內(nèi)外尚無針對介入圍術(shù)期的護理規(guī)范，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率高達18%（包括穿刺點血腫、腦血管痙攣等）。護理標準化缺口介入治療發(fā)展背景與必要性專家共識制定依據(jù)與目標系統(tǒng)分析37篇國內(nèi)外文獻（含5篇RCT研究），參考美國心臟協(xié)會（AHA）2023年CRAO管理指南。循證基礎(chǔ)對全國52家三甲醫(yī)院開展現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)83%的機構(gòu)存在護理流程不規(guī)范問題。臨床實踐調(diào)研建立"評估-干預(yù)-監(jiān)測"標準化護理路徑，將DNT（入院至治療時間）控制在90分鐘內(nèi)，降低醫(yī)源性并發(fā)癥至5%以下。核心目標診斷評估標準2.臨床表現(xiàn)與診斷要點急性視力喪失的典型特征：CRAO患者表現(xiàn)為突發(fā)性、無痛性單眼視力下降或喪失，典型癥狀包括視野缺損、相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD），這些表現(xiàn)是與其他眼科急癥鑒別的關(guān)鍵依據(jù)。黃金救治時間窗識別：研究表明發(fā)病4.5小時內(nèi)進行干預(yù)可顯著改善預(yù)后，護理人員需熟練掌握"突然視力下降+無眼痛+瞳孔異常"三聯(lián)征的快速識別技巧，為后續(xù)治療爭取時間。全身病因篩查必要性：約60%病例與頸動脈粥樣硬化或心源性栓塞相關(guān)，需同步評估心血管危險因素（如高血壓、房顫）及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，避免漏診潛在系統(tǒng)性病因。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）01可定量評估視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度變化，急性期可見內(nèi)層視網(wǎng)膜高反射增厚，對預(yù)后判斷具有重要價值，檢查時需注意避免患者眼球運動偽影。熒光素眼底血管造影（FFA）02作為診斷金標準，能清晰顯示視網(wǎng)膜動脈充盈延遲（>5秒）和脈絡(luò)膜充盈正常形成的"脈絡(luò)膜充盈征"，檢查前需嚴格評估患者過敏史并備好急救設(shè)備。頸動脈超聲與顱腦MRI03聯(lián)合應(yīng)用可鑒別動脈源性栓塞（顯示斑塊）或心源性栓塞（發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉），檢查時應(yīng)指導(dǎo)患者保持特定體位以確保成像質(zhì)量。影像學(xué)檢查方法選擇ASA分級應(yīng)用：根據(jù)患者心肺功能、基礎(chǔ)疾病等情況進行美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，III級以上患者需聯(lián)合麻醉科制定個性化監(jiān)護方案，重點關(guān)注術(shù)中血流動力學(xué)波動風(fēng)險。凝血功能動態(tài)監(jiān)測：介入治療需抗凝/溶栓，術(shù)前需完善INR、APTT及血小板功能檢測，對于服用華法林者應(yīng)計算TTR值，確保術(shù)中用藥安全性。生理狀態(tài)評估體系側(cè)支循環(huán)代償評估：通過眼底檢查觀察睫狀視網(wǎng)膜動脈存在情況，存在者可獲得部分視野保留，需在護理記錄中明確標注此類"搶救性視野"范圍。血管通路評估：術(shù)前超聲標記橈動脈/股動脈穿刺點，測量血管內(nèi)徑及走行，對于血管迂曲者需準備長鞘導(dǎo)管等特殊器械，減少術(shù)中操作時間。手術(shù)可行性評估術(shù)前風(fēng)險評估指標介入治療原則3.明確適應(yīng)癥適用于急性視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（CRAO）發(fā)病6-12小時內(nèi)，且無嚴重全身禁忌癥的患者。需通過眼底檢查、OCT及FFA確認缺血范圍，評估視力挽救可能性。絕對禁忌癥包括嚴重凝血功能障礙、活動性顱內(nèi)出血、對造影劑過敏或腎功能不全（eGFR<30ml/min）。