演講人：日期:血液透析護(hù)理腎內(nèi)科指南目錄CATALOGUE01概述02適應(yīng)癥與禁忌癥03設(shè)備與操作流程04護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)05并發(fā)癥處理06患者教育與隨訪PART01概述彌散清除代謝廢物血液與透析液通過半透膜（空心纖維）接觸，利用濃度梯度差使小分子物質(zhì)如尿素、肌酐等從血液向透析液被動擴(kuò)散，實現(xiàn)毒素清除。超濾脫水機(jī)制通過透析膜兩側(cè)的壓力差，將患者體內(nèi)多余水分以對流方式濾出，達(dá)到容量控制目標(biāo)，需精確計算超濾率以避免低血壓或肺水腫。電解質(zhì)與酸堿平衡調(diào)節(jié)透析液中的鈉、鉀、鈣、碳酸氫鹽等電解質(zhì)濃度可根據(jù)患者個體化調(diào)整，糾正高鉀血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥。吸附與對流作用部分中大分子毒素（如β2微球蛋白）通過透析膜的吸附或高通量透析器的對流作用被清除，需結(jié)合患者病情選擇透析器類型。血液透析基本原理針對透析患者心血管事件高發(fā)、營養(yǎng)不良等問題，指南納入血管通路維護(hù)、營養(yǎng)干預(yù)等綜合管理策略?；颊呱尜|(zhì)量需求為減少各醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作差異，規(guī)范透析液成分、血流速設(shè)定（通常300-500mL/min）及透析頻率（每周3次為主）。技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化需求01020304指南基于國際多中心臨床試驗（如HEMO研究）及Meta分析結(jié)果，明確透析充分性、抗凝方案等核心指標(biāo)的科學(xué)閾值。循證醫(yī)學(xué)依據(jù)強(qiáng)調(diào)對透析相關(guān)性低血壓、失衡綜合征等急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程，降低治療風(fēng)險。并發(fā)癥防控重點腎內(nèi)科指南制定背景護(hù)理操作重要性感染防控核心環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管或瘺管穿刺部位的無菌操作，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）發(fā)生率，需定期監(jiān)測CRP及血培養(yǎng)指標(biāo)。生命體征動態(tài)監(jiān)測每小時記錄血壓、心率及血氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)低血壓或心律失常，調(diào)整超濾率及透析液溫度（建議35.5-36.5℃）?？鼓芾韨€性化根據(jù)患者出血風(fēng)險選擇肝素、低分子肝素或無抗凝方案，監(jiān)測APTT或ACT值，防止體外循環(huán)凝血或出血事件?；颊呓逃c心理支持指導(dǎo)患者控制液體攝入量（每日體重增長≤1kg）、飲食限鉀限磷，并提供焦慮抑郁篩查及干預(yù)，提升治療依從性。PART02適應(yīng)癥與禁忌癥2014適應(yīng)癥評估標(biāo)準(zhǔn)04010203終末期腎?。‥SRD）患者腎小球濾過率（GFR）持續(xù)低于15ml/min/1.73m2，伴有嚴(yán)重尿毒癥癥狀如惡心、嘔吐、電解質(zhì)紊亂或容量負(fù)荷過重，需立即啟動透析治療。急性腎損傷（AKI）當(dāng)患者出現(xiàn)無尿或少尿、高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.1）或肺水腫等危及生命的并發(fā)癥時，需緊急透析干預(yù)。藥物或毒物中毒特定可透析性毒物（如甲醇、乙二醇、鋰鹽等）中毒時，血液透析可有效清除血液中的毒性物質(zhì)，挽救患者生命。頑固性水腫或電解質(zhì)紊亂對利尿劑無效的嚴(yán)重水腫或難以糾正的高鈣血癥、低鈉血癥等，需通過透析調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡。絕對禁忌癥識別未糾正的重度休克或嚴(yán)重低血壓（收縮壓<80mmHg），透析可能導(dǎo)致循環(huán)衰竭。血流動力學(xué)極度不穩(wěn)定血管通路無法建立終末期多器官衰竭如嚴(yán)重血小板減少（<20×10?/L）或活動性出血（如顱內(nèi)出血、消化道大出血），透析可能加重出血風(fēng)險?