醫(yī)院安全生產(chǎn)自查表模板一、總則

（一）編制目的

為規(guī)范醫(yī)院安全生產(chǎn)管理流程，構(gòu)建系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的隱患排查機(jī)制，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，有效防范和遏制各類生產(chǎn)安全事故，保障醫(yī)患人員生命財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，特制定本自查表模板。通過明確自查內(nèi)容、檢查標(biāo)準(zhǔn)及責(zé)任主體，推動(dòng)醫(yī)院安全生產(chǎn)管理從被動(dòng)應(yīng)對(duì)向主動(dòng)防控轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)安全管理全流程、全要素覆蓋，提升醫(yī)院本質(zhì)安全水平。

（二）編制依據(jù)

本自查表嚴(yán)格遵循國家及行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，主要依據(jù)包括：《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年修訂）、《中華人民共和國消防法》（2021年修訂）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（2016年修訂）、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（2016年）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理九項(xiàng)規(guī)定（2020版）》、《醫(yī)院感染管理辦法》（2006年）、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（2019年修訂）、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》（2013年修訂）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（2007年）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施安全管理規(guī)范》（WS/T766—2021）、《醫(yī)療設(shè)備使用安全管理規(guī)范》（YY/T1865—2022）等，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院運(yùn)營管理實(shí)際及安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)編制。

（三）適用范圍

本自查表適用于各級(jí)各類醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等）的安全生產(chǎn)自查工作，涵蓋醫(yī)院所有科室、部門及場(chǎng)所，包括但不限于門診部、住院部、急診科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、檢驗(yàn)科、放射科、藥劑科、病理科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心、食堂、配電室、鍋爐房、氧氣站、高壓氧艙、電梯設(shè)備、停車場(chǎng)、科研實(shí)驗(yàn)室、行政辦公區(qū)等。自查類型包括日常巡查、定期檢查（季度、年度）、專項(xiàng)檢查（如消防安全、特種設(shè)備安全、用電安全、危化品管理等）及節(jié)假日安全檢查等。

（四）基本原則

1.全面覆蓋原則：自查內(nèi)容需覆蓋醫(yī)院安全生產(chǎn)的“人、機(jī)、料、法、環(huán)”各要素，包括消防安全、醫(yī)療安全、特種設(shè)備安全、用電用氣安全、?；饭芾怼⒔ㄖ踩?、后勤保障、信息安全、職業(yè)健康等所有環(huán)節(jié)，確保無死角、無遺漏。

2.風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：聚焦醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如手術(shù)室麻醉氣體管理、放射源防護(hù)、氧氣站運(yùn)行、特種設(shè)備操作、?；反鎯?chǔ)使用等，增加檢查頻次和深度，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控。

3.責(zé)任落實(shí)原則：明確科室負(fù)責(zé)人為本科室安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，將自查責(zé)任細(xì)化到具體崗位和人員，實(shí)行“誰主管、誰負(fù)責(zé)，誰使用、誰負(fù)責(zé)”的責(zé)任機(jī)制，確保自查工作層層落實(shí)。

4.標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范原則：檢查內(nèi)容及判定標(biāo)準(zhǔn)需嚴(yán)格依據(jù)國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，避免主觀隨意性，確保自查結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。

5.動(dòng)態(tài)改進(jìn)原則：根據(jù)國家政策調(diào)整、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)更新及醫(yī)院實(shí)際發(fā)展情況，定期對(duì)自查表內(nèi)容進(jìn)行修訂完善，同時(shí)建立自查問題整改閉環(huán)管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

二、自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

1.消防安全管理

1.1消防安全責(zé)任制落實(shí)

1.1.1責(zé)任體系建設(shè)：檢查醫(yī)院是否成立以主要負(fù)責(zé)人為組長的消防安全領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分管領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人及崗位員工的消防安全職責(zé)，形成“橫向到邊、縱向到底”的責(zé)任網(wǎng)絡(luò)。查閱領(lǐng)導(dǎo)小組成立文件、職責(zé)分工記錄及年度消防安全工作計(jì)劃。

1.1.2責(zé)任書簽訂與考核：檢查是否逐級(jí)簽訂消防安全責(zé)任書，明確責(zé)任目標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲措施。抽查科室責(zé)任書簽訂情況，查閱季度、年度消防安全考核記錄，確保責(zé)任落實(shí)到具體崗位和個(gè)人。

1.2消防設(shè)施設(shè)備維護(hù)

1.2.1滅火器配置與狀態(tài)：檢查各科室、樓層、走廊及重點(diǎn)區(qū)域（如手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥房）滅火器的配置類型、數(shù)量是否符合規(guī)范（如危險(xiǎn)場(chǎng)所每處不少于4具，普通場(chǎng)所每500平方米不少于2具），壓力表指針是否在綠色區(qū)域，瓶體有無銹蝕、變形，噴嘴是否堵塞。查閱滅火器臺(tái)賬、月度檢查記錄及維保單位資質(zhì)證書。