此外，合并不可控高血壓（>180/110mmHg）或近期心?；颊咭残枧懦?。相對禁忌癥如高齡（>80歲）、輕度認知障礙或合并其他眼部疾?。ㄈ缤砥谇喙庋郏?，需個體化權(quán)衡獲益風(fēng)險，必要時多學(xué)科會診決策。治療適應(yīng)癥與禁忌癥聯(lián)合治療策略對于復(fù)雜病例，可能需溶栓+取栓序貫治療，或聯(lián)合玻璃體腔注射抗VEGF藥物減輕缺血再灌注損傷，流程需嚴格遵循時間窗。動脈溶栓術(shù)經(jīng)股動脈穿刺，超選至眼動脈后緩慢注射rt-PA（劑量通常為10-20mg），術(shù)中需持續(xù)監(jiān)測眼壓及神經(jīng)功能，防止出血并發(fā)癥。機械取栓術(shù)適用于血栓負荷大的患者，采用微導(dǎo)管聯(lián)合取栓支架（如SolitaireFR）清除栓子，操作需在DSA引導(dǎo)下完成，避免血管內(nèi)膜損傷。球囊擴張成形術(shù)針對動脈狹窄性病變，先用微導(dǎo)絲通過狹窄段，再以2-3mm球囊低壓擴張，術(shù)后需抗血小板聚集治療3-6個月。常用介入技術(shù)操作流程治療預(yù)期效果評估術(shù)后24小時視力提高≥0.3LogMAR為顯效，1周內(nèi)視野缺損縮小50%以上為有效，需通過ETDRS視力表與Goldmann視野計量化評估。視力恢復(fù)標準TIMI分級≥2級（部分或完全再通）視為成功，術(shù)后6小時復(fù)查FFA確認灌注改善，同時監(jiān)測視網(wǎng)膜電圖（ERG）波形恢復(fù)情況。血管再通分級包括癥狀性顱內(nèi)出血（發(fā)生率<3%）、視網(wǎng)膜出血（5-10%）及穿刺部位血腫，需建立術(shù)后48小時ICU監(jiān)護方案，及時處理異常指標。并發(fā)癥監(jiān)測重點術(shù)前護理準備4.強化健康宣教采用圖文手冊或視頻演示，詳細說明視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的病理機制、介入治療原理及術(shù)中體位要求，確保患者理解關(guān)鍵操作步驟（如造影劑注射可能產(chǎn)生的溫?zé)岣校?。緩解焦慮情緒患者因突發(fā)視力喪失易產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，需通過耐心溝通解釋手術(shù)流程及預(yù)后，幫助建立治療信心，避免負面情緒影響手術(shù)配合度。家屬協(xié)同參與指導(dǎo)家屬掌握術(shù)后護理要點（如壓迫止血手法、觀察穿刺點滲血情況），形成家庭支持網(wǎng)絡(luò)，降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。患者心理支持與教育要點三專科檢查完善完成視力、眼壓、眼底照相及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等檢查，明確視網(wǎng)膜缺血范圍；同步評估心腦血管風(fēng)險（如頸動脈超聲、凝血功能檢測）。要點一要點二藥物預(yù)處理遵醫(yī)囑術(shù)前2小時口服阿司匹林（100mg）或氯吡格雷（75mg）抗血小板聚集；高血壓患者需控制血壓至140/90mmHg以下，避免術(shù)中血管痙攣。過敏預(yù)防措施詢問碘造影劑過敏史，必要時術(shù)前30分鐘靜脈注射地塞米松（5mg）預(yù)防過敏反應(yīng)，并備齊急救藥品（如腎上腺素）。要點三術(shù)前檢查與藥物管理手術(shù)室環(huán)境優(yōu)化維持恒溫（22-24℃）及濕度（50-60%）以減少患者術(shù)中寒戰(zhàn)風(fēng)險，確保DSA（數(shù)字減影血管造影）設(shè)備運行穩(wěn)定。設(shè)置專用眼科介入器械臺，分區(qū)擺放微導(dǎo)管（如2.2F）、導(dǎo)絲、溶栓藥物（如尿激酶）及肝素化生理鹽水，避免術(shù)中交叉污染。應(yīng)急設(shè)備核查檢查除顫儀、吸引器及氧氣裝置功能狀態(tài)，備齊血管活性藥物（如硝酸甘油）以應(yīng)對術(shù)中血管痙攣。準備視網(wǎng)膜電圖（ERG）監(jiān)測設(shè)備，用于術(shù)中實時評估視網(wǎng)膜血流恢復(fù)情況，指導(dǎo)溶栓劑量調(diào)整。環(huán)境與設(shè)備準備要點術(shù)中護理管理5.