；颊咭蜓軛l件極差或多次手術(shù)失敗無法建立有效通路時，需考慮替代治療方式。合并不可逆性心、肺、肝衰竭且預(yù)期生存期極短者，透析治療無顯著臨床獲益。不可逆性凝血功能障礙相對禁忌癥管理心功能不全需在透析前優(yōu)化心功能治療，采用緩慢超濾、低溫透析液或延長透析時間以減少心臟負(fù)荷。感染性休克在積極抗感染及血管活性藥物支持下，可嘗試低劑量透析，并密切監(jiān)測血流動力學(xué)變化。高齡或極度衰弱患者需個體化評估透析獲益與風(fēng)險，優(yōu)先選擇腹膜透析或保守治療。精神障礙或依從性差需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)及家屬教育，必要時采用鎮(zhèn)靜或約束措施保障治療安全。PART03設(shè)備與操作流程血液透析機(jī)采用多級凈化工藝（包括砂濾、活性炭吸附、反滲透等），將自來水轉(zhuǎn)化為超純反滲水，徹底去除重金屬、內(nèi)毒素及微生物，避免透析過程中污染物進(jìn)入患者血液引發(fā)并發(fā)癥。水處理系統(tǒng)透析器（人工腎）由數(shù)千根中空纖維膜構(gòu)成，膜孔徑允許小分子毒素（如尿素、肌酐）及水分交換，同時截留蛋白質(zhì)和血細(xì)胞。根據(jù)膜材料（如聚砜、聚醚砜）和通量差異，分為高通量與低通量透析器，需根據(jù)患者病情選擇。作為核心治療設(shè)備，由透析液供給監(jiān)控系統(tǒng)和體外循環(huán)監(jiān)控系統(tǒng)組成。透析液供給模塊精確調(diào)控電解質(zhì)濃度、溫度及流量；體外循環(huán)模塊通過血泵驅(qū)動血液流動，并實時監(jiān)測動脈壓、靜脈壓及跨膜壓，確保治療安全。血液透析設(shè)備介紹設(shè)備預(yù)沖與排氣使用生理鹽水充分預(yù)沖透析器及管路，排除氣泡并檢查密閉性，防止空氣栓塞。同時進(jìn)行透析液通路測試，確保電導(dǎo)度、pH值符合標(biāo)準(zhǔn)?；颊咴u估與血管通路檢查抗凝方案制定操作前準(zhǔn)備步驟評估干體重、血壓及實驗室指標(biāo)（如血鉀、尿素氮）；檢查動靜脈瘺或?qū)Ч芡〞承?，確認(rèn)無感染、血栓等異常，必要時行超聲引導(dǎo)下穿刺。根據(jù)患者出血風(fēng)險選擇肝素、低分子肝素或無肝素透析，計算首劑負(fù)荷量及維持量，并在治療中監(jiān)測活化凝血時間（ACT）。每30分鐘記錄血壓、心率，警惕低血壓或高血壓危象；動態(tài)調(diào)整超濾率，避免容量負(fù)荷驟變導(dǎo)致的心血管事件。血流動力學(xué)監(jiān)測實時監(jiān)測尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR），確保Kt/V≥1.2或URR≥65%，若未達(dá)標(biāo)需優(yōu)化血流量或延長治療時間。透析充分性指標(biāo)識別肌肉痙攣、失衡綜合征等早期癥狀；針對溶血、凝血等緊急情況，立即停止透析并啟動應(yīng)急預(yù)案（如更換管路、輸注碳酸氫鈉）。并發(fā)癥預(yù)警與處理透析過程監(jiān)控要點PART04護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)患者血管通路護(hù)理動靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)定期評估內(nèi)瘺通暢性，通過觸診震顫和聽診血管雜音判斷血流狀態(tài)，避免壓迫或過度穿刺導(dǎo)致血栓形成。指導(dǎo)患者避免提重物或測量血壓等影響瘺管功能的行為。穿刺技術(shù)的規(guī)范采用繩梯或紐扣式穿刺法分散穿刺點，減少動脈瘤風(fēng)險。穿刺后壓迫止血時間需充分，避免血腫形成影響通路壽命。中心靜脈導(dǎo)管的管理嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，包括定期更換敷料、監(jiān)測感染跡象（如紅腫、滲液）。透析前后使用肝素封管以防止管腔內(nèi)凝血。結(jié)合臨床體征（如水腫、血壓）、生物電阻抗分析及影像學(xué)檢查，動態(tài)調(diào)整患者干體重，避免透析中低血壓或容量超負(fù)荷。液體管理與平衡控制干體重的精準(zhǔn)評估根據(jù)患者尿量、心功能制定每日液體攝入計劃，教育患者識別口渴替代方法（如含冰塊、咀嚼無糖口香糖）。限鹽限水的個體化指導(dǎo)要求患者每日自測體重，控制增長不超過干體重的3%-5%，并記錄異常波動以便及時調(diào)整超濾方案。