慢性腎病血透治療流程演講人：日期:目錄/CONTENTS2治療前準(zhǔn)備3血液透析實施過程4透析中監(jiān)測與管理5治療效果評估與調(diào)整6患者長期管理與教育1疾病基礎(chǔ)與血透原理疾病基礎(chǔ)與血透原理PART01慢性腎病末期診斷標(biāo)準(zhǔn)010203腎小球濾過率（GFR）低于15ml/min通過血清肌酐、年齡、性別等參數(shù)計算GFR，若持續(xù)低于15ml/min且伴隨尿毒癥癥狀（如惡心、水腫、貧血），可診斷為終末期腎?。‥SRD）。不可逆的腎臟結(jié)構(gòu)損傷影像學(xué)檢查（如超聲、CT）顯示腎臟萎縮或嚴(yán)重纖維化，活檢證實腎單位廣泛壞死或硬化，提示腎功能無法恢復(fù)。嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒血鉀>6.5mmol/L、血磷持續(xù)升高、HCO??<15mmol/L等，需緊急透析干預(yù)以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。血液透析基本原理彌散清除溶質(zhì)利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，使尿素、肌酐等小分子廢物從血液向透析液擴(kuò)散，實現(xiàn)毒素清除。透析液電解質(zhì)成分（如鈉、鉀、鈣）需與血漿濃度匹配以避免失衡。吸附與對流作用部分中分子毒素（如β2微球蛋白）通過透析膜吸附或?qū)α鳈C(jī)制清除，高通量透析器可增強(qiáng)此類物質(zhì)的清除效率。超濾脫水通過透析膜兩側(cè)壓力差（跨膜壓）將多余水分從血液中濾出，控制干體重，緩解容量負(fù)荷過重導(dǎo)致的心衰或肺水腫。替代治療方案比較腹膜透析（PD）利用患者自身腹膜作為半透膜，通過腹腔灌注透析液實現(xiàn)毒素清除，適合心血管不穩(wěn)定或居住偏遠(yuǎn)患者，但可能引發(fā)腹膜炎或超濾衰竭。腎移植為最佳長期治療方案，可完全恢復(fù)腎功能，但受限于供體短缺、免疫排斥風(fēng)險及終身服用免疫抑制劑的需求。保守治療適用于無法耐受透析的高齡或合并多器官衰竭患者，通過藥物控制癥狀，但生存期顯著縮短，需嚴(yán)格評估生活質(zhì)量與預(yù)后。治療前準(zhǔn)備PART02患者全面醫(yī)學(xué)評估病史與體征分析詳細(xì)記錄患者既往病史、家族遺傳病史及當(dāng)前癥狀表現(xiàn)，重點評估心血管、呼吸系統(tǒng)及水電解質(zhì)平衡狀態(tài)，為后續(xù)治療提供基線數(shù)據(jù)。030201實驗室檢查與影像學(xué)評估通過血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等實驗室檢查，結(jié)合超聲或CT等影像學(xué)手段，全面評估腎臟功能損傷程度及并發(fā)癥風(fēng)險。心理與社會支持評估關(guān)注患者心理狀態(tài)及家庭支持系統(tǒng)，評估其對血透治療的認(rèn)知和接受度，必要時提供心理咨詢或社會工作者介入。通過手術(shù)將動脈與靜脈吻合，形成高流量血管通路，需提前規(guī)劃以確保內(nèi)瘺成熟（通常需數(shù)周），并定期監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)。血管通路建立與維護(hù)動靜脈內(nèi)瘺（AVF）優(yōu)先選擇對于緊急透析或內(nèi)瘺未成熟患者，可置入臨時性雙腔導(dǎo)管，需嚴(yán)格無菌操作并預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染或血栓形成。中心靜脈導(dǎo)管臨時通路定期檢查通路通暢性，教育患者避免壓迫或過度用力，及時處理狹窄、血栓或感染等常見問題。通路日常維護(hù)與并發(fā)癥管理根據(jù)患者體重、殘余腎功能及并發(fā)癥情況，計算初始透析劑量、超濾量及血流速，避免低血壓或失衡綜合征。