黃圃人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科常見病診療常規(guī)腦梗死指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損。依據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，通常分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。1．易患因素：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、動脈粥樣硬化、風濕性心臟病、心律不齊。2．誘因、起病形式：靜態(tài)，低動力循環(huán)等，起病急緩，癥狀達高峰時間。1．頸動脈系統(tǒng)CI：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等。2．椎基底動脈系統(tǒng)CI：眩暈、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識障礙等。1．頸動脈系統(tǒng)CI：三偏癥狀、視力障礙、血管雜音、體像障礙、尿失禁及/或尿潴留、精神癥狀。失語、失讀、失寫、失認、椎體外系癥狀的有無。2．椎基底動脈系統(tǒng)CI：眩暈、眼震、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、交叉癱、四肢癱、球麻（四）其他物理檢查1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。2．原發(fā)病的檢查1）心臟：大小、節(jié)律、雜音。（2）大血管：搏動、血管雜音等。（3）其它栓子來源：如骨折、后腹膜充氣造影等。（五）輔助檢查1．實驗室檢查：血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血電解質、凝血五項、血沉、肝腎功能、高同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12、血培養(yǎng)+藥敏（亞急性細菌性心內(nèi)膜炎所致）等。腰穿：不作為常規(guī)，但對于觀察顱內(nèi)壓及鑒別診斷方面有時意義重大。2．頭顱CT：8小時內(nèi)一般不能顯示梗死灶，但可以鑒別缺血和出血病變；24小時后一般可以明確看到低密度區(qū)。腦干、小腦病變顯示欠清。3．MRI：對于發(fā)現(xiàn)小灶梗死和腦干梗死有明顯優(yōu)勢。4．血管彩超及MRA。5．TCD。6．其它：如心臟彩超，胸片，心電圖，腦電圖。（六）診斷依據(jù)（1）發(fā)病年齡多較高2）多有高血壓、糖尿病及動脈硬化史3）病前TIA發(fā)作4）多于靜態(tài)起病5）癥狀多于數(shù)小時以上達高峰6）多數(shù)病人意識清，但偏癱、失語等體征較明顯7）CT早期正常，24-48小時后出現(xiàn)低密度病變。（1）突然起病，于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達高峰2）部分病人有心臟病史或骨折、動脈粥樣硬化等病史3）多有一過性意識障礙，可伴抽搐4）常有其他部位栓塞5）CT早期正常，24小1．腦出血；2．TIA；3．顱內(nèi)占位性病變；4．癲癇。1.超早期治療：力爭發(fā)病后盡早選用最佳治療方案；2.個體化治療：根據(jù)患者年齡、卒中類型、病采取針對性治療同時，進行支持療法、對癥治療和早期康復治療，對卒中危險因素及時采取預防性干預。1.一般治療：主要為對癥治療，包括維持生命體征和處理并發(fā)癥。（1）調(diào)整血壓：1）、準備溶栓者，血壓控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。2）、缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病可予謹慎降壓治療，并嚴密監(jiān)測血壓變化，必要時可靜脈應用短效藥物，最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。3）、有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24小時后開始恢復使用降壓藥物。4）、腦卒中低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。（2）吸氧、通氣支持：腦干卒中和大面積腦梗死等病情危重患者或有氣道受累者。（3）血糖控制：血糖超過11.1mmol/l時立即予以胰島素治療。使用胰島素時注意監(jiān)測血糖。血糖低于2.8mmol/l時給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。（4）防治腦水腫：可用甘露醇、復方甘油，也可用速尿等。（5）感染：呼吸道、泌尿道感染可給予抗生素，但不推薦預防性使用抗生素。（6）上消化道出血：應激性潰瘍引起可給予止血、抑酸對癥治療。（7）發(fā)熱：中樞性發(fā)熱者以物理降溫為主，對體溫大于38°的患者應給予退熱措施。（8）深靜脈血栓形成：鼓勵患者盡早活動，下肢抬高，避免下肢靜脈輸液。對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療。