先天性內(nèi)眥贅皮的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒王某，女，5歲，因“發(fā)現(xiàn)雙眼內(nèi)眥部皮膚皺褶5年，影響外觀”于2025年3月10日入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生時(shí)即被家屬發(fā)現(xiàn)雙眼內(nèi)眥部存在皮膚皺褶，隨年齡增長無明顯改善。家屬訴患兒平時(shí)無眼紅、流淚、畏光、視力下降等不適，但因外觀問題，患兒在幼兒園偶爾出現(xiàn)被同伴調(diào)侃的情況，逐漸表現(xiàn)出不愿與人對視、拍照時(shí)低頭等自卑情緒，為求進(jìn)一步治療就診于我院眼科?；純杭韧w健，無手術(shù)外傷史，無過敏史，無傳染病史，家族中無類似疾病患者。入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，體重18kg，神志清楚，精神狀態(tài)良好，全身皮膚黏膜無黃染及皮疹，心肺腹查體未見異常。（二）?？圃u估1.視力檢查：采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表（兒童版）檢查，右眼裸眼視力0.6，左眼裸眼視力0.6，雙眼矯正視力均為0.8。眼位檢查：角膜映光法示雙眼正位，交替遮蓋試驗(yàn)未見明顯斜視。2.眼部形態(tài)檢查：雙眼瞼裂長度均為22mm，瞼裂高度均為8mm。雙眼內(nèi)眥部可見明顯皮膚皺褶，遮蓋內(nèi)眥角及部分淚阜，皺褶自上瞼向下延伸至下瞼，呈“新月形”，屬于中度先天性內(nèi)眥贅皮（根據(jù)內(nèi)眥贅皮遮蓋淚阜的程度分級：輕度遮蓋≤1/3，中度遮蓋1/3-2/3，重度遮蓋≥2/3）。雙眼角膜透明，直徑約11mm，前房深度正常，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，晶狀體透明，眼底檢查未見明顯異常。3.輔助檢查：眼軸長度測量：右眼21.5mm，左眼21.4mm，均在同齡兒童正常范圍內(nèi)。角膜曲率檢查：右眼K1=43.0D，K2=44.5D；左眼K1=42.8D，K2=44.2D，角膜散光度數(shù)均小于1.0D。淚道沖洗：雙眼淚道通暢，無溢淚、流膿現(xiàn)象。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等術(shù)前常規(guī)檢查均未見異常，心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。（三）心理社會評估患兒年齡較小，對疾病本身認(rèn)知不足，但因外觀問題在幼兒園受到同伴偶爾的嘲笑，出現(xiàn)輕微的自卑心理，表現(xiàn)為性格略顯內(nèi)向，不愿主動與醫(yī)護(hù)人員交流，回答問題時(shí)聲音較小。家屬對患兒病情較為重視，擔(dān)心外觀問題影響患兒心理健康發(fā)展，對手術(shù)效果期望較高，但同時(shí)也存在對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后恢復(fù)過程的擔(dān)憂，如術(shù)后瘢痕形成、傷口感染等。家屬文化程度為初中，對疾病相關(guān)知識了解較少，需要詳細(xì)的健康指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理總目標(biāo)通過全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，確?；純菏中g(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后傷口愈合良好，無感染、瘢痕增生等并發(fā)癥發(fā)生；改善患兒眼部外觀，提升患兒及家屬的滿意度；緩解患兒自卑情緒，促進(jìn)其心理健康發(fā)展；提高家屬對疾病及術(shù)后護(hù)理知識的掌握程度，確?；純撼鲈汉蟮玫秸_的居家護(hù)理。（二）分階段護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.術(shù)前護(hù)理階段（入院至手術(shù)日）（1）護(hù)理目標(biāo)：做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，確?；純悍鲜中g(shù)條件；緩解患兒及家屬的緊張、焦慮情緒，提高其對手術(shù)的依從性；向家屬及患兒（采用適合兒童的方式）講解手術(shù)相關(guān)知識，使其了解手術(shù)過程及術(shù)前注意事項(xiàng)。