透析參數(shù)個性化設(shè)定評估出血風(fēng)險后，選用普通肝素、低分子肝素或無肝素透析，并動態(tài)調(diào)整劑量以防止凝血或出血事件?？鼓桨高x擇制定低磷、低鉀飲食計劃，調(diào)整降壓藥、利尿劑等用藥時間與劑量，確保治療期間安全性及有效性。營養(yǎng)與用藥調(diào)整指導(dǎo)首次治療方案制定血液透析實施過程PART03透析前需評估患者生命體征（血壓、心率、體重等），檢查動靜脈瘺或?qū)Ч苁欠裢〞?、無感染，確保血流量充足。對于新置管患者需確認(rèn)導(dǎo)管位置正確且無血栓形成。上機(jī)準(zhǔn)備與管路預(yù)沖患者評估與血管通路檢查安裝透析器、血液管路并嚴(yán)格排氣，使用生理鹽水預(yù)沖管路以排除空氣并檢測管路密閉性。透析液電解質(zhì)濃度需根據(jù)患者個體化需求配制，避免滲透壓異常。透析機(jī)及耗材準(zhǔn)備肝素或低分子肝素需提前加入預(yù)沖液以減少凝血風(fēng)險，同時進(jìn)行透析機(jī)自檢（電導(dǎo)度、溫度、超濾率等），確保設(shè)備運行參數(shù)符合治療標(biāo)準(zhǔn)?？鼓齽╊A(yù)沖與系統(tǒng)檢測抗凝方案選擇與監(jiān)控肝素抗凝的個體化調(diào)整根據(jù)患者出血風(fēng)險、腎功能殘余量及透析頻率，調(diào)整肝素首劑（通常50-100IU/kg）和維持劑量（500-1000IU/h），高危出血患者可采用無肝素透析或局部枸櫞酸抗凝?？鼓Ч麑崟r監(jiān)測通過定期檢測活化凝血時間（ACT）或活化部分凝血活酶時間（APTT），確?？鼓幱谥委煷埃ㄍǔCT維持在180-250秒），避免過度抗凝導(dǎo)致出血或抗凝不足引發(fā)管路凝血。特殊人群抗凝策略對于肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）患者，需替換為阿加曲班或達(dá)那肝素；兒童或低體重患者需按體重精確計算劑量，并加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測。123關(guān)鍵參數(shù)設(shè)定與調(diào)整血流量與透析液流量優(yōu)化初始血流量通常設(shè)為200-300mL/min（血管通路良好者可增至350-400mL/min），透析液流量一般為500-800mL/min，高流量透析需警惕低血壓風(fēng)險。超濾率與干體重管理根據(jù)患者干體重設(shè)定超濾量（通常不超過體重的3-5%），動態(tài)調(diào)整超濾曲線（如鈉梯度模式）以減少失衡綜合征；實時監(jiān)測血壓、血容量變化，預(yù)防低血壓或肺水腫。電解質(zhì)與酸堿平衡調(diào)節(jié)透析液鈉濃度（135-145mmol/L）、鉀濃度（2-4mmol/L）需個體化設(shè)定，糾正高鉀血癥或代謝性酸中毒；碳酸氫鹽透析液濃度（30-35mmol/L）需根據(jù)患者血氣分析結(jié)果調(diào)整。透析中監(jiān)測與管理PART04生命體征實時監(jiān)測血壓動態(tài)監(jiān)測體溫異常預(yù)警心率與血氧飽和度監(jiān)測每小時記錄收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，警惕低血壓或高血壓事件，調(diào)整超濾速率和透析液電解質(zhì)濃度以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。持續(xù)追蹤心電圖變化及外周血氧水平，識別心律失常或低氧血癥，必要時給予吸氧或調(diào)整透析參數(shù)。監(jiān)測患者核心體溫變化，預(yù)防透析相關(guān)性發(fā)熱或低體溫，排查感染或透析液溫度異常等因素。急性并發(fā)癥識別處理透析低血壓干預(yù)立即降低超濾率、輸注生理鹽水或高滲葡萄糖，評估容量狀態(tài)并調(diào)整干體重設(shè)定，必要時暫停透析。肌肉痙攣處理首次透析患者需控制血流量和透析時長，出現(xiàn)頭痛、嘔吐時靜脈輸注甘露醇，嚴(yán)重者終止透析。