1.2.2消防栓系統(tǒng)功能：檢查室內(nèi)外消防栓箱內(nèi)水帶、水槍是否齊全，接口是否完好無滲漏，消火栓栓口壓力是否符合要求（高層建筑不低于0.5MPa，多層建筑不低于0.3MPa）。模擬測(cè)試消火栓啟動(dòng)功能，查閱季度試水記錄及系統(tǒng)維護(hù)保養(yǎng)報(bào)告。

1.2.3應(yīng)急照明與疏散指示：檢查疏散通道、安全出口處的應(yīng)急照明燈是否完好有效，斷電后能否持續(xù)照明不少于30分鐘，照度是否符合標(biāo)準(zhǔn)（地面照度不低于0.5lux）；疏散指示標(biāo)志是否清晰，指示方向是否正確，距地面1米以下區(qū)域的連續(xù)供電時(shí)間不少于20分鐘。抽查現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試記錄及月度檢查表。

1.3消防安全重點(diǎn)部位管理

1.3.1手術(shù)室、ICU等區(qū)域管理：檢查手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域是否采用不燃或難燃材料裝修，電氣設(shè)備是否采用防爆型，氧氣管道、吸引器等設(shè)備是否定期檢測(cè)，是否設(shè)置獨(dú)立的消防報(bào)警系統(tǒng)。查閱裝修材料防火性能檢測(cè)報(bào)告、設(shè)備維護(hù)記錄及消防系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)測(cè)試記錄。

1.3.2氧氣站、配電室等特殊場(chǎng)所管理：檢查氧氣站是否設(shè)置獨(dú)立圍墻，與周邊建筑的安全距離是否符合規(guī)范（不小于10米），防靜電接地裝置是否完好，是否配備防雷設(shè)施；配電室是否保持干燥、通風(fēng)，門窗是否設(shè)置防鼠措施，絕緣工具是否定期校驗(yàn)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查防護(hù)設(shè)施，查閱防雷檢測(cè)報(bào)告、絕緣工具校驗(yàn)記錄及值班日志。

2.醫(yī)療安全管理

2.1醫(yī)療核心制度執(zhí)行

2.1.1三級(jí)查房制度落實(shí)：檢查科室是否嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及住院醫(yī)師的查房頻次是否符合要求（主任醫(yī)師每周查房不少于2次，主治醫(yī)師每日查房1次，住院醫(yī)師對(duì)所管患者每日至少查房2次），查房記錄是否完整、規(guī)范，包含病情分析、診療方案調(diào)整及下一步計(jì)劃。抽查病歷中的查房記錄，核對(duì)醫(yī)師簽名及時(shí)間。

2.1.2手術(shù)安全核查制度執(zhí)行：檢查手術(shù)患者是否嚴(yán)格執(zhí)行“三方核查”制度（麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士在麻醉前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前共同核查），核查項(xiàng)目是否包括患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)用物等，核查記錄是否由三方共同簽字確認(rèn)。查閱手術(shù)安全核查表，抽查近3個(gè)月手術(shù)病歷，核對(duì)核查流程的完整性。

2.2醫(yī)療設(shè)備安全管理

2.2.1設(shè)備采購與驗(yàn)收：檢查醫(yī)療設(shè)備采購是否嚴(yán)格執(zhí)行招投標(biāo)流程，供應(yīng)商資質(zhì)是否齊全（營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證等），設(shè)備到貨后是否由使用科室、設(shè)備科、質(zhì)檢部門共同驗(yàn)收，驗(yàn)收?qǐng)?bào)告是否包含設(shè)備性能、安全性、配件完整性等內(nèi)容。查閱采購合同、供應(yīng)商資質(zhì)文件及設(shè)備驗(yàn)收記錄。

2.2.2設(shè)備操作與維護(hù)：檢查大型醫(yī)療設(shè)備（如CT、MRI、呼吸機(jī)）是否制定操作規(guī)程，操作人員是否經(jīng)過培訓(xùn)并取得上崗資格，設(shè)備是否定期維護(hù)保養(yǎng)（每日清潔、每周檢查、每月校準(zhǔn)），維護(hù)記錄是否詳細(xì)?，F(xiàn)場(chǎng)抽查操作人員對(duì)規(guī)程的熟悉程度，查閱設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)手冊(cè)及培訓(xùn)記錄。

