急診科外傷患者生命支持措施演講人：日期:06后續(xù)處理與轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)調(diào)目錄01初步評估與穩(wěn)定02氣道管理優(yōu)化03呼吸支持策略04循環(huán)支持與出血控制05休克預(yù)防與處理01初步評估與穩(wěn)定快速初步檢查流程創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估（FAST）通過超聲快速檢查腹腔、心包等關(guān)鍵區(qū)域，識(shí)別內(nèi)出血或積液，為后續(xù)決策提供影像學(xué)依據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)快速篩查評估瞳孔反應(yīng)、格拉斯哥昏迷評分（GCS）及肢體活動(dòng)能力，早期發(fā)現(xiàn)顱腦損傷或脊髓壓迫癥狀。ABCDE評估法采用氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）、功能障礙（Disability）、暴露與環(huán)境控制（Exposure/Environment）的標(biāo)準(zhǔn)化流程，確保全面篩查危及生命的損傷。030201生命體征持續(xù)監(jiān)測動(dòng)態(tài)血壓與心率追蹤使用無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測設(shè)備，結(jié)合心電圖觀察心律失?；蛐募∪毖E象，警惕失血性休克或心臟挫傷。血氧飽和度與呼吸頻率監(jiān)測通過脈氧儀和呼吸波形分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥、張力性氣胸或連枷胸等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。體溫與尿量觀察維持患者體溫避免低體溫癥，監(jiān)測每小時(shí)尿量評估腎臟灌注及循環(huán)容量狀態(tài)。緊急干預(yù)措施啟動(dòng)氣道管理與高級(jí)氧療對氣道梗阻患者行氣管插管或環(huán)甲膜切開，必要時(shí)使用高頻通氣或呼氣末正壓（PEEP）改善氧合。容量復(fù)蘇與輸血策略緊急手術(shù)指征判定建立大口徑靜脈通路，按損傷控制復(fù)蘇原則輸注晶體液、膠體液或成分血，糾正凝血功能障礙。對活動(dòng)性出血、心包填塞或顱內(nèi)壓增高者，協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)優(yōu)先實(shí)施手術(shù)或介入止血。02氣道管理優(yōu)化氣道通暢性評估通過評估患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、胸廓起伏及皮膚黏膜顏色等指標(biāo)，判斷是否存在氣道梗阻或通氣不足。臨床觀察與體征分析利用聽診器檢測呼吸音是否對稱、清晰，觸診頸部及胸部以排除氣管偏移或皮下氣腫等潛在風(fēng)險(xiǎn)。聽診與觸診檢查在條件允許時(shí)采用X線或CT掃描明確氣道結(jié)構(gòu)異常，如喉部骨折、異物阻塞或縱隔血腫等緊急情況。影像學(xué)輔助診斷氣道開放技術(shù)應(yīng)用手法開放氣道采用仰頭提頦法或推舉下頜法解除舌后墜導(dǎo)致的氣道阻塞，適用于昏迷或頸椎未損傷患者?？谘?鼻咽通氣道置入根據(jù)患者耐受性選擇合適型號(hào)的通氣道，防止軟組織塌陷并維持氣流通道暢通。高級(jí)氣道干預(yù)對嚴(yán)重呼吸困難者實(shí)施氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，需嚴(yán)格遵循無菌操作與解剖定位原則。03輔助通氣設(shè)備使用02無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）適用于輕中度呼吸衰竭患者，通過面罩或鼻罩提供雙向氣道壓力支持，減少插管需求。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置對插管患者需根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸頻率、吸呼比及PEEP值，確保氧合與二氧化碳有效排出。01球囊面罩通氣（BMV）通過高濃度氧供與手動(dòng)加壓提供臨時(shí)通氣支持，注意調(diào)整潮氣量避免胃脹氣或氣壓傷。03呼吸支持策略通過加溫濕化高流量氧氣輸送系統(tǒng)，提供精確的氧濃度和流量，改善氧合效率并減少呼吸功耗，適用于輕中度呼吸衰竭患者。