透析間期體重增長監(jiān)控肝素劑量調(diào)整策略定期檢測抗Xa因子活性，尤其針對肥胖或腎功能殘余患者，避免蓄積導(dǎo)致出血并發(fā)癥。低分子肝素的監(jiān)測抗凝相關(guān)并發(fā)癥處理如出現(xiàn)穿刺點滲血、黑便等出血表現(xiàn)，立即停用抗凝劑并應(yīng)用魚精蛋白中和，必要時輸注凝血因子或血小板。依據(jù)患者出血風(fēng)險、透析器凝血分級調(diào)整首劑和維持劑量，高?；颊呖刹捎脽o肝素透析或局部枸櫞酸抗凝?？鼓齽┦褂靡?guī)范PART05并發(fā)癥處理透析過程中因超濾過快或血容量不足導(dǎo)致血壓驟降，表現(xiàn)為頭暈、冷汗、惡心，需立即調(diào)整超濾率并補(bǔ)充生理鹽水。多因電解質(zhì)失衡或超濾過量引發(fā)腓腸肌痙攣，可通過降低超濾速度、局部熱敷或補(bǔ)充高滲葡萄糖緩解。因血腦屏障滲透壓變化引發(fā)頭痛、嘔吐甚至抽搐，需減少首次透析時長并調(diào)整鈉濃度梯度?？鼓齽┦褂眠^量或血小板功能異常導(dǎo)致穿刺點滲血、鼻衄，需監(jiān)測凝血功能并調(diào)整肝素劑量。常見并發(fā)癥識別低血壓肌肉痙攣透析失衡綜合征出血傾向緊急事件應(yīng)對策略1234心臟驟停立即停止透析，啟動心肺復(fù)蘇（CPR），使用除顫儀并靜脈推注腎上腺素，同時排查高鉀血癥或酸中毒等誘因。采取左側(cè)臥位頭低足高體位，給予純氧吸入，必要時行經(jīng)皮穿刺抽氣或高壓氧治療?？諝馑ㄈ麌?yán)重過敏反應(yīng)停用可疑透析器或管路，靜脈注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物，維持氣道通暢。血管通路閉塞評估血栓形成風(fēng)險，緊急行超聲檢查，必要時進(jìn)行溶栓或手術(shù)取栓以恢復(fù)血流。預(yù)防措施實施根據(jù)患者體重、凝血功能及出血風(fēng)險選擇肝素、低分子肝素或無肝素透析，定期監(jiān)測APTT或ACT。個體化抗凝方案結(jié)合臨床體征、生物電阻抗及影像學(xué)檢查動態(tài)評估干體重，避免容量負(fù)荷過重或不足。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、導(dǎo)管護(hù)理及環(huán)境消毒，定期篩查乙肝、丙肝及HIV等血源性病原體。干體重精準(zhǔn)管理選用高通量、合成膜透析器減少補(bǔ)體激活，降低炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激風(fēng)險。透析器生物相容性優(yōu)化01020403感染防控體系PART06患者教育與隨訪居家護(hù)理指導(dǎo)內(nèi)容透析通路護(hù)理指導(dǎo)患者正確清潔和維護(hù)動靜脈內(nèi)瘺或?qū)Ч埽苊飧腥竞脱ㄐ纬?，?qiáng)調(diào)每日檢查通路通暢性及有無紅腫熱痛等異常癥狀。01飲食與液體管理制定個性化低鉀、低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食方案，嚴(yán)格控制水分?jǐn)z入量，避免高鈉食物，定期監(jiān)測體重變化以防容量負(fù)荷過重。藥物依從性教育詳細(xì)講解降壓藥、磷結(jié)合劑、促紅細(xì)胞生成素等藥物的作用、用法及副作用，強(qiáng)調(diào)按時服藥的重要性，并提供用藥記錄表輔助管理。緊急情況處理培訓(xùn)患者識別低血壓、高鉀血癥等急癥癥狀，掌握家庭應(yīng)急措施（如停止超濾、口服降鉀藥物），并明確緊急就醫(yī)指征。020304健康監(jiān)測方法生命體征監(jiān)測指導(dǎo)患者每日測量血壓、心率并記錄，重點關(guān)注透析間期體重增長（不超過干體重的3%-5%）及血壓波動情況。實驗室指標(biāo)跟蹤定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)，通過圖表化記錄幫助患者理解尿素清除率（Kt/V）、血磷、血鈣等關(guān)鍵數(shù)據(jù)的變化趨勢。癥狀日記管理要求患者記錄乏力、瘙癢、肌肉痙攣等常見癥狀的頻率和程度，以便隨訪時調(diào)整透析方案或藥物劑量。心理狀態(tài)評估采用標(biāo)準(zhǔn)化量表（如PHQ-9）篩查抑郁焦慮情緒，鼓勵家屬參與觀察患者情緒變化并提供心理支持資源。隨訪計劃制定多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作整合腎內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生的隨訪安排，確保每1-2個月全面評估患者生