2.3醫(yī)院感染控制

2.3.1消毒隔離措施落實(shí)：檢查科室是否根據(jù)不同區(qū)域（清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)）設(shè)置專用通道及緩沖間，診療器械、器具是否一人一用一消毒或滅菌，接觸患者的物品（如聽診器、血壓計(jì)袖帶）是否定期清潔消毒。現(xiàn)場(chǎng)查看消毒隔離設(shè)施，查閱消毒液配制記錄、器械滅菌效果監(jiān)測(cè)報(bào)告（生物監(jiān)測(cè)每月1次）。

2.3.2手衛(wèi)生依從性：檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)施是否齊全（流動(dòng)水、洗手液、速干手消毒劑），重點(diǎn)部門（如ICU、新生兒科、手術(shù)室）是否配備非手觸式水龍頭，手衛(wèi)生依從率是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（≥60%，重點(diǎn)部門≥90%）?，F(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員操作前、操作后、接觸患者后手衛(wèi)生執(zhí)行情況，查閱手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄及考核結(jié)果。

3.特種設(shè)備安全管理

3.1電梯安全管理

3.1.1電梯定期檢驗(yàn)與維保：檢查醫(yī)院在用電梯是否在檢驗(yàn)有效期內(nèi)，是否由具備資質(zhì)的單位進(jìn)行年度檢驗(yàn)及定期維保（每月至少1次），維保記錄是否包含故障排除、零部件更換等內(nèi)容。查閱電梯檢驗(yàn)合格標(biāo)志、維保合同及維保記錄，現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)電梯安全檢驗(yàn)日期。

3.1.2電梯應(yīng)急裝置與警示：檢查電梯內(nèi)是否設(shè)置緊急報(bào)警裝置（與值班室直接連通），警鈴按鈕是否醒目有效，是否張貼安全注意事項(xiàng)及應(yīng)急救援電話；電梯門防夾裝置是否靈敏，超載報(bào)警功能是否正常。模擬測(cè)試緊急報(bào)警裝置，查閱電梯日常檢查記錄及應(yīng)急救援演練記錄。

3.2壓力容器安全管理

3.2.1氧氣瓶、滅菌器等設(shè)備管理：檢查氧氣瓶、高壓滅菌器等壓力容器是否在檢驗(yàn)有效期內(nèi)，固定是否牢固，防傾倒措施是否到位，安全閥、壓力表是否定期校驗(yàn)（每年1次），校驗(yàn)標(biāo)簽是否清晰。現(xiàn)場(chǎng)檢查壓力容器外觀有無變形、腐蝕，查閱壓力容器使用登記證、校驗(yàn)報(bào)告及操作人員資質(zhì)證書。

3.2.2安全附件校驗(yàn)：檢查壓力容器的安全附件（安全閥、爆破片、壓力表）是否齊全完好，安全閥是否定期手動(dòng)排放試驗(yàn)（每月1次），防止銹蝕卡死；壓力表刻度是否清晰，指示是否準(zhǔn)確，表盤上是否標(biāo)注校驗(yàn)日期及有效期。查閱安全附件校驗(yàn)記錄及排放試驗(yàn)記錄。

3.3配電系統(tǒng)安全管理

3.3.1配電室環(huán)境與防護(hù)：檢查配電室是否保持干燥、清潔，門窗是否設(shè)置防小動(dòng)物進(jìn)入措施（如防鼠板、防鼠網(wǎng)），電纜溝是否無積水、雜物，消防器材（如干粉滅火器、沙箱）是否配置齊全且在有效期內(nèi)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查配電室環(huán)境，查閱防小動(dòng)物檢查記錄及消防器材維護(hù)記錄。

3.3.2線路敷設(shè)與負(fù)荷控制：檢查電氣線路是否穿管保護(hù)，有無私拉亂接現(xiàn)象，配電箱內(nèi)開關(guān)、熔斷器是否匹配，標(biāo)識(shí)是否清晰；大功率設(shè)備（如空調(diào)、電熱水器）是否單獨(dú)回路供電，是否超負(fù)荷運(yùn)行。使用紅外測(cè)溫儀檢測(cè)配電箱、開關(guān)觸點(diǎn)溫度（不超過60℃），查閱電氣線路檢修記錄及負(fù)荷監(jiān)測(cè)報(bào)告。

三、自查方法與流程

1.自查組織架構(gòu)

1.1領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)置

醫(yī)院安全生產(chǎn)自查工作需成立專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，分管副院長擔(dān)任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤保障科、設(shè)備科、保衛(wèi)科等科室負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在保衛(wèi)科，負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)與監(jiān)督。領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開專題會(huì)議，研究部署自查工作，解決自查過程中遇到的重大問題。