氧療與輔助氧供高流量氧療（HFNC）采用面罩或鼻罩連接呼吸機(jī)，通過雙水平氣道正壓（BiPAP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）模式，緩解低氧血癥和二氧化碳潴留，尤其適用于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者。無創(chuàng)正壓通氣（NIV）對嚴(yán)重呼吸衰竭或意識(shí)障礙患者，需氣管插管建立人工氣道，結(jié)合容量控制或壓力控制模式，確保潮氣量和分鐘通氣量達(dá)標(biāo)，同時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治稣{(diào)整參數(shù)。有創(chuàng)機(jī)械通氣胸腔外傷處理原則張力性氣胸緊急減壓立即使用粗針頭于鎖骨中線第二肋間穿刺排氣，隨后置入胸腔閉式引流管，避免縱隔移位導(dǎo)致循環(huán)衰竭。030201開放性氣胸封閉處理用無菌敷料三邊封閉傷口，預(yù)留第四邊作為單向閥防止氣體蓄積，后續(xù)手術(shù)修復(fù)胸壁缺損并放置引流管。連枷胸固定與鎮(zhèn)痛對多根肋骨骨折伴反常呼吸者，采用胸帶外固定或手術(shù)內(nèi)固定，聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯或靜脈鎮(zhèn)痛，改善通氣功能。氣道廓清技術(shù)限制潮氣量（6-8ml/kg理想體重）和平臺(tái)壓（<30cmH?O），采用適當(dāng)PEEP（5-15cmH?O）維持肺泡復(fù)張，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。肺保護(hù)性通氣策略膈肌功能訓(xùn)練對長期機(jī)械通氣患者，逐步降低通氣支持強(qiáng)度，結(jié)合膈神經(jīng)電刺激或自主呼吸試驗(yàn)，促進(jìn)呼吸肌功能恢復(fù)。通過體位引流、高頻胸壁振蕩或支氣管鏡吸痰，清除氣道分泌物，預(yù)防肺不張和感染。呼吸功能維持方法04循環(huán)支持與出血控制靜脈通路快速建立大靜脈通路優(yōu)先選擇在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，優(yōu)先建立大口徑靜脈通路（如肘正中靜脈、頸內(nèi)靜脈），確保快速輸注液體或血液制品，提升循環(huán)穩(wěn)定性。超聲引導(dǎo)下穿刺對于休克或血管塌陷患者，使用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)深靜脈置管，提高穿刺成功率并減少并發(fā)癥（如血腫、氣胸）。骨內(nèi)輸液技術(shù)應(yīng)用當(dāng)外周靜脈穿刺困難時(shí)，可采用骨內(nèi)輸液裝置（如脛骨近端或肱骨頭穿刺），為兒童或成人患者提供緊急藥物和液體輸注通道。晶體液與膠體液平衡使用初始復(fù)蘇推薦使用等滲晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液），必要時(shí)聯(lián)合膠體液（如羥乙基淀粉）維持血管內(nèi)滲透壓，避免組織水腫。液體復(fù)蘇管理規(guī)范限制性液體策略對未控制出血的創(chuàng)傷患者，實(shí)施允許性低血壓策略（收縮壓維持在80-90mmHg），減少過量輸液導(dǎo)致的稀釋性凝血障礙和再出血風(fēng)險(xiǎn)。輸血指征與成分輸血根據(jù)血紅蛋白水平和凝血功能，及時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板，糾正失血性休克和凝血功能障礙。出血源識(shí)別與壓制技巧填塞與介入止血技術(shù)創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估（FAST）對四肢活動(dòng)性出血首選直接壓迫止血，若無效則使用旋壓式止血帶，記錄使用時(shí)間并避免長時(shí)間缺血損傷。通過快速超聲檢查明確腹腔、胸腔是否存在游離積液（如積血），輔助判斷內(nèi)臟出血部位，指導(dǎo)緊急手術(shù)決策。對于深部或不可壓迫的出血（如骨盆骨折），采用紗布填塞或血管介入栓塞術(shù)控制出血，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造條件。123直接壓迫與止血帶應(yīng)用05休克預(yù)防與處理休克類型早期識(shí)別低血容量性休克01表現(xiàn)為皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少及血壓下降，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷伴大出血或體液丟失，需立即評估出血量并啟動(dòng)容量復(fù)蘇。