糖尿病病人透析管理演講人：日期:目錄CATALOGUE02透析前評估準(zhǔn)備03透析過程管理04并發(fā)癥防治要點(diǎn)05長期綜合管理06患者教育與隨訪01透析治療基礎(chǔ)01透析治療基礎(chǔ)PART糖尿病腎病病理機(jī)制高血糖損傷腎小球基底膜代謝異常與炎癥反應(yīng)微血管病變與腎缺血血流動力學(xué)改變長期高血糖導(dǎo)致腎小球基底膜增厚及電荷屏障破壞，引發(fā)蛋白尿并加速腎小球硬化進(jìn)程。糖尿病微血管病變引起腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致局部缺血缺氧，進(jìn)一步激活纖維化通路。糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）堆積激活NF-κB通路，促進(jìn)炎性因子釋放，加劇腎小管間質(zhì)纖維化。腎小球高濾過狀態(tài)增加毛細(xì)血管壓力，加速足細(xì)胞凋亡和系膜基質(zhì)擴(kuò)張。腎小球?yàn)V過率（GFR）臨界值當(dāng)GFR持續(xù)低于15ml/min/1.73m2或伴有嚴(yán)重尿毒癥癥狀（如惡心、心包炎）時需啟動透析。難治性水電解質(zhì)紊亂存在高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.1）或容量負(fù)荷過重導(dǎo)致急性肺水腫時需緊急透析。營養(yǎng)惡化與并發(fā)癥出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量消耗綜合征（PEW）或糖尿病外周神經(jīng)病變快速進(jìn)展時需評估透析時機(jī)。個性化臨床評估需結(jié)合患者年齡、合并癥（如心衰）、殘余腎功能及生活質(zhì)量進(jìn)行多學(xué)科綜合決策。透析介入指征標(biāo)準(zhǔn)血液透析與腹膜透析選擇血液透析的適應(yīng)癥適用于血管條件良好、需快速清除毒素的急性患者，每周需3次4小時醫(yī)院治療，依賴動靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管。腹膜透析的優(yōu)勢利用腹膜生物膜進(jìn)行持續(xù)溶質(zhì)交換，更適合血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，可居家操作并保留殘余腎功能。感染風(fēng)險對比血液透析存在導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險，而腹膜透析需防范腹膜炎及隧道口感染，需嚴(yán)格無菌操作培訓(xùn)。代謝控制差異腹膜透析因葡萄糖透析液可能加重高血糖，需強(qiáng)化胰島素調(diào)整；血液透析易引發(fā)透析中低血壓，需精確超濾設(shè)置。02透析前評估準(zhǔn)備PART心血管功能風(fēng)險評估容量負(fù)荷狀態(tài)判斷結(jié)合胸部X線、BNP指標(biāo)及臨床體征（如水腫、肺部濕啰音），綜合判斷患者體液潴留程度對心臟的潛在影響。03分析頸動脈超聲、踝臂指數(shù)等數(shù)據(jù)，評估血管硬化程度，同時記錄動態(tài)血壓以識別隱匿性高血壓或低血壓傾向。02動脈硬化與血壓監(jiān)測心功能分級與結(jié)構(gòu)評估通過超聲心動圖、心電圖等檢查評估患者左心室功能、瓣膜病變及心肌缺血情況，明確是否存在心衰、心律失常等高風(fēng)險因素。01123血管通路建立方案自體動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先原則評估患者上肢血管條件（如頭靜脈、橈動脈直徑及血流速度），優(yōu)先選擇非優(yōu)勢側(cè)前臂建立自體瘺，確保成熟期充分。人工血管移植適應(yīng)癥對于血管條件差者，采用聚四氟乙烯（PTFE）人工血管建立橋接通路，需規(guī)劃穿刺區(qū)域以避免狹窄或感染風(fēng)險。臨時導(dǎo)管置入策略緊急透析時選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入雙腔導(dǎo)管，嚴(yán)格無菌操作并評估導(dǎo)管位置及血流動力學(xué)穩(wěn)定性。