（2）具體護(hù)理措施：①心理護(hù)理：采用游戲互動、講故事、發(fā)放ka通貼紙等方式與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕患兒對陌生環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員的恐懼；向家屬詳細(xì)介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式及成功案例，緩解家屬的擔(dān)憂情緒。②眼部準(zhǔn)備：術(shù)前3天遵醫(yī)囑給予患兒雙眼滴抗生素眼藥水（0.5%左氧氟沙星滴眼液），4次/日，指導(dǎo)家屬正確的滴藥方法，確保藥液滴入結(jié)膜囊內(nèi)；術(shù)前1天為患兒進(jìn)行眼部清潔，包括剪睫毛（避免睫毛掉入手術(shù)野）、用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊；術(shù)晨再次用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，并消毒眼瞼周圍皮膚。③健康指導(dǎo)：告知家屬術(shù)前患兒需禁食6小時(shí)、禁飲4小時(shí)，避免術(shù)中嘔吐引起窒息；指導(dǎo)患兒術(shù)前保持良好的睡眠，避免感冒；向家屬說明術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的及注意事項(xiàng)，協(xié)助完成各項(xiàng)術(shù)前檢查。④環(huán)境準(zhǔn)備：保持病室環(huán)境整潔、安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，為患兒創(chuàng)造舒適的住院環(huán)境。2.術(shù)后護(hù)理階段（手術(shù)日至出院前）（1）護(hù)理目標(biāo)：密切觀察患兒術(shù)后病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥；做好傷口護(hù)理，促進(jìn)傷口愈合；緩解患兒術(shù)后疼痛及不適感；指導(dǎo)家屬正確的術(shù)后護(hù)理方法。（2）具體護(hù)理措施：①病情觀察：術(shù)后密切監(jiān)測患兒生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時(shí)測量1次并記錄；觀察患兒眼部敷料有無滲血、滲液，若敷料浸濕及時(shí)更換；觀察患兒眼部有無腫脹、疼痛、畏光、流淚等癥狀，評估疼痛程度（采用兒童疼痛行為x，如FLACCx），若疼痛評分≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理；觀察患兒有無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，若出現(xiàn)及時(shí)告知醫(yī)生。②傷口護(hù)理：術(shù)后第1天拆除眼部敷料，遵醫(yī)囑給予患兒雙眼滴抗生素眼藥水及眼用凝膠（如0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/日，紅霉素眼膏每晚1次），指導(dǎo)家屬滴藥時(shí)避免藥瓶口接觸眼部及睫毛，防止污染；保持眼部清潔，告知患兒及家屬不要用手揉眼，避免傷口裂開或感染；觀察傷口愈合情況，有無紅腫、滲液、結(jié)痂等，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。③疼痛管理：對于術(shù)后疼痛明顯的患兒，可采用分散注意力的方法，如看ka通片、玩玩具等；若疼痛難以緩解，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（按體重計(jì)算劑量）口服。④飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)可給予患兒流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、爛面條等，逐漸過渡到普通飲食；飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)及維生素，如雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果，避免辛辣、刺激性食物；鼓勵患兒多飲水，保持大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致傷口裂開。