分布性休克（如膿毒性或神經(jīng)源性）02以血管擴(kuò)張、外周阻力降低為特征，患者可能出現(xiàn)暖休克（皮膚溫暖）或冷休克（皮膚濕冷），需結(jié)合感染指標(biāo)或神經(jīng)損傷史鑒別。心源性休克03多由心肌梗死或心包填塞引起，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肺水腫及心音低鈍，需緊急心電圖和超聲檢查確診。梗阻性休克04如肺栓塞或張力性氣胸所致，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、頸靜脈怒張和低血壓，需影像學(xué)檢查明確梗阻部位。2014血液制品應(yīng)用指南04010203紅細(xì)胞輸注指征血紅蛋白低于70g/L（或合并急性冠脈綜合征時(shí)<80g/L）需輸注濃縮紅細(xì)胞，活動(dòng)性出血者需動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白及凝血功能。新鮮冰凍血漿（FFP）使用適用于凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長1.5倍以上或大出血伴凝血因子缺乏，推薦劑量10-15mL/kg。血小板輸注血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L且伴出血傾向，或<100×10?/L需進(jìn)行侵入性操作時(shí)輸注，每單位可升高血小板約5-10×10?/L。冷沉淀應(yīng)用用于纖維蛋白原<1.5g/L的出血患者，每單位含纖維蛋白原150-250mg，需根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果調(diào)整劑量。血管活性藥物給藥原則去甲腎上腺素作為分布性休克一線藥物，起始劑量0.05-0.1μg/kg/min，通過中心靜脈給藥，目標(biāo)維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。多巴胺與多巴酚丁胺低劑量多巴胺（<5μg/kg/min）用于改善腎灌注，多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）適用于心源性休克伴心輸出量降低。腎上腺素用于頑固性低血壓或心跳驟停，劑量0.05-0.5μg/kg/min，需警惕心律失常和內(nèi)臟缺血風(fēng)險(xiǎn)。血管加壓素對兒茶酚胺耐藥的低血容量性休克可加用0.01-0.04U/min，通過V1受體收縮血管，減少大劑量兒茶酚胺副作用。06后續(xù)處理與轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)調(diào)詳細(xì)二次評估執(zhí)行神經(jīng)功能再評價(jià)通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）和瞳孔反應(yīng)測試，持續(xù)監(jiān)測患者意識(shí)狀態(tài)變化，識(shí)別遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或脊髓損傷征象。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)復(fù)查根據(jù)初次評估結(jié)果，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，必要時(shí)重復(fù)CT或超聲檢查以評估病情進(jìn)展。系統(tǒng)性體格檢查對患者進(jìn)行從頭到腳的全面檢查，重點(diǎn)關(guān)注隱蔽性損傷（如脊柱、骨盆、腹部臟器損傷），通過觸診、叩診和聽診排除潛在出血或骨折風(fēng)險(xiǎn)。生命體征穩(wěn)定化備齊轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、便攜式呼吸機(jī)、急救藥品（如腎上腺素、胺碘酮）及靜脈通路設(shè)備，確保途中突發(fā)情況能及時(shí)處理。設(shè)備與藥品核查團(tuán)隊(duì)溝通與路線規(guī)劃提前聯(lián)系接收科室明確轉(zhuǎn)運(yùn)需求，選擇最短且無障礙路線，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)陪同并攜帶完整病歷資料。確保轉(zhuǎn)運(yùn)前患者心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)處于可控范圍，必要時(shí)使用血管活性藥物或呼吸機(jī)輔助維持循環(huán)與通氣功能。安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備