（9）水電解質平衡紊亂：注意監(jiān)測電解質，保持平衡。（10）心臟損傷：腦心綜合癥，在腦梗塞后24小時應常規(guī)進行心電圖的檢查，必要時進行心電監(jiān)護。避免和慎用增加心臟負擔的藥物。（11）癲癇：1）、不推薦預防性應用抗癲癇藥物2）、孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。3）、腦卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療。4）、腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。（12）吞咽困難：1）、建議于患者進食前采用飲水實驗進行吞咽功能評估2）、吞咽功能短期內(nèi)不能恢復著早期可插鼻胃管進食，并可行吞咽功能康復治療。2.特殊治療（1）靜脈溶栓：適用于超早期和進行性卒中。一般要求6小時以內(nèi)，最好為3-4.5小時內(nèi)?？蛇x用尿激酶或其他rt-PA\t-Pa等方法?？捎渺o脈或動脈法。1）對缺血性腦卒中發(fā)病3小時內(nèi)和3-4.5小時的患者，應根據(jù)適應癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余滴注1小時，用藥期間及用藥24小時內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者。2)發(fā)病6小時內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA，可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應癥嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100-150萬IU溶于生理鹽水100-200ML，繼續(xù)滴注30分鐘，用藥期間嚴密觀察病情。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還有抗凝治療者，應推遲到溶栓24小時后進行。有出血性病、出凝血異常者及部分栓塞病人不能溶栓。符合下列條件者不推薦溶栓治療：1）溶栓前癥狀、體征迅速改善者。2）伴發(fā)癲癇不能控制者。3）有腦出血史，6個月內(nèi)有腦梗塞、顱腦外傷史后遺癥明顯者。4）嚴重心、肝、腎功能不全、心肌梗塞、外科手術、分娩者。5）半年內(nèi)出現(xiàn)活動性消化潰瘍者，胃腸及泌尿系出血者。6）已知出血傾向者，或口服抗凝劑者。7）凝血酶原時間＞5秒，血小板計數(shù)<10×109/L，血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。8）出血性腦梗塞，亞急性細菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦梗塞者。溶栓時應有完善的緊急輔助治療措施，以及顱內(nèi)出血的搶救設備，溶栓前應盡可能告之患者家屬發(fā)生嚴重出血危險及可能的療效必須簽署自愿書。（2）動脈溶栓：發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中和發(fā)病24小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位行動脈溶栓。（3）抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷。（4）抗凝治療：適用于進展性卒中。（5）腦保護治療：針對急性缺血或再灌注損傷的藥物可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。如依達拉（6）血管內(nèi)治療：在有條件醫(yī)院行介入療法。（7）外科治療：單側重度頸動脈狹窄》70%，或經(jīng)藥物治療無效者考慮頸動脈內(nèi)膜切除術；對于大面積梗塞，顱內(nèi)壓升高，內(nèi)科保守治療困難者可行去骨瓣減壓或去除壞死腦組織等方法。（8）降纖：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療，如纖（9）其他藥物治療：中藥。臨床中應用舒血寧、血栓通、紅花、疏血通等，以通過活血化瘀改善腦梗死癥（10）康復治療：應早期進行，遵循個體化原則。一旦病情穩(wěn)定，發(fā)病24小時即應進行康復治療（一對一徒手功能訓練、器械運動訓練、言語吞咽治療、中頻電療、腦循環(huán)、起立床、氣壓式血液循環(huán)驅動器）。早期應行按摩及被動運動；有主動運動則應鼓勵多活動。2.功能鍛煉盡量讓腦梗塞患者做主動運動，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用?？勺尰颊咴诨贾吓e位做一些活動，如手指的抓握活動、抓握木棒、擰毛巾等。被動活動的動作應輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛?？勺尰颊咦鼋≈珟踊贾錾吓e運動，也可在無痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關節(jié)的背屈、伸活動等，以保持患肢的關節(jié)正常活動范圍。注意預防肩手綜合征的發(fā)生，可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。