先天性雙主動脈弓的護理個案一、案例背景與評估（一）基本資料患兒明明（化名），男，1歲，因“出生后反復呼吸急促伴喂養(yǎng)困難11月余，加重3天”于2025年3月10日收入我院小兒心臟外科?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息史。父母非近親結婚，否認家族先天性心臟病史，母親孕期無特殊用藥史及感染史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒出生后1月左右家長發(fā)現(xiàn)其吃奶時出現(xiàn)呼吸急促，吃奶費力，每次喂奶需30-40分鐘，喂奶過程中易嗆咳，伴口唇輕度發(fā)紺，休息片刻后可緩解。家長未予重視，此后上述癥狀反復出現(xiàn)，且患兒生長發(fā)育較同齡兒遲緩。近3天來，患兒呼吸急促癥狀加重，安靜狀態(tài)下呼吸頻率達50-60次/分，吃奶時出現(xiàn)明顯呼吸困難，口唇發(fā)紺加重，伴煩躁不安，尿量較前減少，遂來我院就診。門診查胸部X線示：縱隔增寬，心影略大，雙肺紋理增多、模糊。為進一步診治收入院。（三）既往史、個人史與家族史既往史：無肺炎、哮喘等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。個人史：出生后母乳喂養(yǎng)至6月，后改為混合喂養(yǎng)，目前每日奶量約500ml，輔食添加困難，僅能少量進食米糊。已按時完成基礎免疫接種。家族史：父母身體健康，無先天性心臟病及其他遺傳性疾病史，否認傳染病史。（四）體格檢查T36.8℃，P145次/分，R55次/分，BP85/55mmHg，體重7.5kg（低于同齡兒第3百分位），身高72-（低于同齡兒第5百分位）。神志清楚，精神萎靡，煩躁不安，口唇及甲床輕度發(fā)紺。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟平軟，約1.0-×1.0-。眼結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物。咽部充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，呼吸急促，可見三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），雙肺呼吸音粗，可聞及散在細濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1-，搏動有力，未觸及震顫。心界向左擴大，心率145次/分，律齊，胸骨左緣第2-3肋間可聞及Ⅱ/Ⅵ級收縮期吹風樣雜音，P2亢進。腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢無畸形，活動自如，毛細血管充盈時間約2秒。（五）輔助檢查1.心電圖（2025年3月10日）：竇性心動過速，心率142次/分，電軸右偏（+120°），右心室肥厚（RV5＞2.5mV，RV5+SV1＞4.0mV），ST-T段無異常改變。2.心臟超聲（2025年3月10日）：全心擴大，以右心擴大為主。左心室舒張末期內徑28mm，收縮末期內徑18mm，射血分數(shù)65%；右心室舒張末期內徑35mm，右心房橫徑25mm。主動脈弓呈雙弓畸形，左弓直徑約8mm，右弓直徑約7mm，雙弓在食管后方形成血管環(huán)，壓迫食管及氣管。主動脈瓣形態(tài)、活動正常，瓣口流速1.2m/s。肺動脈瓣形態(tài)正常，瓣口流速2.3m/s，輕度肺動脈高壓（估測肺動脈收縮壓40mmHg）。房間隔連續(xù)完整，室間隔連續(xù)完整，未見分流。各房室瓣形態(tài)、活動正常，未見明顯反流。3.胸部CT+血管重建（2025年3月11日）：雙主動脈弓畸形，左弓稍粗于右弓，雙弓環(huán)繞氣管及食管，氣管受壓變窄，最窄處直徑約4mm，食管受壓移位。雙肺紋理增多、模糊，雙肺下葉可見散在片絮狀模糊影，考慮輕度肺炎?？v隔內未見腫大淋巴結，胸腔內未見積液。4.實驗室檢查（2025年3月10日）：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N65%，L30%，Hb115g/L，PLT250×10?/L。C反應蛋白（CRP）15mg/L，降鈣素原（PCT）0.3ng/ml。血氣分析（鼻導管吸氧2L/min）：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?42mmHg，BE-1mmol/L，SaO?94%。肝腎功能、電解質、心肌酶譜均在正常范圍。（六）病情評估與診斷根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結果，目前診斷為：1.