⑤活動指導(dǎo)：術(shù)后患兒可適當(dāng)臥床休息，避免劇烈運(yùn)動及哭鬧；指導(dǎo)患兒保持頭部稍高位，有利于減輕眼部腫脹。3.出院后護(hù)理階段（出院至術(shù)后1個月）（1）護(hù)理目標(biāo)：確保患兒出院后得到正確的居家護(hù)理，促進(jìn)傷口進(jìn)一步愈合；防止術(shù)后瘢痕增生；定期隨訪，及時(shí)了解患兒眼部恢復(fù)情況；評估患兒及家屬對護(hù)理效果的滿意度。（2）具體護(hù)理措施：①居家護(hù)理指導(dǎo)：向家屬詳細(xì)講解出院后眼部護(hù)理方法，包括繼續(xù)遵醫(yī)囑滴眼藥水及眼用凝膠的時(shí)間、劑量和方法；告知家屬保持患兒眼部清潔，避免患兒用手揉眼，洗臉時(shí)避免污水進(jìn)入眼部；指導(dǎo)家屬觀察患兒眼部恢復(fù)情況，如出現(xiàn)眼部明顯腫脹、疼痛加劇、傷口裂開、分泌物增多等異常情況，及時(shí)來院就診。②瘢痕預(yù)防護(hù)理：告知家屬術(shù)后傷口愈合過程中可能出現(xiàn)瘢痕增生，術(shù)后7天左右傷口拆線后，可遵醫(yī)囑為患兒涂抹抗瘢痕藥物（如硅酮凝膠），每日2次，涂抹時(shí)輕輕按摩，促進(jìn)藥物吸收；避免患兒抓撓傷口部位，防止瘢痕加重。③飲食與活動指導(dǎo)：出院后繼續(xù)保持清淡、易消化的飲食，多吃富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，促進(jìn)傷口愈合；鼓勵患兒適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，但避免劇烈運(yùn)動及碰撞眼部。④隨訪計(jì)劃：制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，告知家屬術(shù)后1周、2周、1個月需帶患兒來院復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括眼部外觀、傷口愈合情況、視力及眼位檢查等；根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整護(hù)理方案。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程2025年3月10日患兒入院，責(zé)任護(hù)士首先熱情接待患兒及家屬，帶領(lǐng)其熟悉病室環(huán)境，介紹病室設(shè)施及同室病友，減輕患兒的陌生感。隨后與患兒進(jìn)行互動，通過玩積木、講故事等方式，逐漸消除患兒的恐懼心理，患兒開始愿意與護(hù)士交流。責(zé)任護(hù)士向家屬詳細(xì)詢問患兒的既往史、過敏史等，完成入院評估，并協(xié)助患兒完成各項(xiàng)術(shù)前檢查。3月11日，責(zé)任護(hù)士向家屬及患兒講解術(shù)前眼部準(zhǔn)備的重要性，示范正確的滴眼藥水方法：患兒取坐位或臥位，頭向后仰，眼睛向上看，家屬用手指輕輕拉開患兒下眼瞼，將眼藥水滴入下結(jié)膜囊內(nèi)1滴，然后輕提上眼瞼，使藥液充分分布，囑咐患兒閉眼1-2分鐘。家屬現(xiàn)場操作，責(zé)任護(hù)士在旁指導(dǎo)，直至家屬掌握正確的滴藥方法。當(dāng)日遵醫(yī)囑給予患兒雙眼滴0.5%左氧氟沙星滴眼液，4次/日，責(zé)任護(hù)士每次均床旁督導(dǎo)，確保滴藥到位。3月12日（術(shù)前1天），責(zé)任護(hù)士為患兒進(jìn)行眼部清潔，首先為患兒剪睫毛，操作時(shí)動作輕柔，避免損傷眼瞼皮膚；然后用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，患兒起初有些抗拒，責(zé)任護(hù)士通過安撫、鼓勵，并讓家屬在旁陪伴，患兒逐漸配合完成操作。同時(shí)，責(zé)任護(hù)士向家屬詳細(xì)告知術(shù)前禁食禁飲時(shí)間（晚8時(shí)后禁食，凌晨2時(shí)后禁飲），并強(qiáng)調(diào)其重要性，家屬表示理解并愿意配合。責(zé)任護(hù)士還為患兒更換干凈的病號服，準(zhǔn)備好術(shù)后所需物品，如冰袋、毛巾等。3月13日（手術(shù)日）晨，責(zé)任護(hù)士再次用生理鹽水沖洗患兒結(jié)膜囊，并用碘伏消毒眼瞼周圍皮膚。術(shù)前30分鐘，遵醫(yī)囑給予患兒肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉（按體重計(jì)算劑量）鎮(zhèn)靜?