坐輪椅時，應確?；贾淮褂谳喴我粋?，可將手置于輪椅扶手上或輪椅桌板上;應盡量避免在患手輸液，避免過度牽拉手關節(jié)及意外的損傷。這樣做不但可預防肩手綜合征的發(fā)生，即使在發(fā)生后也可防止病情加重，減輕殘疾，提高患者的生活質量。3、保持良姿位所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進行康復治療訓練外，其余時間均應保持偏癱肢體的良姿位。平臥位和患側臥位時，應使肘關節(jié)伸展，腕關節(jié)背屈：健側臥位時肩關節(jié)屈曲約90°,肘關節(jié)伸展，手握一毛巾卷，保持腕關節(jié)的背屈。良姿位可改善靜脈回流，減輕手部的腫脹。4、床上訓練為站立和步行打基礎。如:翻身，起坐，坐平衡三級訓練，髖、膝、肩、踝等關節(jié)抗痙攣訓練以及雙或單腿搭橋訓練，然后坐立位轉換到立位三級平衡訓練，重點是重心向患側移位的訓練。5、步行訓練當患側負重良好后，進行邁步訓練及基本步行訓練和實用步行訓練，糾正患肢膝關節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動作:雙上肢扶床邊或周圍固定物，雙擺放與肩同寬，下肢膝關節(jié)屈曲做下蹲和起立練習，繼而膝關節(jié)交替屈曲，髖關節(jié)交替斜上頂做腳尖不離地的踏步練習。本著助于運動到抗阻運動的訓練程序，促進癱側肌力恢復，力爭達到軀干四肢肌力平衡和對稱。上肢練習也是從被動—助動—主動—負重的順序進行，手指由粗大功能到精細功能，盡量使生活走向自理。6、日常生活能力(ADL)訓練根據(jù)ADL的不同采用不同的自護方法，一般采取“替代護理”的方法來照料病人，即病人在被動狀態(tài)下，接受護理人員喂飯、漱口、更衣、移動等生活護理，而自我護理是通過耐心地引導、鼓勵、幫助和訓練患者，使患者主動參與ADL訓練。腦卒中患者會有肢體功能障礙，不同程度影響到日常生活能力，采用自我護理，使他們達到部分或全部自理，以利于回歸社會，適應新生活。7、語言的康復訓練首先教會患者及家屬運用數(shù)字(1～10)和簡單的字重復訓練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細觀察每一個音的口形變化，糾正錯誤口形進行正確發(fā)音等訓練。從簡單數(shù)字、句子說起，再循序漸進地加深復雜的語句，鼓勵其經(jīng)常與家人進行語言交流，為患者創(chuàng)造良好的語言環(huán)境，讓患者完成單一的課題，增強患者的信心，逐步提高患者的語言表達能力。臨床療效評價【療效標準】（根據(jù)第4屆全國腦血管病學術會議通過的臨床療效評定標準）見腦血管疾病臨床療效評定標準。2．顯著進步：功能缺損評分減少21分以上，且病殘程度在3級。3．進步：功能缺損評分減少8～20分。4．無變化：功能缺損評分減少或增多不足8分。5．惡化：功能缺損評分增加9分或更多。（一）患者總的生活能力狀態(tài)(評定時的病殘程度)0級：能恢復工作或操持家務。1級：生活自理，獨立生活，部分工作。2級：基本獨立生活，小部分需人幫助。3級：部分生活活動可自理，大部分需人幫助。4級：可站立走步，但需人隨時照料。5級：臥床、能坐，各項生活需人照料。6級：臥床，有部分意識活動，可喂食。7級：植物狀態(tài)。（二）中國腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)1．意識（最大刺激，最佳反應）(1)兩項提問：⑴年齡；⑵現(xiàn)在是幾月（相差兩歲或一個月都算正確）均正確一項正確都不正確，做以下檢查）：⑵睜眼、閉眼均完成完成一項都不能完成，做以下檢查(3)強烈局部刺激（健側肢體）躲避刺激或防御動作肢體回縮肢體伸直無反應2．水平凝視功能側凝視動作受限0134678902眼球側凝視43．面癱：正常0輕癱、可動1全癱24．言語：正常言語0交談有一定困難，借助表情動作表達，或言語流利但不易聽懂，錯語較多2可簡單對話，但復述困難，言語多迂回，有命名障礙5不能言語達意6Ⅲ級抬臂高于肩2Ⅲ級平肩或以下30級66．手肌力：正常Ⅴ級0Ⅲ級握空拳，能伸開2Ⅲ級能屈指，不能伸3Ⅱ級屈指不能及掌0級67．下肢肌力：正常Ⅴ級0Ⅲ級抬腿45°以上，踝或趾可動2Ⅲ級抬腿45°左右，踝及趾不能動3Ⅱ級腿抬離床，不足45°40級68．步行能力：正常行走0獨立行走5米以上，跛行1獨立行走，需扶杖2有人扶持下可以行走3自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立5高分45，最低分0輕型0~15中型16～30重型31～45【護理方案】腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應神經(jīng)功【護理評估】2.四肢感覺運動狀況，肢體麻木，疼痛及活動受限的程度。4.CT、核磁、化驗檢查結果?！緦？谱o理】1.觀察患者心理情緒變化，及時給予心理干預及護理。2.盡早、積極地開始康復治療。3.注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。5.用藥后的病情觀察。6.患肢的康復護理、預防廢用綜合癥的發(fā)生?！窘】抵笇А?.按時規(guī)律服藥，預防腦梗死的再發(fā)。病人出院后仍需按醫(yī)生囑咐規(guī)律服藥，控制好高血壓、高血脂、糖尿病等動脈硬化的基礎病變，定期到醫(yī)院復查。2.盡早、積極地開始康復治療。