兒科重癥監(jiān)護(hù)室營(yíng)養(yǎng)評(píng)估演講人：日期:06監(jiān)測(cè)與優(yōu)化流程目錄01營(yíng)養(yǎng)評(píng)估概述02評(píng)估方法與工具03營(yíng)養(yǎng)需求分析04風(fēng)險(xiǎn)因素與并發(fā)癥05營(yíng)養(yǎng)支持策略01營(yíng)養(yǎng)評(píng)估概述重癥患兒因創(chuàng)傷、感染或器官功能障礙導(dǎo)致能量消耗波動(dòng)顯著，需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)靜息能量消耗（REE）并調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持策略。兒科重癥監(jiān)護(hù)特殊性代謝需求動(dòng)態(tài)變化危重狀態(tài)下常伴隨胃腸動(dòng)力障礙、黏膜屏障受損，需采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）結(jié)合的方式，優(yōu)先選擇低滲、易吸收的配方。消化吸收功能受限如鎮(zhèn)靜劑、抗生素等可能影響營(yíng)養(yǎng)素代謝，需評(píng)估藥物對(duì)維生素K、微量元素吸收的干擾，并針對(duì)性補(bǔ)充。藥物與營(yíng)養(yǎng)相互作用評(píng)估目的與意義預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥通過(guò)早期篩查識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患兒，減少呼吸機(jī)依賴、傷口愈合延遲等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性不良結(jié)局。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案制定結(jié)合患兒的疾病階段（如急性期、恢復(fù)期）、年齡及生長(zhǎng)發(fā)育需求，動(dòng)態(tài)調(diào)整蛋白質(zhì)、熱量及微量營(yíng)養(yǎng)素供給。改善臨床預(yù)后優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可降低ICU住院時(shí)長(zhǎng)、感染率及死亡率，尤其對(duì)膿毒癥、燒傷等高代謝狀態(tài)患兒效果顯著。人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)生化參數(shù)監(jiān)測(cè)包括體重Z評(píng)分、上臂圍、皮褶厚度等，需結(jié)合年齡和疾病狀態(tài)校正，動(dòng)態(tài)追蹤生長(zhǎng)曲線變化。重點(diǎn)評(píng)估血清前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白（短期指標(biāo)）及白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白（長(zhǎng)期指標(biāo)），同時(shí)關(guān)注電解質(zhì)、肝腎功能對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的影響。核心指標(biāo)框架臨床功能評(píng)估通過(guò)肌力測(cè)試（如握力）、呼吸肌功能（最大吸氣壓）及傷口愈合速度，綜合判斷營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的有效性。膳食攝入分析記錄實(shí)際攝入量占目標(biāo)量的百分比，計(jì)算蛋白質(zhì)-熱量比值，結(jié)合喂養(yǎng)耐受性（如胃殘余量）調(diào)整輸注速率與途徑。02評(píng)估方法與工具生長(zhǎng)參數(shù)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)皮褶厚度與臂圍測(cè)量通過(guò)三頭肌皮褶厚度和上臂圍評(píng)估皮下脂肪及肌肉儲(chǔ)備，適用于長(zhǎng)期臥床或無(wú)法站立患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分析。頭圍與BMI監(jiān)測(cè)頭圍反映腦發(fā)育狀況，尤其適用于嬰幼兒；BMI（體重指數(shù)）可輔助評(píng)估肥胖或消瘦風(fēng)險(xiǎn)，但需注意水腫或體液潴留對(duì)結(jié)果的干擾。體重與身高評(píng)估通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線圖（如WHO或CDC標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)比患兒體重、身高百分位數(shù)，判斷是否存在營(yíng)養(yǎng)不良或生長(zhǎng)遲緩。需結(jié)合年齡校正早產(chǎn)兒或慢性病患兒的生長(zhǎng)軌跡。生化標(biāo)志物檢測(cè)血清蛋白指標(biāo)包括白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等，反映蛋白質(zhì)代謝和合成功能。前白蛋白半衰期短，更適合急性營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)。炎癥標(biāo)志物聯(lián)合分析C-反應(yīng)蛋白（CRP）與白蛋白比值可區(qū)分營(yíng)養(yǎng)不良與炎癥反應(yīng)，避免單一指標(biāo)誤導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)決策。微量元素與維生素水平檢測(cè)鐵、鋅、維生素D等關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素，尤其關(guān)注長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)患兒的缺乏風(fēng)險(xiǎn)，如低鋅血癥與免疫功能下降的關(guān)聯(lián)。