江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)期末考及答案1.（單選）患者，男，68歲，因“腦梗死”入院，神志清楚，左側(cè)肢體肌力2級(jí)。護(hù)士為其擺放良肢位時(shí)，肩關(guān)節(jié)前伸的角度應(yīng)為A.15°?B.30°?C.45°?D.60°?E.90°2.（單選）關(guān)于壓瘡Ⅲ期的描述，正確的是A.皮膚完整，局部發(fā)紅?B.表皮破損，真皮暴露?C.皮下脂肪暴露，但未累及筋膜?D.肌肉、骨骼暴露?E.出現(xiàn)水皰3.（單選）為昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，開口器應(yīng)從A.門齒處放入?B.臼齒處放入?C.尖牙處放入?D.舌系帶上方放入?E.舌系帶下方放入4.（單選）下列哪項(xiàng)不是靜脈輸液引起發(fā)熱反應(yīng)的常見原因A.輸入液體溫度過低?B.輸液器過期?C.藥物含致熱原?D.輸液速度過快?E.穿刺部位消毒不嚴(yán)格5.（單選）為女患者導(dǎo)尿時(shí)，首次放尿量不應(yīng)超過A.500ml?B.800ml?C.1000ml?D.1500ml?E.2000ml6.（單選）下列哪項(xiàng)屬于依賴性護(hù)理措施A.協(xié)助患者翻身?B.記錄24h出入量?C.按醫(yī)囑靜脈推注西地蘭?D.指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉?E.為患者提供心理支持7.（單選）使用冰帽時(shí)，維持肛溫不宜低于A.30℃?B.31℃?C.32℃?D.33℃?E.34℃8.（單選）下列關(guān)于輸血“三查八對(duì)”的敘述，錯(cuò)誤的是A.查血制品有效期?B.對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)?C.對(duì)血型、交叉配血結(jié)果?D.對(duì)血制品種類、劑量?E.對(duì)獻(xiàn)血員姓名9.（單選）為預(yù)防肌肉注射硬結(jié)，下列措施錯(cuò)誤的是A.交替更換注射部位?B.注射后局部熱敷?C.選用細(xì)長針頭?D.進(jìn)針角度為90°?E.注射前抽吸無回血10.（單選）患者，女，56歲，行胃腸道手術(shù)后禁食，持續(xù)胃腸減壓，第3天出現(xiàn)腹脹、心動(dòng)過速，腱反射減弱，考慮A.高鉀血癥?B.低鉀血癥?C.高鈉血癥?D.低鈉血癥?E.高鈣血癥11.（單選）下列哪項(xiàng)不是瀕死患者常見的臨床表現(xiàn)A.四肢濕冷?B.潮式呼吸?C.瞳孔散大固定?D.血壓逐漸升高?E.大小便失禁12.（單選）為氣管切開患者吸痰，每次吸引時(shí)間不應(yīng)超過A.5s?B.10s?C.15s?D.20s?E.25s13.（單選）下列哪項(xiàng)屬于護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中必須履行的義務(wù)A.參加專業(yè)培訓(xùn)?B.獲得工資報(bào)酬?C.保護(hù)患者隱私?D.參與民主管理?E.對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作提出意見建議14.（單選）患者，男，45歲，因“急性胰腺炎”入院，醫(yī)囑：禁食、胃腸減壓、生長抑素持續(xù)泵入。護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)生長抑素輸液部位出現(xiàn)條索狀紅線，正確處理是A.減慢輸液速度?B.局部熱敷?C.立即拔針并更換穿刺部位?D.繼續(xù)觀察?E.抬高肢體15.（單選）下列哪項(xiàng)不是銳器盒的使用要求A.防刺穿?B.防滲漏?C.可重復(fù)使用?D.標(biāo)明使用日期?E.裝滿3/4時(shí)封口更換16.（單選）患者，女，32歲，產(chǎn)后第2天，乳房脹痛、硬結(jié)，護(hù)士指導(dǎo)其首選措施是A.回奶?B.熱敷后按摩?C.冷敷?D.口服鎮(zhèn)痛藥?E.停止哺乳17.（單選）下列關(guān)于鼻飼的敘述，正確的是A.每次鼻飼量不超過400ml?B.鼻飼液溫度38～40℃?C.鼻飼后即刻平臥?D.長期鼻飼患者每周更換胃管1次?E.證實(shí)胃管在胃內(nèi)首選注入空氣聽氣過水聲18.