代謝指標(biāo)基線測定血糖與糖化血紅蛋白（HbA1c）水平測定透析前空腹血糖及HbA1c，評估長期血糖控制情況，為透析中胰島素調(diào)整提供依據(jù)。電解質(zhì)與酸堿平衡檢測血鉀、血鈣、血磷及碳酸氫鹽濃度，識別高鉀血癥、代謝性酸中毒等需緊急干預(yù)的異常狀態(tài)。營養(yǎng)與炎癥標(biāo)志物通過血清白蛋白、前白蛋白及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，綜合判斷患者營養(yǎng)狀況及是否存在微炎癥狀態(tài)。03透析過程管理PART血糖監(jiān)測與調(diào)控策略采用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）實(shí)時追蹤血糖波動，結(jié)合透析前后血糖變化趨勢調(diào)整胰島素劑量，避免透析中低血糖或高血糖事件。動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用根據(jù)患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、胰島素敏感性及透析時間，制定基礎(chǔ)-餐時胰島素或胰島素泵治療方案，確保血糖平穩(wěn)。個體化胰島素給藥方案針對不同透析模式（如血液透析或腹膜透析），優(yōu)化透析液葡萄糖濃度以減少滲透壓波動對血糖的影響，降低代謝紊亂風(fēng)險。透析液葡萄糖濃度調(diào)整01020303抗凝方案個體化設(shè)定02出血高風(fēng)險患者管理對合并消化道出血或術(shù)后患者，采用局部枸櫞酸抗凝或縮短抗凝時間，平衡透析器凝血與出血風(fēng)險?？鼓Ч麆討B(tài)監(jiān)測透析中定期檢測濾器凝血分級及跨膜壓變化，及時調(diào)整抗凝劑劑量，確保透析充分性。01凝血功能評估與藥物選擇通過凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等指標(biāo)評估患者凝血狀態(tài)，選擇普通肝素、低分子肝素或無肝素抗凝方案。結(jié)合生物電阻抗分析（BIA）和臨床體征（如水腫、血壓）綜合評估干體重，避免透析間期液體負(fù)荷過重或脫水過量。干體重動態(tài)評估根據(jù)患者心血管耐受性，分階段設(shè)定超濾速率，初始階段緩慢脫水以穩(wěn)定血壓，后期逐步增加至目標(biāo)脫水量。超濾率階梯式調(diào)整個體化調(diào)整透析液鈉濃度和超濾曲線，減少透析中低血壓和肌肉痙攣發(fā)生率，提升患者舒適度。鈉曲線與超濾曲線聯(lián)動液體平衡精準(zhǔn)控制04并發(fā)癥防治要點(diǎn)PART低血壓緊急處理流程立即停止超濾并調(diào)整體位迅速降低透析液流量或暫停超濾，將患者調(diào)整為頭低腳高位以增加回心血量，必要時給予生理鹽水快速輸注。01評估生命體征與容量狀態(tài)持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，結(jié)合臨床判斷是否為容量不足或心肌功能障礙導(dǎo)致的低血壓，避免盲目補(bǔ)液加重心臟負(fù)荷。02藥物干預(yù)與病因糾正若癥狀持續(xù)，可靜脈注射高滲葡萄糖或血管活性藥物（如多巴胺），同時排查是否存在內(nèi)出血、心律失常等隱匿性誘因。03嚴(yán)格限制高鉀食物攝入制定個性化飲食方案，避免香蕉、土豆、番茄等高鉀食物，指導(dǎo)患者掌握食物鉀含量計(jì)算方法及替代選擇。優(yōu)化透析方案與藥物管理延長透析時間或增加透析頻率以提升鉀清除率，聯(lián)合使用鉀結(jié)合劑（如聚苯乙烯磺酸鈉），定期監(jiān)測血鉀水平調(diào)整治療方案。教育患者識別早期癥狀培訓(xùn)患者掌握肌無力、心悸等高鉀血癥先兆，配備家庭血鉀檢測設(shè)備，建立緊急就醫(yī)綠色通道。高鉀血癥預(yù)防措施透析相關(guān)感染防控環(huán)境與設(shè)備消毒管理透析機(jī)每日進(jìn)行熱化學(xué)消毒，治療區(qū)域空氣凈化達(dá)標(biāo)，一次性耗材嚴(yán)禁復(fù)用，醫(yī)療廢物分類處置。