病后3～6個月內(nèi)是康復的最佳時機，半年以后由于已發(fā)生肌肉萎縮及關節(jié)攣縮，康復的困難較大，但同樣也會有一定的幫助。3.面對現(xiàn)實，調(diào)整情緒。4.日常生活訓練?；疾『笤S多以前的生活習慣被打破，除了要盡早而正規(guī)地訓練患肢，還應注意開發(fā)健肢的腦出血（中風）（TCD碼：BNG080；ICD-10碼：I61.902）診療方案腦血管病的危險因素：高齡和高血壓是腦出血最重要的危險因素，腦淀粉樣血管病變作為老年人腦葉出血的原因也逐漸增多。其他危險因素有血管畸形、動脈瘤、凝血障礙、使用抗凝藥和溶栓藥、腦梗死后出血、腦腫瘤出血和吸毒等。大約15％的患者在睡醒后出現(xiàn)癥狀；約50％的患者有不同程度的意識水平下降，而在缺血性卒中不常見；約40％的患者出現(xiàn)頭痛，缺血性卒中患者為17％；嘔吐是腦出血的一個重要體征，特別是大腦半球血腫，約49％的患者有嘔吐，而頸動脈供血區(qū)缺血患者約2％的患者有嘔吐，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者45％有嘔吐。嘔吐是后顱窩各種類型卒中患者的常見癥狀；90％的患者在急性期血壓升至較高水平；6—7％的患者癲癇發(fā)作，腦葉出血較深部出血更常見。本病的預后取決于以下因素：(1)出血的部位和出血量，如腦干出血、深部腦出血和大量出血預后不好(2)意識障礙程度(3)出血后的繼發(fā)性腦改變(如出血引起的腦室擴大、繼發(fā)性腦積水)(4)基礎健康狀態(tài)，如心、腎、肝、肺等重要器官功能、有無糖尿病(5)有無褥瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥及繼發(fā)性顱內(nèi)感染(6)有無活動性腦出血(7)腦水腫的程度和影響范圍(8)有無水、電解質紊亂。1.起病年齡：中年以上，老年多發(fā)，先天性動脈瘤及腦血管畸形者起病年2.起病形式：急性起病，癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰。3.病前有過勞、用力過猛、情緒激動、大量飲酒等誘因。4.癥狀：突然發(fā)生的劇烈頭痛，常伴惡心嘔吐，可有不同程度的意識障礙(嗜睡至昏迷)。因出血部位不同，可表現(xiàn)出肢體癱瘓，麻木，語言困難，偏側視野5.體征：根據(jù)出血部位不同而表現(xiàn)出不同的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。(1)殼核出血：表現(xiàn)為不同程度的三偏征(偏癱、偏身感覺障礙、偏盲)。病灶在優(yōu)勢半球可有失語。(2)丘腦出血：偏癱，偏身感覺障礙，眼球垂直運動障礙，尤其是上視困難。血腫向下壓迫腦干可出現(xiàn)意識障礙。(3)腦干出血：不同程度的意識障礙，中樞性高熱，針尖樣小瞳孔，交叉性癱或四肢癱，雙側病理征陽性。重者深昏迷，有去腦強直發(fā)作，呼吸功能障礙，(4)小腦出血：眼球震顫，構音不清，肢體共濟失調(diào)，出血量大著顱內(nèi)壓增高明顯，迅速昏迷，小腦體征被掩蓋。(5)腦葉出血：不同部位表現(xiàn)有不同體征，枕葉出血表現(xiàn)為皮質盲。額葉出血可有精神癥狀，對側肢體偏癱。顳葉出血可有精神癥狀，感覺性失語等。1.頭顱CT：血腫已經(jīng)形成立即顯示異常高密度影，不僅可顯示出血部位，還可顯示血腫大小，有無占位效應，是否破如腦室等。目前是診斷腦出血最簡便2.頭顱MRl：對于后顱凹(腦干，小腦)出血，MRI顯示病灶優(yōu)于頭CT。3.腦血管造影：可以明確有無腦血管畸形或動脈瘤，同時可以確定病變部位、范圍及動脈瘤的大小。1.其他腦血管疾病2.顱內(nèi)占位性病變3.全身代謝性中毒性疾病。凡診斷不明確者應做相關檢查。宜當?shù)負尵龋灰诉^度搬動，保持呼吸道通暢，給氧，監(jiān)測血壓、脈搏、呼1.20％甘露醇l25～250ml靜脈滴注，每隔8～l2小時一次，根據(jù)病情嚴重2.呋塞米(速尿)：20～40mg，靜脈注射或入輸液小壺中，每日1～4次，可3.甘油果糖250ml～500ml靜脈輸液，一到兩次每日。1.腦出血急性期(1～3天內(nèi)，根據(jù)病情可7天內(nèi))不急于降低血壓。2.血壓≥200／110mmHg或平均動脈壓>130mmHg應采取降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平；當血壓＜180／105mmHg時，可暫不使用降壓藥。收縮壓在180-200mmHg或舒張壓100-110mmHg之間時，需要密切監(jiān)測血壓；即使應用降壓藥治療，也需要避免應用強降壓藥，防治因血壓下降過快引起腦低灌注；收縮壓＜90mmHg，有急性循環(huán)功能不全征象，應及時補充血容量，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。3.降壓原則：應選降壓作用肯定、對腦血管影響小，作用緩和而平穩(wěn)的降壓藥物。GL受體拮抗劑：烏拉地爾(壓寧定)25～50mg加入5％葡萄糖或生理鹽水250m1中緩慢滴注(有條件最好用輸液泵)調(diào)整滴速，使血壓維持在正常水平。硝普鈉，拉貝洛爾及血管緊張轉換酶抑制劑依那普利等也可酌情選用，使血壓維4.血壓控制在140～150/90-100mmHg左右為宜，不宜降壓過低。腦內(nèi)血腫原則上不需應用止血劑，如為腦室出血可酌情應用止血藥。