（單選）患者，男，70歲，長期臥床，護(hù)士指導(dǎo)其做深呼吸有效咳嗽，下列順序正確的是A.深吸氣→屏氣3s→張口連續(xù)輕咳→再深吸氣→用力咳嗽?B.深吸氣→立即用力咳嗽?C.深吸氣→屏氣1s→輕咳?D.深吸氣→屏氣5s→小聲咳嗽?E.深吸氣→緩慢呼氣19.（單選）下列哪項(xiàng)不是靜脈炎的局部表現(xiàn)A.紅腫?B.灼熱?C.條索狀硬結(jié)?D.水泡?E.疼痛20.（單選）患者，男，55歲，因“肝硬化”入院，醫(yī)囑：留置導(dǎo)尿。護(hù)士發(fā)現(xiàn)尿液呈深黃色、渾濁，應(yīng)A.立即拔管?B.增加飲水?C.給予碳酸氫鈉口服?D.遵醫(yī)囑行膀胱沖洗?E.更換導(dǎo)尿管21.（單選）下列哪項(xiàng)屬于清潔區(qū)A.病室走廊?B.醫(yī)護(hù)值班室?C.治療室?D.患者浴室?E.污衣間22.（單選）患者，女，28歲，因“甲亢”行131I治療，護(hù)士進(jìn)行健康指導(dǎo)時(shí)，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤A.治療后1周內(nèi)避免與孕婦接觸?B.治療后多飲水?C.治療后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)?D.治療后禁止哺乳?E.治療后2周內(nèi)可與他人近距離接觸23.（單選）下列哪項(xiàng)不是輸血過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)A.皮膚瘙癢?B.蕁麻疹?C.呼吸困難?D.血紅蛋白尿?E.喉頭水腫24.（單選）患者，男，60歲，因“COPD”入院，動(dòng)脈血?dú)猓篜aO?50mmHg，PaCO?65mmHg，給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量應(yīng)調(diào)節(jié)為A.1～2L/min?B.3～4L/min?C.5～6L/min?D.7～8L/min?E.9～10L/min25.（單選）下列哪項(xiàng)不是瀕死患者心理變化的階段A.否認(rèn)期?B.憤怒期?C.協(xié)議期?D.抑郁期?E.認(rèn)命期26.（單選）患者，女，38歲，因“乳腺癌”術(shù)后化療，WBC2.0×10?/L，護(hù)士為其口腔護(hù)理時(shí)禁用A.生理鹽水?B.1%過氧化氫?C.0.02%呋喃西林?D.復(fù)方硼砂溶液?E.碳酸氫鈉溶液27.（單選）下列哪項(xiàng)不是無菌技術(shù)操作原則A.手臂可跨越無菌區(qū)上方?B.無菌物品取出后未用不可放回?C.無菌包打開后有效期24h?D.無菌持物鉗每周滅菌1次?E.操作環(huán)境清潔干燥28.（單選）患者，男，50歲，因“車禍”導(dǎo)致脾破裂，術(shù)后返回病房，護(hù)士為其安置體位時(shí)，下列哪項(xiàng)正確A.去枕平臥頭偏向一側(cè)?B.半臥位?C.中凹臥位?D.側(cè)臥位?E.頭低足高位29.（單選）下列哪項(xiàng)不是氧氣吸入的適應(yīng)證A.低氧血癥?B.心功能不全?C.一氧化碳中毒?D.氰化物中毒?E.哮喘急性發(fā)作30.（單選）患者，女，26歲，因“宮外孕”急診入院，面色蒼白，P120次/分，BP80/50mmHg，護(hù)士首要的護(hù)理措施是A.立即建立靜脈雙通道?B.導(dǎo)尿?C.吸氧?D.心理安慰?E.備皮31.（多選）下列哪些情況可導(dǎo)致靜脈輸液外滲A.針頭斜面緊貼血管壁?B.穿刺技術(shù)不當(dāng)?C.患者躁動(dòng)?D.輸入高滲液體?E.輸液速度過慢32.（多選）下列屬于護(hù)士職業(yè)損傷生物因素的有A.乙肝病毒?B.化療藥物?C.結(jié)核分枝桿菌?D.放射線?E.艾滋病病毒33.（多選）下列哪些屬于一級(jí)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告情形A.3例以上同種同源感染?B.5例以上疑似醫(yī)院感染?C.發(fā)生1例MRSA血流感染?D.手術(shù)部位感染率異常升高?E.發(fā)生2例以上導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染34.（多選）下列關(guān)于T管護(hù)理的措施，正確的有A.術(shù)后7天內(nèi)可加壓沖洗?B.引流袋低于切口平面?C.記錄24h膽汁量及性狀?D.