局部熱敷或補(bǔ)充高滲溶液（如50%葡萄糖），檢查鈉離子曲線設(shè)置是否合理，優(yōu)化透析液鈉濃度梯度。失衡綜合征防治透析充分性評估指標(biāo)Kt/V值計算通過尿素清除指數(shù)評估透析效率，單次透析Kt/V≥1.2為達(dá)標(biāo)，需結(jié)合患者殘腎功能調(diào)整處方。02040301β2微球蛋白清除率監(jiān)測中分子毒素清除能力，高通量透析器或血液濾過可改善長期并發(fā)癥風(fēng)險。尿素下降率（URR）要求透析后URR≥65%，反映小分子溶質(zhì)清除效果，定期檢測以優(yōu)化透析方案。臨床綜合評估結(jié)合貧血糾正、鈣磷代謝、營養(yǎng)狀態(tài)等指標(biāo)，全面評價透析充分性及患者生活質(zhì)量。治療效果評估與調(diào)整PART05包括血肌酐、尿素氮、估算腎小球濾過率（eGFR）等核心指標(biāo)，用于評估殘余腎功能及透析充分性，指導(dǎo)治療方案的動態(tài)調(diào)整。腎功能相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測定期檢測血紅蛋白、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等參數(shù)，結(jié)合促紅細(xì)胞生成素（EPO）使用情況，優(yōu)化貧血管理策略。貧血與鐵代謝檢查通過血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）及骨特異性堿性磷酸酶（BAP）檢測，預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨病。鈣磷代謝與骨代謝標(biāo)志物定期實驗室指標(biāo)復(fù)查血鉀與酸堿平衡調(diào)控結(jié)合臨床體征（如水腫、血壓）、生物電阻抗分析（BIA）及超聲下下腔靜脈直徑測量，精準(zhǔn)調(diào)整干體重和超濾量。容量負(fù)荷評估鈉梯度管理通過透析液鈉濃度階梯式調(diào)整，減少透析中低血壓和口渴感，提高患者耐受性。針對高鉀血癥風(fēng)險，制定個性化飲食方案及透析液鉀濃度調(diào)整策略，同時監(jiān)測血氣分析以糾正代謝性酸中毒。電解質(zhì)與容量平衡管理優(yōu)化透析膜選擇與透析時長，監(jiān)測β2微球蛋白水平，必要時采用高通透析或吸附技術(shù)清除致病物質(zhì)。透析相關(guān)性淀粉樣變防控規(guī)范導(dǎo)管護(hù)理及內(nèi)瘺維護(hù)，接種乙肝、流感等疫苗，評估免疫抑制狀態(tài)下的感染風(fēng)險并制定干預(yù)措施。感染與免疫調(diào)節(jié)綜合控制高血壓、血脂異常及炎癥狀態(tài)，定期進(jìn)行心臟超聲和冠狀動脈鈣化評分，降低心源性猝死風(fēng)險。心血管事件預(yù)防長期并發(fā)癥防治策略患者長期管理與教育PART06嚴(yán)格控制高磷食物如乳制品、堅果、加工食品的攝入，避免血磷升高導(dǎo)致骨代謝異常和血管鈣化，建議選擇磷蛋白比低的食物如雞蛋白、瘦肉等。低磷飲食管理飲食與液體攝入控制限鹽與限鉀策略液體攝入精準(zhǔn)計算每日鈉攝入量應(yīng)低于2克，避免腌制食品及高鉀蔬果（如香蕉、土豆），采用水煮去鉀法處理蔬菜，防止高鉀血癥引發(fā)心律失常。根據(jù)尿量及透析間隔制定個性化液體限制方案，每日液體攝入量為前一日尿量加500毫升，避免容量負(fù)荷過重引發(fā)心衰或肺水腫。03藥物依從性指導(dǎo)02降壓藥定時定量強(qiáng)調(diào)長效降壓藥（如ARB/ACEI類）固定時間服用，避免漏服導(dǎo)致血壓波動，同時教育患者居家血壓監(jiān)測技巧及記錄方法。促紅素與鐵劑協(xié)同治療指導(dǎo)患者掌握皮下注射促紅素的手法，并配合口服/靜脈補(bǔ)鐵以糾正腎性貧血，定期復(fù)查血紅蛋白及鐵代謝指標(biāo)。01磷結(jié)合劑規(guī)范使用餐中服用碳酸鈣或司維拉姆等磷結(jié)合劑，需與食物充分混合以最大化磷吸附效果，定期監(jiān)測血鈣磷水平調(diào)整劑量