針對(duì)住院患兒設(shè)計(jì)，通過(guò)喂養(yǎng)史、體重變化、疾病嚴(yán)重程度等參數(shù)預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，指導(dǎo)早期干預(yù)。臨床篩查問(wèn)卷應(yīng)用STRONGkids風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具適用于急診或重癥患兒，快速篩查體重下降、進(jìn)食障礙及皮下脂肪流失情況，縮短評(píng)估時(shí)間。PYMS（兒科Yorkhill營(yíng)養(yǎng)不良篩查）結(jié)合兒科特點(diǎn)調(diào)整的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表，納入胃腸道功能、代謝應(yīng)激等重癥相關(guān)指標(biāo)，提高評(píng)估特異性。NRS-2002改良版03營(yíng)養(yǎng)需求分析熱量計(jì)算模型生長(zhǎng)需求補(bǔ)償危重癥患兒可能因分解代謝導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡，需額外提供熱量支持追趕性生長(zhǎng)，通常按理想體重而非實(shí)際體重計(jì)算?；A(chǔ)代謝率（BMR）計(jì)算根據(jù)患兒體重、身高及臨床狀態(tài)（如鎮(zhèn)靜、發(fā)熱等）調(diào)整公式，確保能量供給覆蓋靜息代謝與活動(dòng)消耗。Schofield方程或WHO推薦公式常用于兒科患者，需結(jié)合疾病應(yīng)激因子修正。疾病特異性調(diào)整針對(duì)燒傷、創(chuàng)傷或膿毒癥等高代謝狀態(tài)患兒，熱量需求可能增加20%-50%，需通過(guò)間接測(cè)熱法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)際消耗量。蛋白質(zhì)與微量元素需求蛋白質(zhì)供給標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒需每日3.5-4g/kg，足月兒2-3g/kg，重癥患兒需提高至2.5-3.5g/kg以維持正氮平衡，避免肌肉消耗。關(guān)鍵微量元素補(bǔ)充維生素協(xié)同作用鋅、硒、銅等參與免疫調(diào)節(jié)與傷口愈合，需根據(jù)血生化指標(biāo)個(gè)體化補(bǔ)充。肝功能異?；純盒枵{(diào)整鐵、錳劑量以防蓄積中毒。維生素D與鈣磷代謝密切相關(guān)，維生素C/E作為抗氧化劑可減輕氧化應(yīng)激損傷，需定期監(jiān)測(cè)血清水平。動(dòng)態(tài)評(píng)估出入量?jī)?yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以維持腸道屏障功能，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)需控制葡萄糖輸注速率（<5mg/kg/min）預(yù)防高血糖。腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)調(diào)滲透壓與電解質(zhì)監(jiān)測(cè)高滲性營(yíng)養(yǎng)液可能引發(fā)腹瀉或脫水，需通過(guò)添加電解質(zhì)或稀釋液調(diào)整滲透壓至300-400mOsm/L。結(jié)合中心靜脈壓、尿量及體重變化調(diào)整輸液速度，心腎功能不全患兒需嚴(yán)格限制鈉、鉀攝入量。液體平衡管理原則04風(fēng)險(xiǎn)因素與并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別臨床體征評(píng)估通過(guò)觀察患兒體重下降程度、皮下脂肪厚度、肌肉萎縮情況等體征，結(jié)合生長(zhǎng)曲線圖判斷是否存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需特別注意長(zhǎng)期臥床或慢性疾病患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等生化指標(biāo)，評(píng)估蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)關(guān)注微量元素（如鋅、鐵）和維生素（如維生素D、B族）的缺乏情況。疾病相關(guān)代謝需求分析患兒基礎(chǔ)疾病（如先天性心臟病、惡性腫瘤）對(duì)能量消耗的影響，結(jié)合高代謝狀態(tài)（如感染、創(chuàng)傷）調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，避免因疾病加劇營(yíng)養(yǎng)流失。電解質(zhì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在營(yíng)養(yǎng)支持初期密切監(jiān)測(cè)血磷、血鉀、血鎂水平，因再喂養(yǎng)過(guò)程中胰島素分泌增加可能導(dǎo)致電解質(zhì)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引發(fā)低磷血癥、低鉀血癥等危及生命的并發(fā)癥。漸進(jìn)式熱量攝入初始喂養(yǎng)階段采用低熱量供給（約為目標(biāo)量的20%-50%），逐步增加至全量，避免因突然高糖負(fù)荷誘發(fā)心力衰竭或心律失常，尤其適用于長(zhǎng)期禁食或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患兒。維生素B1補(bǔ)充在啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持前預(yù)防性補(bǔ)充硫胺素（維生素B1），防止因糖代謝加速導(dǎo)致的維生素B1缺乏，進(jìn)而避免韋尼克腦病或乳酸酸中毒等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。