拔管前需夾管1～2天?E.拔管后無需處理瘺口35.（多選）下列哪些屬于臨終患者疼痛控制原則A.口服首選?B.按時(shí)給藥?C.個(gè)體化?D.階梯給藥?E.觀察療效及不良反應(yīng)36.（多選）下列哪些屬于壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Braden）條目A.感知能力?B.潮濕程度?C.活動(dòng)能力?D.營養(yǎng)狀況?E.摩擦力和剪切力37.（多選）下列哪些屬于輸血前必須采集的血標(biāo)本A.血型?B.交叉配血?C.血常規(guī)?D.凝血功能?E.肝腎功能38.（多選）下列哪些屬于醫(yī)院內(nèi)常見多重耐藥菌A.MRSA?B.VRE?C.CRE?D.ESBLs陽性大腸埃希菌?E.白色念珠菌39.（多選）下列哪些屬于護(hù)士在護(hù)理操作前評(píng)估的內(nèi)容A.患者意識(shí)狀態(tài)?B.穿刺部位皮膚?C.過敏史?D.經(jīng)濟(jì)狀況?E.合作程度40.（多選）下列哪些屬于瀕死患者家屬護(hù)理要點(diǎn)A.提供安靜環(huán)境?B.鼓勵(lì)表達(dá)情感?C.解釋病情變化?D.指導(dǎo)遺體料理?E.強(qiáng)制家屬離開41.（判斷）為昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，可使用開口器協(xié)助，但需包裹紗布防止損傷口腔黏膜。?正確?錯(cuò)誤42.（判斷）靜脈輸液時(shí)，發(fā)現(xiàn)茂菲滴管內(nèi)液面過高，可直接擠壓滴管使液體快速下降。?正確?錯(cuò)誤43.（判斷）使用熱水袋時(shí)，水溫應(yīng)調(diào)節(jié)至60～70℃，對(duì)老年人、昏迷患者需提高溫度以防著涼。?正確?錯(cuò)誤44.（判斷）為預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，應(yīng)每日行膀胱沖洗。?正確?錯(cuò)誤45.（判斷）采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本后，應(yīng)立即將針頭刺入橡皮塞隔絕空氣，并輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)注射器使肝素與血液混勻。?正確?錯(cuò)誤46.（判斷）無菌持物鉗可夾取油紗布，但不可夾取無菌治療碗。?正確?錯(cuò)誤47.（判斷）患者發(fā)生輸液反應(yīng)后，護(hù)士應(yīng)立即停止輸液，更換液體及輸液器，并保留剩余液體及輸液器備檢。?正確?錯(cuò)誤48.（判斷）為女患者導(dǎo)尿時(shí)，初次消毒順序?yàn)樽陨隙?、由外向?nèi)，再次消毒為自上而下、由內(nèi)向外。?正確?錯(cuò)誤49.（判斷）鼻飼患者每次鼻飼前應(yīng)監(jiān)測胃殘余量，若大于200ml應(yīng)暫停鼻飼并通知醫(yī)生。?正確?錯(cuò)誤50.（判斷）壓瘡Ⅱ期受損層次達(dá)皮下脂肪層，但未累及筋膜。?正確?錯(cuò)誤51.（填空）為成人進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)，按壓深度為________cm，頻率為________次/分。52.（填空）WHO推薦的手衛(wèi)生“5個(gè)時(shí)刻”包括：接觸患者前、________、________、________、________。53.（填空）靜脈輸液時(shí)，發(fā)現(xiàn)茂菲滴管內(nèi)液面自行下降，最可能的原因是________。54.（填空）輸血引起溶血反應(yīng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即________，并保留________備檢。55.（填空）壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估中，Braden量表總分________分，≤________分為高風(fēng)險(xiǎn)。56.（填空）氧氣吸入時(shí)，鼻導(dǎo)管插入深度為鼻尖至________距離的________。57.（填空）為昏迷患者吸痰時(shí)，負(fù)壓應(yīng)調(diào)節(jié)為________mmHg，每次吸引時(shí)間不超過________s。