1.2責(zé)任分工

醫(yī)療科室由科室主任牽頭，護(hù)士長配合，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療安全、院感控制等內(nèi)容的自查；后勤部門由部門經(jīng)理負(fù)責(zé)，重點(diǎn)檢查消防設(shè)施、特種設(shè)備、水電設(shè)施等；設(shè)備科牽頭組織醫(yī)療設(shè)備安全檢查；保衛(wèi)科負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全院消防安全管理及應(yīng)急預(yù)案落實(shí)。各崗位人員需明確自身職責(zé)，確保自查工作落實(shí)到具體責(zé)任人。

1.3協(xié)作機(jī)制

建立跨部門協(xié)作機(jī)制，對(duì)涉及多個(gè)領(lǐng)域的安全問題（如手術(shù)室設(shè)備與消防聯(lián)動(dòng)），由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室組織相關(guān)部門聯(lián)合檢查。每月召開自查工作碰頭會(huì)，通報(bào)各科室自查進(jìn)展，協(xié)調(diào)解決交叉問題，避免職責(zé)推諉。

2.自查實(shí)施步驟

2.1自查準(zhǔn)備階段

自查前需制定詳細(xì)計(jì)劃，明確檢查范圍、內(nèi)容、時(shí)間及人員分工。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室根據(jù)醫(yī)院實(shí)際編制《自查任務(wù)清單》，細(xì)化到具體區(qū)域和項(xiàng)目。檢查人員需提前接受培訓(xùn)，熟悉檢查標(biāo)準(zhǔn)和流程，攜帶必要的檢測(cè)工具（如紅外測(cè)溫儀、測(cè)距儀等）。同時(shí)，通過院內(nèi)公告、科室會(huì)議等形式通知自查安排，確保相關(guān)人員做好準(zhǔn)備。

2.2現(xiàn)場(chǎng)檢查階段

檢查人員對(duì)照《自查任務(wù)清單》，采用“一看、二問、三查、四測(cè)”的方法開展檢查?？矗河^察現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、設(shè)施狀態(tài)、標(biāo)識(shí)是否清晰；問：詢問崗位人員操作規(guī)范、應(yīng)急處置流程；查：查閱記錄臺(tái)賬，如設(shè)備維護(hù)日志、消防演練記錄、培訓(xùn)考核表等；測(cè)：對(duì)消防設(shè)施、電氣設(shè)備等進(jìn)行功能測(cè)試，如模擬報(bào)警、檢測(cè)電壓等。檢查過程中需詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問題，拍照取證，并由被檢查科室人員簽字確認(rèn)。

2.3問題整改階段

對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下發(fā)《整改通知書》，明確整改內(nèi)容、責(zé)任科室、完成時(shí)限及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。一般問題要求3個(gè)工作日內(nèi)整改完畢，重大問題需制定專項(xiàng)方案，限期完成整改。整改完成后，責(zé)任科室需提交整改報(bào)告，由檢查組現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核，形成閉環(huán)管理。對(duì)整改不力的科室，納入績效考核。

3.自查頻次與周期

3.1日常巡查

各科室每日開展1次安全生產(chǎn)巡查，重點(diǎn)檢查消防通道是否暢通、設(shè)備運(yùn)行是否正常、?；反鎯?chǔ)是否規(guī)范等。巡查結(jié)果記錄在《科室安全日志》中，發(fā)現(xiàn)問題立即上報(bào)并處理。保衛(wèi)科每周組織1次全院夜間巡查，重點(diǎn)監(jiān)控夜間值班人員履職情況及消防設(shè)施狀態(tài)。

3.2專項(xiàng)檢查

針對(duì)特定領(lǐng)域開展專項(xiàng)檢查，如每季度由設(shè)備科牽頭檢查醫(yī)療設(shè)備安全，每半年由后勤保障科組織建筑結(jié)構(gòu)安全評(píng)估。重大活動(dòng)前（如節(jié)假日、大型會(huì)議），由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室牽頭開展綜合安全檢查，確?；顒?dòng)期間安全無虞。

3.3定期檢查

每月由分管副院長帶隊(duì)，組織各職能部門開展1次全院安全生產(chǎn)大檢查，覆蓋所有科室和重點(diǎn)區(qū)域。檢查內(nèi)容包括本月日常巡查問題整改情況、新增風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、季節(jié)性安全隱患（如夏季防汛、冬季防寒）等。檢查結(jié)果在全院通報(bào)，對(duì)典型問題進(jìn)行案例分析。

4.自查記錄與報(bào)告

4.1記錄規(guī)范

自查記錄需統(tǒng)一格式，包括檢查時(shí)間、地點(diǎn)、檢查人員、問題描述、整改要求、完成時(shí)限等要素。記錄需字跡清晰，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，并由檢查人員和被檢查科室負(fù)責(zé)人共同簽字確認(rèn)。電子記錄需備份存檔，紙質(zhì)記錄保存期限不少于3年。