防治即發(fā)感染(尤其是吸入性肺炎)及各種并發(fā)癥，注意保證足夠的水分、熱量、維生素及電解質平衡。腦出血患者恢復的速度和程度因人而異，經(jīng)數(shù)月康復后仍有半數(shù)幸存者生活不能自理。認知、心理治療以及社會支持程度都會影響患者康復，故應盡早接受1、基底節(jié)區(qū)中等量以上出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）時應考慮手術；2、小腦出血≥l0ml或直徑≥3CM，或合并明顯腦積水時應考慮手術治療；3、重癥腦室出血（腦室鑄型）。但要結合患者具體情況綜合考慮(如年齡、全身情況、有無并發(fā)癥等)?！警熜гu價標準】：（根據(jù)第4屆全國腦血管病學術會議通過的臨床療效評定標準）（一）腦血管疾病臨床療效評定標準基本痊愈，功能缺失評分減少91%～100%，病殘程度為0級。顯著進步：功能缺失評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級;進步：功能缺失評分減少18%～45%;無效：功能缺失評分減少或增加17%;。惡化：功能缺失評分增加18%;（二）中國腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)兩項提問：⑴年齡；⑵現(xiàn)在是幾月（相差兩歲或一個月都算正確）均正確一項正確都不正確，做以下檢查兩項指令（可以示范）：⑴握拳.伸掌；⑵睜眼.閉眼均完成完成一項都不能完成，做以下檢查強烈局部刺激（健側肢體）躲避刺激或防御動作肢體回縮肢體伸直無反應水平凝視功能側凝視動作受限眼球側凝視43．面癱：正常0輕癱.可動1全癱24．言語：正常言語0交談有一定困難，借助表情動作表達，或言語流利但不易聽懂，錯語較多2可簡單對話，但復述困難，言語多迂回，有命名障礙5不能言語達意6Ⅲ級抬臂高于肩Ⅲ級平肩或以下Ⅰ級上肢與軀干夾角≤45°0級6．手肌力：正常Ⅴ級0Ⅲ級握空拳，能伸開2Ⅲ級能屈指，不能伸3Ⅱ級屈指不能及掌4Ⅰ級指微動57．下肢肌力：正常Ⅴ級0Ⅲ級抬腿45°以上，踝或趾可動2Ⅲ級抬腿45°左右，踝及趾不能動3Ⅱ級腿抬離床，不足45°4Ⅰ級水平移動，不能抬高58．步行能力：正常行走0獨立行走5米以上，跛行1獨立行走，需扶杖2有人扶持下可以行走3自己站立，不能走4坐不需支持，但不能站立5高分45，最低分0輕型0～15中型16～30重型31～45護理方案2.四肢感覺運動狀況，肢體無力，頭痛及活動受限的程度，意識狀況。4.CT、核磁、化驗檢查結果5.其他檢查等1.中樞性高熱的。2.肢體功能康復和皮膚的護理。3.注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生，如噴射性嘔吐、腦疝4.心理干預及護理。5.預防并發(fā)癥的發(fā)生。7.日常生活動作能力鍛煉，生活自立能力的恢復。1.心理護理：病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情緒反應。因此，家屬應從心理上關心體貼病人，多與病人交談，安慰鼓勵病人，創(chuàng)造良好的家庭氣氛，耐心的解釋病情，消除病人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情，建立和鞏固功能康復訓練的信心和決心。（1）每日定時幫助病人翻身拍背4-6次，每次拍背10分鐘左右。一旦發(fā)現(xiàn)病人咳黃痰、發(fā)熱、氣促、（2）鼓勵病人多飲水，以達到清潔尿路的目的。并注意會陰部的清潔，預防交叉感染。如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、發(fā)熱，是泌尿系感染的征兆，應及早治療。（3）癱瘓病人多有便秘，有的可因為用力排便致使腦出血再次發(fā)生。因此需注意飲食結構，多給病人吃低脂、高蛋白、高能量飲食及含粗纖維的蔬菜、水果等，并給以足夠水分。定時定點給便器排便，必要時應（4）病人癱瘓在床，枕骨粗隆、肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處易發(fā)生褥瘡。應用軟枕或海面墊保護骨隆突處，每2~3小時翻身一次，避免拖拉、推等動作，床鋪經(jīng)常保持干燥清潔，定時溫水擦澡按摩，增進局部血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況。（5）每日行四肢向心性按摩，每次10－15分鐘，促進靜脈血回流，防止深靜脈血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、下肢腫疼，應迅速診治。3.控制血壓，預防再次出血。TIA（中風先兆TCD碼：BNG080；ICD-10碼：G45.901）診療方案短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-20分鐘，多在1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，結構性影像學（CT、MRI）檢查無責任病灶。凡臨床癥狀持續(xù)超過1小時且神經(jīng)影像學檢查有明確病灶者不宜稱為TIA。2.發(fā)作形式、持續(xù)時間、復發(fā)形式。3.恢復完全否，是否留有后遺癥。4.既往是否有糖尿病、高脂血癥、高血壓、動脈炎等病史。1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。