58.（填空）采集靜脈血標(biāo)本時(shí)，止血帶結(jié)扎時(shí)間不宜超過________min，以免________。59.（填空）無菌包打開后，未用完的物品有效期為________h；鋪好的無菌盤有效期為________h。60.（填空）臨終患者心理變化的最后階段是________期，此時(shí)護(hù)士應(yīng)給予________支持。61.（簡答）簡述靜脈輸液過程中發(fā)生空氣栓塞的臨床表現(xiàn)及緊急處理措施。62.（簡答）列出壓瘡Ⅰ期與Ⅱ期的主要區(qū)別，并說明護(hù)理要點(diǎn)。63.（簡答）敘述為氣管切開患者吸痰的操作流程及注意事項(xiàng)。64.（簡答）說明輸血過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。65.（簡答）簡述臨終患者疼痛評(píng)估的內(nèi)容及常用評(píng)估工具。66.（簡答）敘述無菌技術(shù)操作中“無菌區(qū)”的定義及保持無菌的原則。67.（簡答）列出護(hù)士在護(hù)理職業(yè)暴露后局部處理的“一擠二沖三消毒四報(bào)告”具體內(nèi)容。68.（簡答）說明鼻飼患者發(fā)生誤吸時(shí)的緊急處理流程。69.（簡答）簡述高熱患者行乙醇擦浴的禁忌部位及原因。70.（簡答）敘述患者發(fā)生輸液外滲后，護(hù)士應(yīng)采取的處理措施。71.（綜合）患者，男，65歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院。查體：T38.5℃，P102次/分，R26次/分，BP140/90mmHg，SpO?85%，神志清楚，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺聞及濕啰音。醫(yī)囑：持續(xù)低流量吸氧，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2g靜滴q12h，氨溴索30mg靜推bid，霧化吸入布地奈德+沙丁胺醇q8h，記錄24h出入量。（1）請(qǐng)列出患者目前存在的主要護(hù)理診斷（至少4條）。（2）針對(duì)“氣體交換受損”提出3條護(hù)理措施并說明理由。（3）患者霧化吸入后突然出現(xiàn)呼吸困難加重、SpO?下降至75%、大汗、口唇發(fā)紺加重，考慮發(fā)生了什么？護(hù)士應(yīng)如何緊急處理？（4）患者第3天出現(xiàn)靜脈輸液部位紅腫、灼熱、條索狀硬結(jié)，考慮何種并發(fā)癥？列出護(hù)理措施。（5）患者住院第5天，血鉀3.0mmol/L，醫(yī)囑補(bǔ)鉀，護(hù)士在靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)遵循哪些原則？72.（綜合）患者，女，58歲，因“2型糖尿病伴糖尿病足潰瘍”入院。既往史：糖尿病15年，高血壓10年。查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP160/100mmHg，右足背見3cm×4cm潰瘍，表面有黃色壞死組織，滲出較多，WBC12×10?/L，空腹血糖13.5mmol/L。醫(yī)囑：胰島素強(qiáng)化治療，頭孢曲松鈉2g靜滴qd，潰瘍面清創(chuàng)換藥qd，低鹽糖尿病飲食，監(jiān)測血糖qid。（1）請(qǐng)列出患者目前存在的主要護(hù)理診斷（至少4條）。（2）針對(duì)“皮膚完整性受損”提出3條護(hù)理措施并說明理由。（3）患者入院第2天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，T39.8℃，P120次/分，R28次/分，BP90/60mmHg，考慮發(fā)生了什么？護(hù)士應(yīng)如何緊急處理？（4）患者需行胰島素靜脈泵入，護(hù)士在配制及使用胰島素泵時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？（5）患者住院第7天，血糖波動(dòng)在4.2～15.8mmol/L之間，護(hù)士應(yīng)如何指導(dǎo)患者識(shí)別及處理低血糖？73.（綜合）患者，男，42歲，因“急性胰腺炎”入院。