4.2報(bào)告流程

科級(jí)自查結(jié)果每周上報(bào)至主管部門，主管部門匯總后每月報(bào)送領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室每季度編制《安全生產(chǎn)自查報(bào)告》，分析全院安全形勢(shì)，提出改進(jìn)建議，提交院長辦公會(huì)審議。年度自查報(bào)告需包含全年安全績效評(píng)估、重大風(fēng)險(xiǎn)管控成效及下一年度工作計(jì)劃。

4.3檔案管理

自查檔案實(shí)行“一科室一檔”，包括自查計(jì)劃、檢查記錄、整改報(bào)告、驗(yàn)收記錄等材料。檔案由保衛(wèi)科統(tǒng)一管理，便于追溯和查閱。對(duì)涉及重大安全隱患的檔案，需單獨(dú)標(biāo)注，長期保存。

四、問題整改與閉環(huán)管理

1.問題分級(jí)與響應(yīng)機(jī)制

1.1重大隱患判定標(biāo)準(zhǔn)

符合以下情形之一的問題判定為重大隱患：可能導(dǎo)致人員死亡或重傷的，如消防通道被堵塞影響疏散、特種設(shè)備安全附件失效；可能造成重大財(cái)產(chǎn)損失的，如配電系統(tǒng)短路引發(fā)火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)、?；反鎯?chǔ)泄漏；可能引發(fā)社會(huì)負(fù)面影響的，如醫(yī)療設(shè)備故障導(dǎo)致診療事故、建筑結(jié)構(gòu)存在坍塌風(fēng)險(xiǎn)。重大隱患需立即停用相關(guān)設(shè)施并啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。

1.2一般隱患分類標(biāo)準(zhǔn)

按影響范圍分為科室級(jí)隱患（如個(gè)別滅火器過期）、部門級(jí)隱患（如某樓層消防栓壓力不足）、院級(jí)隱患（如全院配電線路老化）。按整改難度分為簡單隱患（如標(biāo)識(shí)缺失）、復(fù)雜隱患（需多部門協(xié)作解決）。分類結(jié)果直接影響整改資源調(diào)配和時(shí)限要求。

1.3響應(yīng)時(shí)限規(guī)定

重大隱患需在1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)整改，24小時(shí)內(nèi)制定專項(xiàng)方案；一般隱患中簡單問題要求48小時(shí)內(nèi)完成整改，復(fù)雜問題需在3個(gè)工作日內(nèi)明確整改計(jì)劃并啟動(dòng)實(shí)施。響應(yīng)超時(shí)需向院長辦公會(huì)專題說明原因，并啟動(dòng)問責(zé)程序。

2.整改實(shí)施路徑

2.1整改方案制定

責(zé)任科室需在問題確認(rèn)后2個(gè)工作日內(nèi)提交整改方案，內(nèi)容應(yīng)包括：問題根源分析（如設(shè)備老化、操作失誤、制度缺失）、具體整改措施（更換設(shè)備、修訂制度、增加防護(hù)裝置）、資源需求（人力、資金、技術(shù)支持）、時(shí)間節(jié)點(diǎn)及責(zé)任人。方案需經(jīng)主管部門審核，重大隱患方案需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批。

2.2整改過程管控

建立整改臺(tái)賬實(shí)行銷號(hào)管理，每個(gè)隱患明確“整改責(zé)任人-監(jiān)督人-驗(yàn)收人”三級(jí)責(zé)任。整改期間需每日更新進(jìn)展，對(duì)涉及高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)（如高空作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)）實(shí)行作業(yè)許可制度，由保衛(wèi)科現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。復(fù)雜整改項(xiàng)目需每周召開協(xié)調(diào)會(huì)，解決跨部門協(xié)作障礙。

2.3醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急替代

涉及醫(yī)療設(shè)備的整改需同步制定替代方案，如呼吸機(jī)故障時(shí)啟用備用設(shè)備，影像設(shè)備故障時(shí)協(xié)調(diào)外院支援。替代方案需明確設(shè)備來源、操作人員、轉(zhuǎn)運(yùn)流程及患者安全保障措施，確保診療連續(xù)性。

3.驗(yàn)收與評(píng)估體系

3.1驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)制定

根據(jù)問題類型制定差異化驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：消防設(shè)施驗(yàn)收需核查檢測(cè)報(bào)告及功能測(cè)試記錄；醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收需運(yùn)行測(cè)試72小時(shí)并記錄關(guān)鍵參數(shù)；制度類整改需組織全員培訓(xùn)并考核合格。驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)需在整改方案中預(yù)先明確，避免驗(yàn)收爭議。