；純涸诘却中g(shù)過程中有些緊張，責(zé)任護(hù)士通過給患兒玩ka通玩具、講故事等方式分散其注意力，患兒情緒逐漸穩(wěn)定。隨后，手術(shù)室護(hù)士前來接患兒，責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士仔細(xì)交接患兒的病情、術(shù)前準(zhǔn)備情況等。（二）術(shù)中配合（此處簡述，因護(hù)理個案重點(diǎn)在護(hù)理過程）患兒在全麻下接受“雙眼內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)（Z成形術(shù)）”，手術(shù)過程順利，歷時(shí)約40分鐘。術(shù)中責(zé)任護(hù)士配合醫(yī)生做好手術(shù)器械傳遞、眼部消毒、鋪巾等工作，密切觀察患兒的生命體征及病情變化，確保手術(shù)安全。（三）術(shù)后護(hù)理過程3月13日10時(shí)患兒術(shù)畢返回病房，麻醉未清醒前，責(zé)任護(hù)士將患兒取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切監(jiān)測患兒生命體征，每30分鐘測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至麻醉清醒。11時(shí)患兒麻醉清醒，出現(xiàn)輕微哭鬧，責(zé)任護(hù)士及時(shí)安撫患兒，給予其喜歡的ka通玩具，患兒情緒逐漸平靜。檢查患兒眼部敷料，無滲血、滲液，告知家屬不要隨意觸碰敷料。術(shù)后6小時(shí)，給予患兒牛奶50ml，患兒無惡心、嘔吐等不適，隨后逐漸給予米湯、爛面條等半流質(zhì)飲食。3月14日（術(shù)后第1天），責(zé)任護(hù)士拆除患兒眼部敷料，觀察患兒雙眼內(nèi)眥部傷口愈合情況，傷口邊緣整齊，無明顯紅腫及滲液，患兒訴眼部有輕微脹痛感，F(xiàn)LACC疼痛評分2分。遵醫(yī)囑給予患兒雙眼滴0.5%左氧氟沙星滴眼液及紅霉素眼膏，指導(dǎo)家屬正確滴藥。為減輕眼部腫脹，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)家屬用冰袋包裹毛巾后冷敷患兒眼部，每次15-20分鐘，每日3次，冷敷時(shí)注意觀察患兒皮膚情況，避免凍傷。當(dāng)日患兒生命體征平穩(wěn)，飲食、睡眠良好。3月15日（術(shù)后第2天），患兒眼部腫脹較前減輕，疼痛癥狀消失，傷口無滲液。責(zé)任護(hù)士再次為患兒滴眼藥水，觀察傷口愈合情況，告知家屬繼續(xù)保持眼部清潔，避免患兒用手揉眼。鼓勵患兒適當(dāng)下床活動，如在病室內(nèi)散步，但避免劇烈運(yùn)動。3月16日（術(shù)后第3天），患兒眼部腫脹明顯減輕，傷口干燥，無紅腫及滲液。責(zé)任護(hù)士為患兒進(jìn)行眼部清潔，用無菌棉簽蘸生理鹽水輕輕擦拭傷口周圍的分泌物。向家屬講解術(shù)后飲食注意事項(xiàng)，鼓勵患兒多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。3月17日（術(shù)后第4天），患兒雙眼內(nèi)眥部傷口愈合良好，醫(yī)生檢查后同意患兒出院。責(zé)任護(hù)士為患兒及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，詳細(xì)講解出院后繼續(xù)滴眼藥水及眼用凝膠的方法、時(shí)間（0.5%左氧氟沙星滴眼液繼續(xù)滴用3天，4次/日；紅霉素眼膏繼續(xù)涂用5天，每晚1次）；告知家屬術(shù)后7天帶患兒來院拆線，拆線后遵醫(yī)囑涂抹抗瘢痕藥物；強(qiáng)調(diào)出院后避免患兒用手揉眼，洗臉時(shí)避免污水進(jìn)入眼部，若出現(xiàn)眼部明顯腫脹、疼痛、傷口裂開等異常情況，及時(shí)來院就診。同時(shí)，為家屬發(fā)放出院指導(dǎo)手冊及隨訪ka，告知隨訪時(shí)間及聯(lián)系x。家屬對護(hù)理工作表示滿意，患兒也露出了開心的笑容。（四）出院后隨訪護(hù)理過程3月24日（術(shù)后1周），患兒及家屬按時(shí)來院復(fù)查。責(zé)任護(hù)士為患兒進(jìn)行眼部檢查，傷口已拆線，愈合良好，無瘢痕增生跡象，雙眼內(nèi)眥部皮膚皺褶消失，瞼裂形態(tài)自然，患兒雙眼裸眼視力均為0.7。