查體：T38.9℃，P110次/分，R24次/分，BP100/60mmHg，全腹壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，血淀粉酶1200U/L，醫(yī)囑：禁食、胃腸減壓、生長抑素持續(xù)泵入、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、監(jiān)測生命體征q1h，記錄24h出入量。（1）請(qǐng)列出患者目前存在的主要護(hù)理診斷（至少4條）。（2）針對(duì)“疼痛”提出3條護(hù)理措施并說明理由。（3）患者胃腸減壓期間，護(hù)士發(fā)現(xiàn)胃管突然脫出，應(yīng)如何處理？（4）患者入院第3天，尿量<30ml/h，皮膚彈性差，眼窩凹陷，考慮發(fā)生了什么？列出護(hù)理措施。（5）患者病情穩(wěn)定后，醫(yī)囑拔除胃管，護(hù)士應(yīng)如何指導(dǎo)患者逐步恢復(fù)飲食？74.（綜合）患者，女，30歲，因“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”長期服用潑尼松，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天”入院。查體：T39.2℃，P108次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，雙肺聞及濕啰音，WBC3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.0×10?/L，醫(yī)囑：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g靜滴q12h，氨溴索30mg靜推bid，物理降溫，監(jiān)測體溫q4h。（1）請(qǐng)列出患者目前存在的主要護(hù)理診斷（至少4條）。（2）針對(duì)“體溫過高”提出3條護(hù)理措施并說明理由。（3）患者行靜脈輸液第2天，穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，考慮發(fā)生了什么？護(hù)士應(yīng)如何處理？（4）患者中性粒細(xì)胞減少，護(hù)士應(yīng)采取哪些保護(hù)性隔離措施？（5）患者住院第5天，體溫降至正常，護(hù)士應(yīng)如何指導(dǎo)患者預(yù)防感染？75.（綜合）患者，男，78歲，因“前列腺增生”行TURP術(shù)后第1天，醫(yī)囑：持續(xù)膀胱沖洗、抗感染、鎮(zhèn)痛、記錄出入量?；颊咝g(shù)后返回病房，神志清楚，P92次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，膀胱沖洗液呈淡紅色，沖洗通暢。（1）請(qǐng)列出患者目前存在的主要護(hù)理診斷（至少4條）。（2）針對(duì)“有出血的危險(xiǎn)”提出3條護(hù)理措施并說明理由。（3）患者術(shù)后第6h，主訴下腹脹痛，膀胱沖洗液滴速減慢，考慮發(fā)生了什么？護(hù)士應(yīng)如何緊急處理？（4）患者術(shù)后第1天晚，沖洗液顏色突然加深，呈鮮紅色，伴血塊，血壓下降至90/60mmHg，P120次/分，考慮發(fā)生了什么？列出急救護(hù)理措施。（5）患者術(shù)后第3天，沖洗液顏色轉(zhuǎn)清，醫(yī)囑停止沖洗，護(hù)士應(yīng)如何指導(dǎo)患者預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥？答案與解析1.B?良肢位肩關(guān)節(jié)前伸30°，防止后脫位。2.C?Ⅲ期累及皮下脂肪，未達(dá)筋膜。3.B?臼齒處放入避免門齒損傷。4.A?溫度過低不會(huì)直接致熱原反應(yīng)。5.C?首次放尿≤1000ml防膀胱出血。6.C?靜脈推注西地蘭屬依賴性措施。7.D?肛溫不低于33℃防室顫。8.E?“八對(duì)”不含獻(xiàn)血員姓名。9.C?細(xì)長針頭易折，宜選5～6號(hào)針頭。10.B?胃腸減壓致低鉀，表現(xiàn)腱反射減弱。11.D?瀕死血壓下降非升高。12.C?吸痰≤15s防缺氧。13.C?保護(hù)隱私為法定義務(wù)。14.C?紅線提示靜脈炎，拔針并更換。15.C?銳器盒一次性使用。16.B?熱敷按摩促乳汁排出。17.B?溫度38～40℃防胃腸刺激。18.A?先深吸氣→屏氣→輕咳→再深吸氣→用力咳嗽，促痰排出。19.D?水泡為Ⅱ期表現(xiàn)。20.D?渾濁提示感染，遵醫(yī)囑沖洗。21.B?值班室屬清潔區(qū)。