先天性心臟病：雙主動脈弓（血管環(huán)形成）；2.輕度肺動脈高壓；3.急性支氣管炎；4.營養(yǎng)不良（中度）?；純耗壳按嬖诘闹饕獑栴}包括：呼吸急促、三凹征，提示氣體交換受損；喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育遲緩，提示營養(yǎng)失調；家長因患兒病情及治療預后感到焦慮；家長對疾病相關知識及護理方法缺乏了解；潛在并發(fā)癥包括呼吸衰竭、心力衰竭、感染加重等。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與雙主動脈弓壓迫氣管導致氣道狹窄、肺部感染有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與喂養(yǎng)困難、進食量不足、呼吸急促消耗增加有關。3.焦慮與家長對患兒病情嚴重程度、治療方案及預后不確定有關。4.知識缺乏：家長缺乏先天性雙主動脈弓的疾病知識、喂養(yǎng)護理方法及術后康復知識。5.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭、感染加重、手術相關并發(fā)癥（如出血、氣胸、喉返神經(jīng)損傷等）。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內）：患兒呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在30-40次/分，三凹征消失，口唇及甲床發(fā)紺緩解，血氣分析指標正常?；純何桂B(yǎng)耐受良好，每日奶量增加至600-700ml，無嗆咳、嘔吐，體重較入院時增加0.2-0.3kg。家長焦慮情緒得到緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通患兒病情及護理問題。家長掌握先天性雙主動脈弓的基本疾病知識、正確的喂養(yǎng)方法及呼吸道護理技巧?；純悍尾扛腥镜玫娇刂?，無呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。2.長期目標（出院前及出院后）：患兒成功接受雙主動脈弓矯治術，術后恢復良好，氣道壓迫癥狀解除?；純籂I養(yǎng)狀況明顯改善，體重、身高逐漸追趕同齡兒水平。家長能夠熟練掌握術后家庭護理方法，包括傷口護理、用藥護理、病情觀察等?；純盒g后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，定期復查心臟超聲等指標正常。三、護理過程與干預措施（一）入院時緊急護理患兒入院后，立即將其安置在安靜、舒適的單人病房，保持室溫22-24℃，濕度55-65%。給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，密切監(jiān)測血氧飽和度，維持SaO?在95%以上。連接心電監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及體溫變化，每15-30分鐘記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。協(xié)助患兒采取半坐臥位或抬高床頭30°，以減輕呼吸困難。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注抗感染治療，輸注速度控制在5-10ml/kg·h，避免加重心臟負擔。同時，向家長詳細詢問患兒病史，進行全面的體格檢查，完善各項輔助檢查，為醫(yī)生診斷和治療提供依據(jù)。（二）住院期間護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測持續(xù)密切觀察患兒的意識狀態(tài)、精神反應、面色、口唇及甲床顏色變化，注意呼吸頻率、節(jié)律、深度及三凹征情況。每小時記錄一次生命體征，若呼吸頻率＞40次/分或＜20次/分、心率＞160次/分或＜100次/分、血壓明顯波動、血氧飽和度＜90%，及時報告醫(yī)生處理。觀察患兒咳嗽、咳痰情況，注意痰液的顏色、性質及量。定期復查血氣分析、血常規(guī)、CRP等指標，評估肺部感染控制情況及氣體交換功能。每日測量患兒體重，觀察體重變化，評估營養(yǎng)狀況改善情況。2.呼吸道護理保持呼吸道通暢是護理的重點。定時為患兒翻身、拍背，每2小時一次，拍背時手指并攏、稍向內合掌，由下向上、由外向內輕輕拍打患兒背部，力度適中，以利于痰液排出。若患兒痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，采用生理鹽水2ml+布地奈德混懸液0.5mg+沙丁胺醇溶液0.25ml，每日3次，每次10-15分鐘。