持續(xù)心電監(jiān)護每5分鐘記錄一次心率、血壓、血氧飽和度，重點關(guān)注收縮壓波動范圍控制在基礎(chǔ)值±20mmHg以內(nèi)，避免低血壓導(dǎo)致視網(wǎng)膜灌注不足。神經(jīng)功能動態(tài)評估每小時使用NIHSS量表評估患者意識狀態(tài)、瞳孔對光反射及眼球運動，特別關(guān)注術(shù)側(cè)瞳孔直徑變化（正常2-4mm），異常擴大提示可能發(fā)生視網(wǎng)膜缺血加重。體溫精準調(diào)控維持核心體溫36.5-37.5℃范圍，采用體表加溫毯聯(lián)合靜脈輸液加溫系統(tǒng)，低溫可能誘發(fā)血管痙攣，高溫則增加代謝需求。生命體征監(jiān)測標準對比劑腎病防控術(shù)前2小時至術(shù)后12小時實施水化方案（0.9%氯化鈉1ml/kg/h），嚴格限制對比劑用量≤3ml/kg，術(shù)后48小時內(nèi)監(jiān)測血清肌酐變化，升高幅度＞25%需啟動腎臟替代治療預(yù)案。血管痙攣干預(yù)預(yù)案備妥硝酸甘油注射液（50μg/ml）和罌粟堿30mg，出現(xiàn)動脈節(jié)段性狹窄時，經(jīng)微導(dǎo)管分次推注硝酸甘油每次100-200μg，間隔5分鐘重復(fù)直至血管直徑恢復(fù)≥80%。血栓栓塞預(yù)警系統(tǒng)術(shù)中持續(xù)TCD監(jiān)測大腦中動脈血流速度，流速突然下降＞30%時立即啟動血管造影復(fù)查，同時準備rt-PA動脈內(nèi)溶栓（0.5mg/min最大劑量20mg）。穿刺部位出血管理采用血管閉合裝置聯(lián)合人工壓迫，術(shù)后砂袋壓迫6小時，絕對制動12小時，每15分鐘觀察穿刺點滲血情況，出現(xiàn)血腫直徑＞5cm時緊急行超聲引導(dǎo)下血腫清除。并發(fā)癥預(yù)防關(guān)鍵措施護理人員協(xié)作流程建立包含介入醫(yī)師、麻醉師、器械護士的專用通訊頻道，術(shù)中出現(xiàn)瞳孔不等大時，30秒內(nèi)完成團隊預(yù)警，2分鐘內(nèi)啟動應(yīng)急造影流程。多學(xué)科實時通訊按照"動脈鞘-微導(dǎo)管-取栓支架"三級傳遞體系，器械護士需在術(shù)者指令后3秒內(nèi)準確遞送，導(dǎo)絲頭端始終保持在無菌區(qū)可見范圍。器械傳遞標準化建立"三區(qū)五藥"急救體系（麻醉區(qū)備丙泊酚、血管區(qū)備尼莫地平、介入?yún)^(qū)備阿托品），所有搶救藥品需在術(shù)前完成稀釋并標注濃度，確保5秒內(nèi)可取用。應(yīng)急藥品預(yù)配置術(shù)后護理與隨訪6.生命體征監(jiān)測術(shù)后24小時內(nèi)需每小時監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及瞳孔變化，警惕高灌注綜合征或顱內(nèi)出血風(fēng)險，尤其關(guān)注患者主訴頭痛、惡心等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。采用標準化視力表、光感測試及視野檢查，每4小時記錄一次，動態(tài)觀察視網(wǎng)膜血流恢復(fù)情況，及時識別血管再閉塞征兆。針對介入穿刺部位疼痛，采用階梯式鎮(zhèn)痛方案，首選對乙酰氨基酚等不影響凝血功能的藥物，避免阿片類藥物導(dǎo)致的瞳孔變化干擾神經(jīng)評估。視力功能評估鎮(zhèn)痛策略優(yōu)化術(shù)后監(jiān)測與疼痛管理眼部功能訓(xùn)練日常生活能力重建心理社會支持藥物依從性管理制定個性化視覺康復(fù)計劃，包括眼球定向追蹤訓(xùn)練、光敏感度適應(yīng)性練習(xí)，配合閃爍光刺激療法促進視網(wǎng)膜神經(jīng)修復(fù)。指導(dǎo)患者使用放大鏡、語音輔助設(shè)備等適應(yīng)性工具，設(shè)計防跌倒家居改造方案（如增加夜間照明、去除地毯障礙）。引入認知行為療法緩解創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，建立病友互助小組，針對職業(yè)受影響患者提供轉(zhuǎn)介至職業(yè)康復(fù)咨詢師。設(shè)計圖文版抗凝用藥日歷，聯(lián)合家屬監(jiān)督雙重核查機制，使用智能藥盒提醒功能預(yù)防漏服/錯服?？祻?fù)指導(dǎo)方案配置居家視網(wǎng)膜血流