患者信息姓名：__________性別：__________年齡：__________病歷號：__________就診科室：__________就診日期：__________外傷/診療情況：因__________（如“外傷致肢體皮膚破損”“手術(shù)診療操作”）就診，經(jīng)評估傷口/操作存在破傷風(fēng)梭菌感染的厭氧環(huán)境風(fēng)險，需實施破傷風(fēng)預(yù)防措施。一、診療背景及預(yù)防必要性破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌在厭氧環(huán)境（如深窄傷口、污染嚴重的傷口/操作）中繁殖并釋放痙攣毒素引發(fā)的急性感染性疾病。臨床以肌肉強直、陣發(fā)性痙攣為核心表現(xiàn)，嚴重時可因呼吸肌持續(xù)痙攣導(dǎo)致窒息、呼吸循環(huán)衰竭，危及生命。結(jié)合您的傷情/診療操作特點，傷口/操作存在厭氧微環(huán)境形成的潛在風(fēng)險。為最大程度降低感染概率，醫(yī)護團隊建議實施破傷風(fēng)預(yù)防干預(yù)。二、預(yù)防措施說明根據(jù)您的傷情、免疫史及過敏史評估，擬采用以下預(yù)防方案（由醫(yī)師勾選，可多選/單選）：預(yù)防方式適用場景與特點-------------------------------------------------------------------------------------------------------□破傷風(fēng)類毒素（疫苗）適用于**基礎(chǔ)免疫不全**（如成人未完成兒童計劃免疫、免疫史不詳）或需**加強免疫**者。注射后刺激機體產(chǎn)生**長期主動免疫**，降低未來感染風(fēng)險?！跗苽L(fēng)抗毒素（TAT）含馬血清蛋白，需**皮試**。用于**緊急被動免疫**，作用時效約10日，可快速中和游離毒素?！跞似苽L(fēng)免疫球蛋白（TIG）無需皮試，含人源抗體。用于**緊急被動免疫**，作用時效約3-4周，過敏風(fēng)險低于TAT。三、風(fēng)險告知（一）藥物相關(guān)風(fēng)險1.破傷風(fēng)抗毒素（TAT）：因含馬血清蛋白，部分人群可能過敏。皮試或注射后，可能出現(xiàn)：輕度反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹、注射部位紅腫/疼痛；中度反應(yīng)：胸悶、氣喘、全身蕁麻疹；極罕見過敏性休克：表現(xiàn)為血壓驟降、呼吸困難、意識模糊，需立即急救。2.人破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）：雖無需皮試，但仍有極低概率出現(xiàn)：局部反應(yīng)：注射部位紅腫、疼痛、硬結(jié)；全身反應(yīng)：低熱（多可自行緩解）、罕見過敏反應(yīng)。3.破傷風(fēng)類毒素（疫苗）：可能出現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛，或輕度發(fā)熱、乏力；罕見過敏反應(yīng)（如皮疹、哮喘發(fā)作）。（二）拒絕預(yù)防的風(fēng)險若您/家屬拒絕本次預(yù)防措施，傷口/操作形成的厭氧環(huán)境可能導(dǎo)致破傷風(fēng)梭菌繁殖并釋放毒素，引發(fā)破傷風(fēng)發(fā)病。發(fā)病后治療難度大、預(yù)后差，嚴重時可因呼吸衰竭、多器官功能障礙危及生命。四、知情同意與確認本人（患者/家屬，關(guān)系：__________）已詳細了解上述破傷風(fēng)預(yù)防的必要性、措施內(nèi)容及潛在風(fēng)險，醫(yī)護人員也已就疑問進行解答。本人確認：1.已如實告知醫(yī)護人員本人/患者的過敏史（尤其是馬血清、蛋白質(zhì)、同類藥物過敏史）、既往疾病史（如哮喘、癲癇、免疫缺陷等）；2.理解并自愿選擇上述預(yù)防措施，愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險；3.知曉“拒絕預(yù)防可能導(dǎo)致破傷風(fēng)感染、危及生命”的嚴重后果?；颊?家屬簽名：__________日期：__________醫(yī)護人員簽名：_____