霧化后及時為患兒拍背、吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，吸痰時間不超過15秒/次，吸痰前后給予高濃度吸氧。保持病房空氣新鮮，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，避免空氣干燥，必要時使用加濕器。嚴格控制探視人員，避免交叉感染。3.營養(yǎng)支持護理針對患兒喂養(yǎng)困難的問題，與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個性化的營養(yǎng)支持方案。采用少量多次喂養(yǎng)的方式，每次喂奶量由最初的30-40ml逐漸增加至50-60ml，喂奶間隔時間2-3小時。喂奶時將患兒頭部抬高30-45°，避免平臥位喂奶，以減少嗆咳和誤吸的風險。選擇合適的奶嘴，奶嘴孔大小以奶液滴出速度1滴/秒為宜，避免奶嘴孔過大導致奶流過快引起嗆咳，過小則增加患兒吸吮費力。喂奶過程中密切觀察患兒的呼吸、面色情況，若出現(xiàn)呼吸急促、面色發(fā)紺、嗆咳等癥狀，立即停止喂奶，給予吸氧，待癥狀緩解后再繼續(xù)喂奶。對于喂奶過程中消耗過大、易疲勞的患兒，采用間歇喂奶的方式，喂奶中間暫停片刻，讓患兒休息后再繼續(xù)。遵醫(yī)囑給予維生素AD滴劑、鈣劑等補充劑，促進患兒生長發(fā)育。每日記錄患兒的進食量、飲水量及大小便情況，評估營養(yǎng)攝入是否滿足機體需要。4.用藥護理嚴格遵醫(yī)囑準確給藥，注意藥物的劑量、用法、給藥途徑及不良反應?；純菏褂妙^孢曲松鈉抗感染治療，用藥前嚴格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可使用。輸液過程中密切觀察患兒有無皮疹、瘙癢、煩躁不安等過敏反應，若出現(xiàn)異常立即停止輸液，報告醫(yī)生處理。同時，遵醫(yī)囑給予螺內酯片5mg口服，每日2次，以減輕心臟負荷，觀察患兒有無電解質紊亂（如高鉀血癥）的癥狀，定期復查電解質。用藥后及時記錄用藥時間、劑量及患兒反應，確保用藥安全有效。5.心理護理患兒因身體不適及環(huán)境陌生而出現(xiàn)煩躁不安、哭鬧等情緒，護理人員應多與患兒進行親密接觸，如抱抱、撫摸、輕聲安慰等，給予患兒安全感。在進行護理操作時，動作輕柔、迅速，避免引起患兒不適。為患兒提供喜歡的玩具、圖畫書等，轉移其注意力，緩解哭鬧情緒。針對家長的焦慮情緒，護理人員主動與家長溝通，詳細介紹患兒的病情、診斷、治療方案及預后情況，用通俗易懂的語言解釋醫(yī)療術語，讓家長了解疾病的相關知識。及時向家長反饋患兒的病情變化及治療效果，解答家長的疑問，增強家長對治療的信心。鼓勵家長參與患兒的護理過程，如喂奶、拍背等，讓家長感受到自己的價值，緩解焦慮情緒。6.術前準備與護理患兒經(jīng)保守治療1周后，肺部感染得到控制，呼吸平穩(wěn)，營養(yǎng)狀況有所改善，醫(yī)生決定行雙主動脈弓矯治術。術前護理人員向家長詳細介紹手術的目的、方法、手術時間、麻醉方式及術后注意事項，簽署手術知情同意書。完善術前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線等，確?；純荷眢w狀況符合手術要求。術前12小時禁食，6小時禁飲，防止麻醉時嘔吐、誤吸。術前一日為患兒進行皮膚準備，包括清潔手術區(qū)域皮膚、剃毛等，保持皮膚清潔干燥。術前遵醫(yī)囑給予阿托品0.02mg/kg肌肉注射，以減少呼吸道分泌物。準備好術中所需的物品及藥品，如病歷、影像學資料、急救藥品等。術前安撫患兒及家長的情緒，緩解其緊張、恐懼心理。7.術后護理（1）術后監(jiān)護：患兒術后轉入小兒心臟外科ICU，給予呼吸機輔助呼吸，模式為SIMV，呼吸頻率25次/分，潮氣量6ml/kg，吸入氧濃度40%。持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓（CVP）、體溫等生命體征，每15分鐘記錄一次。密切觀察患兒的意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射，評估神經(jīng)系統(tǒng)功能。觀察患兒的胸廓起伏情況、呼吸機參數(shù)是否正常，有無人機對抗，定期復查血氣分析，根據(jù)結果調整呼吸機參數(shù)。（2）循環(huán)系統(tǒng)護理：密切觀察患兒的面色、皮膚溫度、毛細血管充盈時間，評估循環(huán)灌注情況。維持血壓穩(wěn)定，若血壓偏低，遵醫(yī)囑給予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物，根據(jù)血壓變化調整藥物劑量。