再喂養(yǎng)綜合征預(yù)防胃腸功能評(píng)估要點(diǎn)腸鳴音與腹脹觀察通過(guò)聽(tīng)診腸鳴音頻率及強(qiáng)度，結(jié)合腹部觸診評(píng)估是否存在腸麻痹或梗阻，若出現(xiàn)腹脹、嘔吐等癥狀需暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并考慮腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡。喂養(yǎng)耐受性測(cè)試采用小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如1-2ml/kg/h）觀察患兒耐受性，記錄胃殘余量、排便頻率及性狀，若殘余量超過(guò)單次喂養(yǎng)量的50%需調(diào)整喂養(yǎng)策略。消化吸收功能分析通過(guò)糞便還原物質(zhì)檢測(cè)、脂肪吸收試驗(yàn)等評(píng)估胰腺功能及腸道吸收能力，對(duì)短腸綜合征或炎癥性腸病患兒需定制低渣或要素型配方。05營(yíng)養(yǎng)支持策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施規(guī)范02

03

漸進(jìn)式喂養(yǎng)啟動(dòng)與增量01

個(gè)體化喂養(yǎng)方案制定初始以低速率（如1-2ml/kg/h）開(kāi)始喂養(yǎng)，逐步增加至目標(biāo)量，期間密切觀察患兒消化吸收情況，避免喂養(yǎng)不耐受或壞死性小腸結(jié)腸炎風(fēng)險(xiǎn)。喂養(yǎng)途徑選擇與監(jiān)測(cè)優(yōu)先采用鼻胃管或鼻空腸管喂養(yǎng)，需定期評(píng)估導(dǎo)管位置、通暢性及耐受性，監(jiān)測(cè)胃殘余量、腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)，必要時(shí)調(diào)整管飼方式。根據(jù)患兒年齡、體重、疾病狀態(tài)及胃腸道功能，選擇適宜的能量密度、蛋白質(zhì)含量及滲透壓的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，并動(dòng)態(tài)調(diào)整喂養(yǎng)速率與總量。胃腸道功能嚴(yán)重障礙如先天性腸閉鎖、短腸綜合征、重癥胰腺炎等導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需求時(shí)，需通過(guò)中心靜脈或外周靜脈提供全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥高代謝狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷或膿毒癥患兒因能量消耗激增，需通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充高熱量、高氨基酸及必需脂肪酸，以維持正氮平衡。術(shù)前術(shù)后特殊需求復(fù)雜先天性心臟病或消化道手術(shù)患兒，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌期需依賴腸外營(yíng)養(yǎng)維持基礎(chǔ)代謝需求，直至腸道功能恢復(fù)。過(guò)渡期營(yíng)養(yǎng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素配比優(yōu)化根據(jù)患兒肝功能、腎功能及電解質(zhì)水平，調(diào)整葡萄糖、脂肪乳劑及氨基酸的配比，優(yōu)先選擇中鏈脂肪酸、支鏈氨基酸等易代謝成分。腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)同在患兒胃腸道功能部分恢復(fù)時(shí)，逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)比例，同步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量，采用“階梯式”過(guò)渡策略，避免營(yíng)養(yǎng)供給中斷或過(guò)量。耐受性評(píng)估與并發(fā)癥預(yù)防每日監(jiān)測(cè)患兒排便、腹脹、血糖及肝功能指標(biāo)，及時(shí)處理腹瀉、膽汁淤積等并發(fā)癥，確保營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡平穩(wěn)安全。06監(jiān)測(cè)與優(yōu)化流程定期評(píng)估頻率每日臨床評(píng)估通過(guò)監(jiān)測(cè)體重、身高、頭圍等生長(zhǎng)參數(shù)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如血清蛋白、電解質(zhì)、微量元素等），動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。每周營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查每?jī)芍苓M(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合胃腸道功能、代謝狀態(tài)及疾病進(jìn)展，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略。采用標(biāo)準(zhǔn)化工具（如STRONGkids或PYMS量表）系統(tǒng)評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。階段性全面評(píng)估干預(yù)效果追蹤定期檢測(cè)前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等敏感指標(biāo)，評(píng)估蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的改善情況。生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)耐受性記錄生長(zhǎng)曲線對(duì)比詳細(xì)記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注速度、胃殘留量、腹脹嘔吐等不良反應(yīng)，優(yōu)化喂養(yǎng)途徑和配方選擇。將患兒的體重-for-age、身高-for-age等Z-sc