2.?？茩z查1）大血管搏動情況，有無雜音（2）心臟有無雜音，節(jié)律規(guī)則否，大小等（3）發(fā)作時1.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、電解質、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風濕因子、纖維蛋白原水平、C-反應蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病2.器械檢查：（1）動脈系統(tǒng)及心臟彩超，經(jīng)顱TCD（2）血液流變學，頸椎片等（3）頭部CT、MRI檢查，必要時行DSA或MRA檢查。多數(shù)病人年齡50～70歲，突然發(fā)病，持續(xù)時間為10～20分鐘，最長不超過24小時；癥狀恢復完全，常反復發(fā)作，多為刻版性。神經(jīng)影像學未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。根據(jù)頸動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)不同而表現(xiàn)不同。（1）頸動脈系統(tǒng)TIA：發(fā)作性偏癱或單癱，可伴失語、偏身感覺障礙及偏盲。（2）椎基底動脈TIA：陣發(fā)性眩暈、惡心。嘔吐，很少耳鳴，可有一側或兩側視力障礙或視野缺損，也可出現(xiàn)復視，眼震，共濟失調(diào)，平衡障礙，構音障礙及交叉癱。（3）實驗室檢查有時可發(fā)現(xiàn)高血壓，高血糖，血液高凝等，有時也可發(fā)現(xiàn)心臟的節(jié)律異常及雜音等。1.癲癇的部分性發(fā)作2.美尼爾氏病3.心臟疾?。喊⑺咕C合癥，嚴重心律失常等4.其他：顱內(nèi)腫瘤.膿腫.慢性硬膜下血腫等。1.病因治療：調(diào)整血壓，治療心律失常，糾正血液成分異常。2.藥物治療1）腦血管擴張劑及擴容積：培他啶、低分子右旋糖酐、維腦路通等。（2）抗血小板聚集劑：阿司匹林、抵克立得等。（3）抗凝治療：抗凝治療適應證：TIA頻繁發(fā)作，程度嚴重，發(fā)作癥狀逐次加重，無明顯抗凝治療禁忌證（出血傾向，潰瘍病，嚴重高血壓，肝、腎疾?。┮思霸邕M行。使用時行凝血酶原時間和活動度監(jiān)測，最初數(shù)日每日檢查，凝血酶原活度維持在20%～30%以后每周監(jiān)測1次。治療期間嚴密注意出血并發(fā)癥。亞急性細菌性心內(nèi)膜所致TIA腦栓塞禁用。可用肝素、低分子肝素、雙香豆素等。（4）降纖酶治療：對有高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療。3.病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。4.外科治療：如TIA由動脈硬化等致明顯動脈狹窄或閉塞，可用外科手術治療?！警熜гu價標準】：根據(jù)第4屆全國腦血管病學術會議制定的短暫性腦缺血發(fā)作標準草案進行評定1.治愈：TIA癥狀全部消失，隨訪一年未再發(fā)作。2.顯效：TIA癥狀全部小時，一年后復發(fā)不超過3次，且沒發(fā)展為缺血性腦卒中。3.無效：由TIA發(fā)展缺血性腦卒中。護理方案2.失語，感覺及運動障礙程度。1.病情觀察，注意生命體征的變化，若有頭痛，大汗，高熱等表現(xiàn)及時通知醫(yī)生。2.低鹽低脂飲食，忌煙酒。3.服藥護理，注意用藥后反應，有無出血傾向。4.心理護理，消除恐懼或麻痹心理，說明本病的預后轉歸。1.心理指導：本病為腦卒中的一種先兆表現(xiàn)或警示，告知患者長期精神緊張不利于控制血壓和改善腦部的血液供應，甚至可以誘發(fā)某些腦血管??；鼓勵病人積極調(diào)整心態(tài)、穩(wěn)定情緒，要把TIA的危險性和危害因素向患者及家屬講明。2.疾病知識指導：護士評估病人及家屬對腦血管疾病的認識程度，幫助病人及家屬了解TIA的基本病因、危害、主要危險因素、早期癥狀、就診時機；指導掌握本病的防治措施和自我護理方法；幫助患者正確認識疾病，以消除顧慮，保持良好的心態(tài)。3.飲食指導：指導患者改變不合理的飲食習慣和飲食結構。應選擇低鹽.低脂、充足蛋白質和豐富維生素的飲食，如谷類、魚類、新鮮蔬菜、水果、豆類、堅果；少吃糖類和甜食；限制鈉鹽的攝入（＜6g/d）和動物油的攝入，忌辛辣、油炸食物和暴飲暴食，注意粗細搭配、葷素搭配。鼓勵患者早晨起床后喝一杯水再活動，以減少血液的粘稠度。4.戒煙酒：告知患者吸煙.酗酒對腦血管病的危害，鼓勵患者積極戒煙戒酒。5.運動指導：指導患者了解肥胖與腦血管病的關系，指導患者進行適當?shù)捏w育運動，勞逸結合，如散步、慢跑、踩腳踏車等。6.安全指導：枕頭不宜過高，仰頭或頭部轉動時應緩慢、動作輕柔，動作幅度不要太大，防止因頸部活動過度或過急導致急性發(fā)作而跌傷。7.用藥指導：指導病人遵醫(yī)囑服藥，詳細介紹服藥的注意事項。如服用阿司匹林時，可出現(xiàn)胃腸道反應，應在飯后服用。服用抗凝藥物時有出血的副作用，如有頭暈、牙齦出血、皮下瘀點時要及時就醫(yī)。高血壓、高血脂、動脈硬化的患者應定期體檢，服用降糖藥物時，要注意低血糖反應。8.家庭支持：指導患者家屬監(jiān)督患者改變患者不良飲食及生活習慣。督促患者遵醫(yī)囑服藥及觀察患者有無不適癥狀，如出現(xiàn)肢體麻木無力、頭暈、頭疼、復試或突然跌倒時應引起高度重視，及時協(xié)助患者就醫(yī)。