觀察患兒的尿量，保持尿量＞1ml/kg·h，若尿量減少，及時查找原因，如血容量不足、心功能不全等，并報告醫(yī)生處理。定期復查電解質、血糖、心肌酶譜等指標，維持內環(huán)境穩(wěn)定。（3）呼吸道護理：術后保持呼吸道通暢，定時為患兒翻身、拍背、吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷氣道黏膜。觀察痰液的顏色、性質及量，若痰液增多、顏色變黃，提示可能存在感染，及時報告醫(yī)生。根據(jù)患兒的呼吸情況及血氣分析結果，逐漸降低呼吸機參數(shù)，待患兒自主呼吸平穩(wěn)、血氣分析正常后，拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧。拔除氣管插管后，密切觀察患兒的呼吸情況，有無呼吸困難、喉頭水腫等癥狀。（4）傷口護理：觀察手術切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。若切口敷料有滲血、滲液，及時更換，并觀察切口愈合情況。遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染。指導患兒避免劇烈哭鬧，防止切口裂開。（5）疼痛護理：患兒術后因傷口疼痛而出現(xiàn)哭鬧、煩躁不安，護理人員應密切觀察患兒的疼痛表現(xiàn)，如哭鬧程度、面部表情等。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬混懸液，根據(jù)患兒體重計算劑量，口服或直腸給藥。同時，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如抱抱患兒、輕聲安慰、播放輕柔的音樂等，緩解患兒的疼痛。（6）營養(yǎng)支持：術后患兒胃腸功能恢復后，逐漸恢復喂養(yǎng)。先給予少量溫開水，無嘔吐、腹脹等不適后，再給予母乳或配方奶，從少量開始，逐漸增加奶量。喂奶時注意觀察患兒的呼吸、面色情況，避免嗆咳和誤吸。（三）出院前護理患兒術后恢復良好，呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難、嗆咳等癥狀，傷口愈合良好，無感染跡象，營養(yǎng)狀況改善，體重增加至8.0kg。出院前，護理人員對患兒家長進行全面的健康宣教和出院指導：1.居家護理：保持室內空氣新鮮，溫度適宜，避免患兒受涼。注意患兒的個人衛(wèi)生，勤換衣物，保持皮膚清潔。避免帶患兒去人群密集的場所，防止交叉感染。2.喂養(yǎng)護理：繼續(xù)采用少量多次喂養(yǎng)的方式，逐漸增加奶量和輔食量，保證營養(yǎng)均衡。注意觀察患兒喂養(yǎng)時的情況，避免嗆咳和誤吸。3.用藥指導：遵醫(yī)囑按時給患兒服藥，不可自行增減藥物劑量或停藥。向家長介紹藥物的名稱、用法、劑量及不良反應，告知家長出現(xiàn)不良反應時的處理方法。4.病情觀察：指導家長觀察患兒的呼吸、面色、精神狀態(tài)、進食量、尿量等情況，若出現(xiàn)呼吸急促、面色發(fā)紺、精神萎靡、喂養(yǎng)困難、尿量減少等異常情況，及時帶患兒到醫(yī)院就診。5.復查指導：告知家長患兒出院后1個月、3個月、6個月、1年需到醫(yī)院復查心臟超聲、心電圖等檢查，評估心臟恢復情況。指導家長提前預約復查時間，按時帶患兒復查。6.心理護理：鼓勵家長保持積極樂觀的心態(tài)，為患兒創(chuàng)造良好的生活環(huán)境，促進患兒身心健康發(fā)展。四、護理反思與改進（一）護理成效通過對患兒明明的精心護理，患兒入院時的呼吸急促、三凹征等癥狀得到明顯緩解，肺部感染得到有效控制，營養(yǎng)狀況逐漸改善，成功接受了雙主動脈弓矯治術，術后恢復良好，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。家長的焦慮情緒得到緩解，能夠熟練掌握患兒的喂養(yǎng)護理方法及術后康復知識，對護理工作表示滿意。（二）存在的問題1.護理細節(jié)不夠完善：在患兒入院初期，對患兒喂養(yǎng)困難的評估不夠全面，未能及時調整喂養(yǎng)方案，導致患兒最初幾天奶量增加不明顯。在術后呼吸道護理中，對患兒痰液黏稠的處理方法不夠靈活，霧化吸入的次數(shù)和藥物劑量調整不夠及時。2.與家長的溝通深度不足：雖然在護理過程中與家長進行了溝通，但溝通內容多*局限于患兒的病情和護理操作，對家長的心理需求關注不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)家長潛在的擔憂和問題。3.多學科協(xié)