3.2驗(yàn)收流程規(guī)范

整改完成后由責(zé)任科室提交驗(yàn)收申請(qǐng)，主管部門組織驗(yàn)收小組（至少3人）現(xiàn)場(chǎng)核查。驗(yàn)收采用“資料審查+現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試+人員訪談”三結(jié)合方式，資料審查需包含整改前對(duì)比照片、采購憑證、培訓(xùn)記錄等；現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試需模擬實(shí)際運(yùn)行場(chǎng)景；人員訪談需覆蓋操作人員及患者代表。

3.3驗(yàn)收結(jié)果應(yīng)用

驗(yàn)收合格后由驗(yàn)收小組簽字確認(rèn)，隱患從臺(tái)賬中銷號(hào)；驗(yàn)收不合格需重新制定整改方案，原驗(yàn)收小組跟蹤復(fù)驗(yàn)。驗(yàn)收結(jié)果納入科室績效考核，連續(xù)3次驗(yàn)收不合格的科室負(fù)責(zé)人需約談。

4.長效機(jī)制建設(shè)

4.1根源分析機(jī)制

對(duì)重復(fù)發(fā)生的同類隱患（如某科室連續(xù)3個(gè)月出現(xiàn)設(shè)備操作失誤），需組織根本原因分析（RCA），采用“魚骨圖”分析法從人員、設(shè)備、流程、環(huán)境四個(gè)維度深挖系統(tǒng)性缺陷。分析報(bào)告需提交領(lǐng)導(dǎo)小組，作為制度修訂和流程優(yōu)化的依據(jù)。

4.2制度優(yōu)化流程

根據(jù)整改經(jīng)驗(yàn)修訂完善相關(guān)制度，如因消防通道堵塞問題修訂《醫(yī)院消防安全管理規(guī)定》，增加通道巡查頻次；因設(shè)備操作失誤完善《醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程》，增加防誤設(shè)計(jì)。制度修訂需經(jīng)過“草案征求意見-試行評(píng)估-正式發(fā)布”三階段，確保可操作性。

4.3能力提升計(jì)劃

針對(duì)整改中暴露的能力短板制定培訓(xùn)計(jì)劃，如增加電工特種作業(yè)取證培訓(xùn)、?；窇?yīng)急處置演練、醫(yī)療設(shè)備操作技能比武等。培訓(xùn)采用“理論+實(shí)操”模式，考核不合格者需重新培訓(xùn)，確保全員具備崗位安全履職能力。

5.監(jiān)督與問責(zé)機(jī)制

5.1整改過程監(jiān)督

保衛(wèi)科通過視頻監(jiān)控系統(tǒng)抽查整改現(xiàn)場(chǎng)，重點(diǎn)監(jiān)督高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的防護(hù)措施落實(shí)；審計(jì)科對(duì)整改資金使用進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，確保專款專用；患者滿意度調(diào)查納入整改效果評(píng)價(jià)，收集患者對(duì)安全改善的反饋意見。

5.2問責(zé)情形界定

對(duì)存在以下情形的責(zé)任主體啟動(dòng)問責(zé)：未按期完成整改且無正當(dāng)理由；整改弄虛作假（如偽造記錄、應(yīng)付檢查）；因隱患處置不當(dāng)引發(fā)次生事故；隱瞞重大隱患未上報(bào)。問責(zé)方式包括通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰、崗位調(diào)整等。

5.3問責(zé)程序規(guī)范

問責(zé)需經(jīng)調(diào)查取證（調(diào)取監(jiān)控、詢問當(dāng)事人、查閱記錄）、事實(shí)認(rèn)定（形成書面調(diào)查報(bào)告）、告知申辯（向被問責(zé)對(duì)象說明事實(shí)及依據(jù)）、集體決策（領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議審議）四個(gè)程序。問責(zé)結(jié)果全院公示，確保公平公正。

五、保障措施

1.組織保障

1.1領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制

醫(yī)院安全生產(chǎn)自查工作實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，建立黨委領(lǐng)導(dǎo)、行政主導(dǎo)、全員參與的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。院長作為第一責(zé)任人，每季度主持召開安全生產(chǎn)專題會(huì)議，研究解決自查工作中的重大問題。分管副院長具體負(fù)責(zé)自查工作的組織實(shí)施，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作。各科室主任為本部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，將自查工作納入科室年度目標(biāo)管理，與績效考核直接掛鉤。

1.2部門職責(zé)