03免疫接種與抗生素預(yù)防推薦患者接種流感疫苗及肺炎球菌疫苗，對高風(fēng)險患者預(yù)防性使用抗生素，建立感染監(jiān)測上報(bào)制度。0201強(qiáng)化導(dǎo)管護(hù)理與無菌操作每次透析前后嚴(yán)格消毒導(dǎo)管接口，使用抗菌封管液，定期更換敷料并評估導(dǎo)管出口處有無紅腫、滲液等感染征象。05長期綜合管理PART營養(yǎng)支持與飲食方案透析患者需維持適量優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（如瘦肉、蛋類、豆制品），以彌補(bǔ)透析過程中的蛋白質(zhì)流失，同時避免加重腎臟負(fù)擔(dān)。建議每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.4g/kg體重，優(yōu)先選擇生物價高的動物蛋白。蛋白質(zhì)攝入控制嚴(yán)格控制鈉鹽攝入（每日不超過2g），減少水腫和高血壓風(fēng)險；水分?jǐn)z入需根據(jù)尿量調(diào)整，無尿患者每日液體攝入量應(yīng)為前一日尿量加500ml，避免容量負(fù)荷過重。限鹽限水管理避免高鉀食物（如香蕉、土豆、深色蔬菜）以防心律失常；限制高磷食物（如乳制品、堅(jiān)果、加工食品），結(jié)合磷結(jié)合劑使用，預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。鉀磷代謝調(diào)控血壓與血脂管理透析患者目標(biāo)血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，優(yōu)選ACEI/ARB類藥物兼顧腎臟保護(hù)；定期監(jiān)測血脂，使用他汀類藥物降低動脈粥樣硬化風(fēng)險，尤其針對LDL-C>2.6mmol/L的患者。心血管疾病二級預(yù)防抗血小板治療對合并冠心病或外周動脈疾病的患者，長期小劑量阿司匹林（75-100mg/日）可減少血栓事件，但需評估出血風(fēng)險，透析時注意肝素用量調(diào)整。心功能監(jiān)測與干預(yù)定期超聲心動圖評估左心室功能，對容量超負(fù)荷者強(qiáng)化超濾；合并心衰時需優(yōu)化干體重，必要時聯(lián)合β受體阻滯劑或醛固酮拮抗劑改善預(yù)后。貧血糾正策略維持血鈣2.1-2.5mmol/L、血磷1.13-1.78mmol/L，使用非鈣磷結(jié)合劑（如司維拉姆）減少血管鈣化風(fēng)險；活性維生素D（如骨化三醇）或擬鈣劑（西那卡塞）調(diào)控PTH至150-300pg/ml。鈣磷代謝平衡骨密度評估與干預(yù)雙能X線吸收法（DXA）篩查骨質(zhì)疏松，對高風(fēng)險患者補(bǔ)充鈣劑及維生素D，避免長期使用含鋁磷結(jié)合劑以防骨軟化。定期監(jiān)測血紅蛋白（目標(biāo)100-120g/L），聯(lián)合EPO（促紅細(xì)胞生成素）和靜脈鐵劑治療，鐵蛋白應(yīng)維持在200-500μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%，避免輸血依賴。貧血及骨代謝管理06患者教育與隨訪PART自我監(jiān)測技能培訓(xùn)血糖監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)教授患者正確使用血糖儀，掌握空腹、餐后及夜間血糖的監(jiān)測頻率與記錄方法，強(qiáng)調(diào)異常值的識別與應(yīng)對措施。血壓與體重管理培訓(xùn)患者每日定時測量血壓和體重，分析液體負(fù)荷變化對透析效果的影響，制定個性化干體重控制方案。并發(fā)癥預(yù)警信號識別指導(dǎo)患者識別低血糖、高鉀血癥等緊急癥狀，并掌握即時處理流程，如攜帶急救卡或備用糖塊。心理干預(yù)支持體系通過專業(yè)心理咨詢師介入，幫助患者糾正疾病認(rèn)知偏差，緩解焦慮、抑郁情緒，建立積極治療信念。認(rèn)知行為療法應(yīng)用開展家屬教育課程，提升家庭照護(hù)能力，構(gòu)建患者-家屬-醫(yī)護(hù)三方溝通平臺，減少心理孤立感。家屬協(xié)同支持計(jì)劃組織定期線下或線上交流活動，通過成功案例分享與經(jīng)驗(yàn)傳遞，增強(qiáng)患者