癲癇（癇?。═CD碼：BGU010；ICD-10碼：I56.801）診療方案【概述】不同病因引起，腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電所導致，由不同癥狀和體征組成的發(fā)作性、短暫性，通常也是刻板性的臨床現(xiàn)象稱為癲癇發(fā)作。由于癲癇發(fā)作的起源不同、傳播過程不一致，其臨床表現(xiàn)可為感覺、運動、自主神經(jīng)、意識、精神、記憶、認知、或行為異常。反復癲癇發(fā)作的慢性腦部疾病稱為癲癇。腦部神經(jīng)元異常放電是癲癇發(fā)作的根本原因。但并不是腦部神經(jīng)元異常放電引起的發(fā)作都是癲癇發(fā)作，腦部神經(jīng)元的異常放電還可引起發(fā)作性神經(jīng)痛。國際抗癲癇聯(lián)盟認為只有大腦、丘腦-皮質系統(tǒng)及中腦上部神經(jīng)元的異常放電才會引起癲癇發(fā)作，而且這種異常放電的特征為神經(jīng)元高度同步化活動?！静∫颉?、原發(fā)性癲癇：在這類病人的腦部并無可以導致癥狀的結構變化或代謝異常，起病多在兒童期和青春期。發(fā)作類型限于大發(fā)作、典型小發(fā)作或大型肌陣攣。較易因受到生理和環(huán)境的誘因而發(fā)作。少數(shù)患者有明顯家族史，似屬于不規(guī)則的常染色體顯性或隱性遺傳。2、繼發(fā)性癲癇：是由于多種腦部器質性病變或代謝紊亂所致，又稱作癥狀性癲癇。常見的病因包③感染，如各種腦部感染或全身性感染伴發(fā)中毒性腦病或腦血栓形成等，都可能導致癲癇。兒童多④腫瘤：在中年開始發(fā)作的癲癇中，顱內(nèi)腫瘤是常見的病因，尤其是靠近大腦皮層的腫瘤。⑤血管疾?。喝缒X血管畸形。卒中后癲癇多見于中老年人。高血壓腦病也常伴有癲癇。⑥變性疾?。喝缃Y節(jié)性硬化病、兒童期的變性疾病多引致癲癇發(fā)作，成人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病凡能導⑧腦寄生蟲?。喝缒X豬囊蟲癥，腦血吸蟲病?！静∈凡杉?、癲癇發(fā)病的時間、用藥治療的情況、發(fā)作的誘因等。2、意識障礙：是否呈發(fā)作性、每次發(fā)作持續(xù)時間多長。3、抽搐：抽搐的規(guī)律性。4、伴隨癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、雙眼上視、雙手握拳、牙關緊閉、口吐白沫、大小便失禁、顱神經(jīng)損害的癥狀、肢體無力及精神癥狀。5、有無顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形、腦血管病、高血壓病、腦炎、神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、動脈硬化、腦外傷、中毒、血液病、尿毒癥及其它代謝性【物理檢查】1、全身系統(tǒng)檢查：血壓、脈搏、意識、皮膚、心、肺、肝、脾等。（2）顱神經(jīng)、感覺、肌力、肌張力、生理反射以及病理反射?！据o助檢查】1、實驗室檢查：血、小便、大便常規(guī)、血沉、肝腎功能、血糖等。（1）錄像腦電圖檢查：可動態(tài)觀察發(fā)病時腦電變化，腦電圖可示棘-慢波或尖慢波。必要時可作誘發(fā)試驗。腦電圖檢查正常不能排除癲癇診斷。（2）頭顱CT或MRI檢查：繼發(fā)性癲癇可出現(xiàn)相應的改變。（3）腰椎穿剌檢查：當懷疑顱內(nèi)感染時可作腰椎穿剌檢查?！驹\斷要點】（1）全身強直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）：表現(xiàn)為突然意識喪失，先為強直性，后為陣攣性痙攣。常伴尖叫一聲、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫、瞳孔散大、持續(xù)數(shù)十秒鐘后痙攣發(fā)作自然停止，進入昏睡狀態(tài)。醒后有短時間的頭昏、疲乏、對發(fā)作過程不能記憶。（2）失神性發(fā)作（小發(fā)作）：表現(xiàn)為發(fā)作性精神活動突然終斷、意識喪失?？砂橛屑￡嚁伝蜃詣影Y。一次發(fā)作歷時數(shù)秒至十幾秒鐘。腦電圖出現(xiàn)3次/秒棘慢波綜合。（3）單純性部分性發(fā)作：表現(xiàn)為某一局部或一側肢體的強直性、陣攣性發(fā)作，或感覺異常發(fā)作，意識清楚，歷時多短暫。若發(fā)作范圍擴及其他肢體或全身時，稱杰克森發(fā)作。發(fā)作后患肢可有暫時性癱瘓，稱Todd麻痹。（4）復雜性部分發(fā)作：（精神運動性發(fā)作）：表現(xiàn)以陣發(fā)性精神癥狀、意識障礙和自動癥為特征。發(fā)作自動癥時病人可無意識地重復一些動作，如吸吮、咀嚼、咂咀、搓手、拍掌、轉圈、甚至游走、奔跑、自（5）植物神經(jīng)性（或間腦）發(fā)作：常見有頭痛型、腹痛型、暈厥型、肢痛（1）原發(fā)性癲癇：系指始終未能找到明確病因者。多為全身性發(fā)作，神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無異常，可有家族史，腦電圖顯示為兩側對稱同步放電。（2）繼發(fā)性癲癇：指由顱內(nèi)腫瘤、外傷、感染、腦血管病、寄生蟲病、先天性異常、變性及脫髓鞘疾病，全身代謝和中毒性疾病等引起的癲癇，多為部分性發(fā)作，也可有大發(fā)作，可有神經(jīng)系統(tǒng)體征。