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)家屬為患兒涂抹硅酮凝膠，每日2次，涂抹時(shí)輕輕按摩3-5分鐘，促進(jìn)藥物吸收，并告知家屬需連續(xù)使用3個月，以預(yù)防瘢痕增生。家屬表示已掌握藥物涂抹方法，對患兒眼部外觀改善效果滿意。4月7日（術(shù)后2周），患兒再次來院復(fù)查。眼部檢查示傷口愈合良好，無紅腫、滲液，瘢痕不明顯，患兒雙眼視力均為0.8。責(zé)任護(hù)士詢問家屬患兒居家護(hù)理情況，家屬訴患兒飲食、睡眠良好，無異常情況發(fā)生，已堅(jiān)持為患兒涂抹抗瘢痕藥物。責(zé)任護(hù)士給予肯定，并鼓勵家屬繼續(xù)做好居家護(hù)理。4月13日（術(shù)后1個月），患兒第三次來院復(fù)查。雙眼內(nèi)眥部外觀自然，無瘢痕增生，瞼裂長度均為24mm，瞼裂高度均為9mm，雙眼視力均為0.8，眼位正常。患兒性格明顯變得開朗，主動與醫(yī)護(hù)人員交流，家屬對護(hù)理效果非常滿意。責(zé)任護(hù)士告知家屬抗瘢痕藥物可繼續(xù)使用1個月，之后根據(jù)瘢痕情況決定是否停用；囑咐家屬繼續(xù)關(guān)注患兒眼部情況，如有異常及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化心理護(hù)理：針對患兒年齡小、易恐懼的特點(diǎn)，采用游戲互動、講故事、發(fā)放ka通貼紙等兒童易于接受的方式進(jìn)行心理干預(yù)，有效減輕了患兒的緊張、焦慮情緒，提高了患兒對治療和護(hù)理的依從性。同時(shí)，重視家屬的心理支持，通過詳細(xì)介紹手術(shù)相關(guān)知識及成功案例，緩解了家屬的擔(dān)憂，形成了良好的護(hù)患合作關(guān)系。2.精細(xì)化眼部護(hù)理：術(shù)前嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范進(jìn)行眼部準(zhǔn)備，包括滴抗生素眼藥水、剪睫毛、沖洗結(jié)膜囊等，確保手術(shù)無菌條件；術(shù)后密切觀察傷口愈合情況，及時(shí)更換敷料，正確指導(dǎo)家屬滴藥方法，有效預(yù)防了傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，采用冷敷的方法減輕眼部腫脹，促進(jìn)了患兒術(shù)后恢復(fù)。3.系統(tǒng)化健康指導(dǎo)：從入院到出院，為患兒及家屬提供了全程、系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，包括術(shù)前禁食禁飲、眼部準(zhǔn)備，術(shù)后飲食、活動、傷口護(hù)理，出院后居家護(hù)理、瘢痕預(yù)防、隨訪計(jì)劃等。通過口頭講解、示范操作、發(fā)放指導(dǎo)手冊等多種方式，確保家屬能夠準(zhǔn)確掌握相關(guān)知識和技能，為患兒的術(shù)后恢復(fù)提供了有力保障。4.規(guī)范化隨訪管理：制定了詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，通過電hua提醒、隨訪ka等方式，確?；純喊磿r(shí)來院復(fù)查。在隨訪過程中，及時(shí)了解患兒眼部恢復(fù)情況，根據(jù)需要調(diào)整護(hù)理方案，確保了護(hù)理的連續(xù)性和有效性，提高了患兒及家屬的滿意度。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后疼痛評估工具單一：術(shù)后主要采用FLACCx對患兒疼痛程度進(jìn)行評估，但該x主要通過觀察患兒的面部表情、肢體活動等進(jìn)行評分，主觀性較強(qiáng)，可能存在一定的誤差。對于年齡較小、表達(dá)能力有限的患兒，缺乏更客觀、準(zhǔn)確的疼痛評估方法。2.出院后隨訪方式不夠豐富：目前主要采用電hua提醒和患兒來院復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，對于部分距離較遠(yuǎn)、交通不便的家屬來說，可能存在隨訪困難的情況。同時(shí)，無法實(shí)時(shí)了解患兒居家護(hù)理過程中的具體問題，隨訪的及時(shí)性和有效性有待進(jìn)一步提高。3.兒童抗瘢痕護(hù)理的依從性有待提高：雖然向家屬詳細(xì)講解了抗瘢痕藥物的使用方法和重要性，但患兒年齡較小，在涂抹藥物過程中可能出現(xiàn)抗拒情緒，導(dǎo)致家屬難以堅(jiān)持按時(shí)、按量涂抹，影響瘢痕預(yù)防效果。（三）改進(jìn)措施1.豐富術(shù)后疼痛