醫(yī)務(wù)科牽頭醫(yī)療安全自查，護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理安全與院感控制，后勤保障科承擔(dān)消防設(shè)施與建筑安全檢查，設(shè)備科管理醫(yī)療設(shè)備安全，保衛(wèi)科統(tǒng)籌全院安全巡查與應(yīng)急管理。各部門制定詳細(xì)的自查工作計(jì)劃，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和責(zé)任人，確保責(zé)任落實(shí)到崗、到人。保衛(wèi)科設(shè)立安全生產(chǎn)專職崗位，配備不少于3名專職安全員，負(fù)責(zé)日常巡查與隱患跟蹤。

1.3崗位責(zé)任

明確各崗位安全職責(zé)，如電工負(fù)責(zé)電氣線路安全檢查，鍋爐工負(fù)責(zé)特種設(shè)備運(yùn)行記錄，保潔人員負(fù)責(zé)消防通道暢通。崗位人員需接受專業(yè)培訓(xùn)并持證上崗，每日填寫《崗位安全日志》，記錄設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)與異常情況。對(duì)新入職員工實(shí)行三級(jí)安全教育，包括院級(jí)培訓(xùn)、部門培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

2.制度保障

2.1規(guī)范體系

制定《醫(yī)院安全生產(chǎn)管理辦法》《安全生產(chǎn)自查實(shí)施細(xì)則》《隱患整改管理辦法》等12項(xiàng)核心制度，形成覆蓋全院的安全管理規(guī)范體系。制度內(nèi)容結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，明確自查內(nèi)容、流程、標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲措施，確?？刹僮餍詮?qiáng)。制度實(shí)行年度修訂機(jī)制，根據(jù)國家法規(guī)變化和醫(yī)院發(fā)展及時(shí)更新，保持制度時(shí)效性。

2.2培訓(xùn)制度

建立分層分類的培訓(xùn)體系，對(duì)管理層開展安全生產(chǎn)法規(guī)與風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)，對(duì)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行設(shè)備操作與應(yīng)急處置技能培訓(xùn)，對(duì)普通員工普及基礎(chǔ)安全知識(shí)。培訓(xùn)采用集中授課、實(shí)操演練、案例分析等多種形式，每年累計(jì)培訓(xùn)不少于16學(xué)時(shí)。對(duì)新制度、新設(shè)備、新風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)開展專項(xiàng)培訓(xùn)，確保員工掌握最新安全要求。

2.3考核機(jī)制

實(shí)行安全生產(chǎn)一票否決制，將自查工作納入科室績效考核，占比不低于20%?？己藘?nèi)容包括自查覆蓋率、問題整改率、培訓(xùn)合格率等量化指標(biāo)，采用月度檢查、季度考評(píng)、年度總評(píng)的方式。對(duì)考核優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的科室取消評(píng)優(yōu)資格，負(fù)責(zé)人年度考核不得評(píng)為優(yōu)秀。

3.資源保障

3.1人員配置

按照不低于千分之三的比例配備專職安全管理人員，重點(diǎn)科室設(shè)置兼職安全員。安全員需具備相關(guān)專業(yè)背景，如消防管理、特種設(shè)備操作等，并定期參加專業(yè)培訓(xùn)。建立安全生產(chǎn)專家?guī)?，聘?qǐng)外部專家提供技術(shù)咨詢，每季度開展一次安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為自查工作提供專業(yè)支持。

3.2經(jīng)費(fèi)投入

醫(yī)院設(shè)立安全生產(chǎn)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，不低于業(yè)務(wù)收入的千分之五，用于安全設(shè)施更新、檢測(cè)維護(hù)、培訓(xùn)教育等。經(jīng)費(fèi)實(shí)行?？顚Ｓ?，由財(cái)務(wù)科單獨(dú)核算，保衛(wèi)科負(fù)責(zé)編制年度預(yù)算，確保資金及時(shí)到位。對(duì)重大隱患整改項(xiàng)目，開辟綠色通道，優(yōu)先保障資金需求，確保整改工作順利推進(jìn)。

3.3物資儲(chǔ)備

建立應(yīng)急物資儲(chǔ)備庫，配備滅火器、應(yīng)急照明、防毒面具、急救藥品等應(yīng)急物資，定期檢查補(bǔ)充，確保完好有效。針對(duì)特殊風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，如手術(shù)室、檢驗(yàn)科，配備專用應(yīng)急設(shè)備，如備用電源、氣體泄漏檢測(cè)儀等。物資儲(chǔ)備實(shí)行臺(tái)賬管理，明確責(zé)任人、存放位置、檢查周期，確保關(guān)鍵時(shí)刻拿得出、用得上。

4.技術(shù)保障

4.1智能監(jiān)測(cè)

引入物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，對(duì)消防設(shè)施、特種設(shè)備、電氣線路等關(guān)鍵部位安裝智能傳感器，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)運(yùn)行狀態(tài)。建立安全生產(chǎn)監(jiān)控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集、異常預(yù)警、趨勢(shì)分析，提升自查工作的精準(zhǔn)性和效率。通過視頻監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行24小時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。