22.E?131I治療后2周內(nèi)保持1m距離。23.D?血紅蛋白尿?yàn)槿苎磻?yīng)表現(xiàn)。24.A?COPD持續(xù)低流量1～2L/min。25.E?五階段為否認(rèn)、憤怒、協(xié)議、抑郁、接受。26.B?過氧化氫刺激口腔黏膜，WBC低禁用。27.A?手臂不可跨越無菌區(qū)上方。28.C?休克取中凹臥位。29.D?氰化物中毒需高壓氧，非普通氧療。30.A?休克先建雙通道擴(kuò)容。31.ABCD?速度過慢不致外滲。32.ACE?化療藥、放射線為化學(xué)、物理因素。33.ABDE?1例MRSA血流感染不需逐級(jí)上報(bào)。34.BCD?術(shù)后7天內(nèi)禁止加壓沖洗；拔管后需覆蓋瘺口。35.ABCDE?疼痛控制五原則。36.ABCE?Braden不含營養(yǎng)，營養(yǎng)為Norton量表內(nèi)容。37.AB?交叉配血用血型標(biāo)本。38.ABCD?白色念珠菌非多重耐藥菌。39.ABCE?經(jīng)濟(jì)狀況非操作前評(píng)估內(nèi)容。40.ABCD?不可強(qiáng)制離開。41.正確42.錯(cuò)誤?應(yīng)倒置滴管使液體流回瓶內(nèi)。43.錯(cuò)誤?老年人、昏迷者水溫≤50℃。44.錯(cuò)誤?常規(guī)沖洗破壞閉合系統(tǒng)，增加感染。45.正確46.錯(cuò)誤?不可夾取油紗布。47.正確48.正確49.正確50.錯(cuò)誤?Ⅱ期達(dá)真皮，不達(dá)脂肪。51.5～6；100～12052.無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸體液后53.輸液管漏氣54.停止輸血；余血及配血單55.23；1256.耳垂；2/357.100～150；1558.1；血液成分改變59.24；460.接受；情感61.臨床表現(xiàn)：突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、心前區(qū)“水輪樣”雜音、血壓下降、休克。處理：①立即左側(cè)臥頭低足高位；②高流量吸氧；③通知醫(yī)生并準(zhǔn)備搶救；④監(jiān)測生命體征；⑤必要時(shí)抽吸空氣或心肺復(fù)蘇。62.Ⅰ期：皮膚完整，壓之不褪色紅斑；Ⅱ期：表皮或真皮缺損，淺表開放潰瘍或水皰。護(hù)理：Ⅰ期減壓、翻身、透明貼保護(hù)；Ⅱ期無菌換藥、水皰小者保留、大者抽液、滲液多者吸收性敷料。63.流程：評(píng)估→解釋→吸純氧3min→洗手戴無菌手套→調(diào)節(jié)負(fù)壓→關(guān)閉負(fù)壓→插管至氣管套管→旋轉(zhuǎn)上提吸痰→沖管→觀察→記錄。注意：無菌、輕、快、少吸、觀察SpO?、出血、心律。64.表現(xiàn)：瘙癢、蕁麻疹、紅斑、呼吸困難、喉頭水腫、休克。護(hù)理：立即停止輸血、保持靜脈通路、吸氧、遵醫(yī)囑給腎上腺素、地塞米松、抗組胺藥、監(jiān)測生命體征、記錄。65.內(nèi)容：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解、影響睡眠、伴隨癥狀。工具：NRS、VAS、VDS、FLACC、CPOT。66.無菌區(qū)：經(jīng)滅菌處理且未被污染的區(qū)域。原則：明確范圍、物品只觸外面、手臂不跨越、物品疑污染即更換、一人一物一用。67.一擠：傷口近心端擠壓至出血；二沖：流動(dòng)水沖5min；三消毒：75%乙醇或0.5%碘伏；四科室、院感、護(hù)理部、填表。68.立即停鼻飼→右側(cè)臥頭低足高→拍背→吸痰→吸氧→通知醫(yī)生→準(zhǔn)備氣管鏡或急救→記錄。69.禁忌：心前區(qū)、腹部、足底、陰囊。原因：心前區(qū)致心律失常；腹部致腹瀉；足底致冠脈收縮；陰囊易凍傷。70.停止輸液→拔針→局部冷敷或藥物封閉→抬高患肢→記錄→報(bào)告→24h后熱敷或理療→觀察。71.（1）①氣體交換受損；②清理呼吸道無效；③體溫過高；④活動(dòng)無耐力；⑤營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要。（2）①半臥位：膈肌下降，肺擴(kuò)張；②低流量吸氧：改善缺氧，防CO?潴留；③霧化后翻身拍背：促痰排出，保氣道通暢。（3）考慮支氣管痙攣。處理：停霧化、高流量吸氧、遵醫(yī)囑靜推甲強(qiáng)龍、沙丁胺醇、監(jiān)測SpO?、安撫。（4）靜脈炎。措施：拔針、更換部位、50%硫酸鎂濕敷、抬高、