口腔急診診療服務(wù)合同甲方（患者或患者監(jiān)護人）：姓名：__________________性別：______身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（口腔醫(yī)療機構(gòu)）：機構(gòu)名稱：______________________醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方有口腔急診診療需求，乙方具備提供相應(yīng)診療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方接受乙方口腔急診診療服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.乙方在本合同有效期內(nèi)，按照國家及行業(yè)相關(guān)標準和規(guī)范，為甲方提供口腔急診診療服務(wù)，包括但不限于對急性牙痛、牙外傷、口腔頜面部軟組織損傷等口腔急診病癥的診斷、治療。2.乙方應(yīng)根據(jù)甲方的實際病情，制定合理的診療方案，并及時告知甲方方案內(nèi)容、預(yù)期效果、可能存在的風險等信息，在取得甲方或其監(jiān)護人明確同意后方可實施。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)要求乙方提供具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為其進行診療服務(wù)。2.有權(quán)了解自身病情、診療方案、費用明細等相關(guān)信息。3.應(yīng)如實向乙方告知自己的病史、過敏史、用藥情況等與病情相關(guān)的信息，如有隱瞞導(dǎo)致不良后果，自行承擔責任。4.應(yīng)按照乙方的要求積極配合診療工作，按時接受檢查、治療，如有特殊情況無法按時就診，需提前通知乙方。5.按照本合同約定及時支付診療費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)要求甲方如實提供與病情相關(guān)的信息，有權(quán)根據(jù)甲方病情合理安排診療流程和時間。2.按照法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本合同約定，為甲方提供專業(yè)、安全、有效的口腔急診診療服務(wù)。3.對甲方的病情和個人信息嚴格保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露。4.應(yīng)向甲方詳細說明病情、診療方案、預(yù)期效果、可能存在的風險以及費用明細等信息，確保甲方充分理解并同意。5.在診療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方病情出現(xiàn)變化或存在其他異常情況，應(yīng)及時調(diào)整診療方案，并再次告知甲方相關(guān)情況。三、診療費用及支付方式1.診療費用根據(jù)甲方實際接受的診療項目和服務(wù)，按照乙方公布的收費標準計算。乙方應(yīng)在實施具體診療項目前，向甲方明確告知該項目的費用金額。2.甲方應(yīng)在診療服務(wù)結(jié)束后，按照乙方的收費通知及時支付費用。支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等乙方認可的支付方式。3.如甲方對診療費用有異議，應(yīng)在支付前與乙方進行溝通協(xié)商。經(jīng)雙方核實確認后，按照協(xié)商結(jié)果進行處理。四、醫(yī)療風險與責任承擔1.乙方將盡最大努力為甲方提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，但由于口腔急診病情的復(fù)雜性、個體差異以及醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，可能會出現(xiàn)一些無法預(yù)見或難以避免的并發(fā)癥、不良反應(yīng)等情況。乙方在診療前已向甲方充分說明可能存在的風險，甲方表示理解并愿意承擔相應(yīng)風險。2.若因乙方醫(yī)護人員違反法律法規(guī)、診療規(guī)范等過錯行為導(dǎo)致甲方人身損害，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，包括但不限于醫(yī)療損害賠償?shù)荣M用。乙方應(yīng)積極配合甲方處理相關(guān)事宜，包括協(xié)助甲方進行醫(yī)療事故鑒定、提供相關(guān)病歷資料等。3.若因甲方自身原因（如隱瞞病史、不配合診療、不遵守醫(yī)囑等）導(dǎo)致診療效果不佳或出現(xiàn)不良后果，乙方不承擔責任。五、違約責任1.若甲方未按照本合同約定按時支付診療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停后續(xù)診療服務(wù)，并通過合法途徑追討費用。2.若乙方未按照本合同約定為甲方提供診療服務(wù)，或因乙方過錯導(dǎo)致甲方人身損害等違約行為，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決本合同在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至本次口腔急診診療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日終止。2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月_