4.2數(shù)據(jù)管理

建立安全生產(chǎn)數(shù)據(jù)庫，整合自查記錄、隱患整改、培訓(xùn)考核等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)信息化管理。開發(fā)移動(dòng)自查APP，支持現(xiàn)場(chǎng)檢查、拍照取證、問題上報(bào)等功能，提高工作效率。數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)定期生成安全態(tài)勢(shì)報(bào)告，為決策提供數(shù)據(jù)支持，實(shí)現(xiàn)安全管理從經(jīng)驗(yàn)型向數(shù)據(jù)型的轉(zhuǎn)變。

4.3應(yīng)急技術(shù)

配備專業(yè)應(yīng)急救援裝備，如氣體檢測(cè)儀、紅外熱像儀、破拆工具等，提升應(yīng)急處置能力。建立與消防、醫(yī)療急救等部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，定期開展聯(lián)合演練，檢驗(yàn)應(yīng)急響應(yīng)能力。針對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景，制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，如停電事故、?；沸孤┑龋_?？焖儆行幹?。

5.文化保障

5.1安全文化

培育"人人講安全、事事為安全"的醫(yī)院安全文化，通過安全標(biāo)語、宣傳欄、電子屏等多種形式營造安全氛圍。開展安全生產(chǎn)月、安全知識(shí)競賽等活動(dòng)，增強(qiáng)全員安全意識(shí)。將安全文化建設(shè)納入醫(yī)院文化建設(shè)規(guī)劃，與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)相結(jié)合，形成具有醫(yī)院特色的安全文化品牌。

5.2宣傳教育

利用院內(nèi)網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等平臺(tái)，定期推送安全知識(shí)、案例警示、工作動(dòng)態(tài)等內(nèi)容。對(duì)新員工、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員開展崗前安全培訓(xùn)，確保全覆蓋。組織患者及家屬參與安全教育活動(dòng)，如消防演練、急救知識(shí)培訓(xùn)等，構(gòu)建醫(yī)患共治的安全環(huán)境。

5.3激勵(lì)機(jī)制

設(shè)立安全生產(chǎn)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，對(duì)在自查工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。建立安全隱患舉報(bào)制度，鼓勵(lì)員工主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告隱患，經(jīng)查實(shí)后給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。將安全表現(xiàn)與職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤，形成正向激勵(lì)，激發(fā)全員參與安全生產(chǎn)的積極性和主動(dòng)性。

六、監(jiān)督評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)

1.監(jiān)督機(jī)制

1.1日常監(jiān)督

保衛(wèi)科專職安全員每日對(duì)各科室進(jìn)行隨機(jī)巡查，重點(diǎn)核查消防通道暢通性、設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)及?；反鎯?chǔ)規(guī)范。巡查采用“四不兩直”方式（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)），確保檢查結(jié)果真實(shí)可靠。巡查記錄通過移動(dòng)終端實(shí)時(shí)上傳至安全管理平臺(tái)，異常情況自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警。

1.2專項(xiàng)監(jiān)督

每季度由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)開展“飛行檢查”，突擊抽查夜間值班、應(yīng)急值守及重點(diǎn)區(qū)域防護(hù)情況。針對(duì)手術(shù)室、ICU、配電室等高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所，采用“雙隨機(jī)”機(jī)制（隨機(jī)抽取檢查人員、隨機(jī)確定檢查時(shí)間），避免形式主義。專項(xiàng)檢查結(jié)果納入科室月度安全績效，與科室評(píng)優(yōu)直接掛鉤。

1.3社會(huì)監(jiān)督

公開安全生產(chǎn)舉報(bào)電話和郵箱，鼓勵(lì)患者、家屬及社會(huì)公眾參與監(jiān)督。對(duì)舉報(bào)線索實(shí)行首接負(fù)責(zé)制，24小時(shí)內(nèi)核查反饋。每季度召開醫(yī)患安全座談會(huì)，收集患者對(duì)醫(yī)療環(huán)境、消防安全的意見建議，形成改進(jìn)清單并公示整改結(jié)果。

2.評(píng)估體系

2.1定量評(píng)估

建立安全生產(chǎn)量化考核指標(biāo)，包括隱患整改率（≥95%）、培訓(xùn)覆蓋率（100%）、應(yīng)急演練參與率（≥90%）、設(shè)備完好率（≥98%）等。采用百分制評(píng)分，每月生成科室安全指數(shù)排名，連續(xù)三個(gè)月排名后三位的科室需提交書面整改報(bào)告。年度評(píng)估結(jié)果作為院長績效考核的重要依據(jù)。

2.2定性評(píng)估

組織安全