多無家族史，腦電圖多有局限性異常。頭顱CT檢查可發(fā)現(xiàn)相應的病灶?！捐b別診斷】1、癔癥2、暈厥3、發(fā)作性低血糖4、發(fā)作性睡病【治療】一、病因治療二、抗癲癇藥物（AEDs）治療現(xiàn)有證據(jù)顯示大多數(shù)癲癇患者的長期預后與發(fā)病初期是否得到正規(guī)抗癲癇治療有關。早期治療者的發(fā)作控制率較高，停藥后的復發(fā)率也較低。開始治療的時間越遲以及治療前的發(fā)作次數(shù)越多，轉為藥物難治性癲癇的可能性就越大，并且在停藥后也越容易復發(fā)。在開始治療之前應該充分地向患者本人或其監(jiān)護人解釋長期治療的意義以及潛在的風險，以獲得他們對治療方案的認同，并保持良好的依從性。1、AEDs應該在癲癇的診斷明確之后開始使用，如果發(fā)作的性質難以確定，應該進行一段時期的觀察，再2、根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟的最新定義，至少有一次無固定誘因的癲癇發(fā)作是癲癇診斷的基本條件，單次或者單簇的癲癇發(fā)作如難以證實和確定在腦部存在慢性的功能障礙時，診斷必須謹慎。所以一般認為在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后才應該開始AEDs治療。但是針對以下一些特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開始AEDs治療1）、并非真正的首次發(fā)作，在一次全面性強直-陣攣發(fā)作之前，患者有過被忽視的失神或肌陣攣等發(fā)作形式，此類患者再次發(fā)作的可能性很大，應該開始AEDs治療。（2）、部分性發(fā)作、有明確的病因、影像學有局灶性的異常、睡眠中發(fā)作、腦電圖有肯定的癲癇樣放電以及有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征等。這些因素預示再次發(fā)作的風險增加，可以在首次發(fā)作后征得患者及家屬同意后開始AEDs治療。（3）、雖然為首次發(fā)作，但其典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征符合癲癇綜合征的診斷，如Lennox-Gastaut綜合征、嬰兒痙攣等，可以在首次發(fā)作后開始AEDs治療。（4）、患者本人及監(jiān)護人認為再次發(fā)作難以接受，可向其交待治療的風險及益處，與其協(xié)商后開始AEDs治療。3、有部分患者雖然有兩次以上的發(fā)作，但發(fā)作的間隔期在1年以上甚至更長，此類患者是否需要藥物治療值得商榷。由于發(fā)作間歇期太長，對于療效的判斷和適宜劑量的選擇都比較困難，而且可能導致患者的依從性不好，所以在向患者及監(jiān)護人說明情況后，可以暫時推遲藥物治療。4、有明確促發(fā)因素的發(fā)作，如停服某種藥物、酒精戒斷、代謝紊亂、睡眠剝奪或者有特定促發(fā)因素的反射性癲癇等，可能隨潛在的代謝性疾病的糾正或去除誘因而使發(fā)作消失，并不需要立刻開始AEDs治療。（二）、抗癲癇藥物的選擇70％-80%新診斷的癲癇患者可以通過服用單一AEDs使發(fā)作得以控制，所以初始治療的藥物選擇非常重要，選藥正確可以增加治療的成功率。根據(jù)發(fā)作類型和綜合征分類選擇藥物是癲癇治療的基本原則。同時還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副作用、達到治療劑量的時間、服藥次數(shù)及恰當?shù)膭┬?、特殊治療人群（如育齡婦女、兒童、老人等）的需要、藥物之間的相互作用以及藥物來源和費用等。1、根據(jù)發(fā)作類型和綜合征的選藥原則（1）．卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴噴丁、奧卡西平可用于部分性發(fā)作的單藥治療。苯妥英鈉盡管療效確切，但由于其具有非線性藥代動力學特點，容易引起毒副反應，藥物之間相互作用多，長期使用的副作用比較明顯，已經(jīng)逐漸退出部分性發(fā)作治療的一線藥（2）.丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療?？R西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、奧卡西平可用于全面性強直陣攣發(fā)作的單藥治療。（3）.丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦是廣譜的AEDs，對部分性發(fā)作和全面性發(fā)作均有效，可作為發(fā)作分類不確定時的選擇。（4）.所有的新型AEDs物都可以作為部分性癲癇的添加治療。2、有一些AEDs物可能使某些發(fā)作類型加重，在某些情況應避免使用。3、苯巴比妥是最早用于臨床的AED，屬于作用譜較廣的AED、療效確切、價格低廉、使用方便，WHO推薦在發(fā)展中國家，特別是經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)用苯巴比妥治療癲癇(主要用于強直陣攣型發(fā)作的控制)。4、氯硝西泮目前仍較多的用于肌陣攣發(fā)作和一部分難治性癲癇的治療，但其鎮(zhèn)靜作用比較明顯，并且有耐受性和成癮性，增減劑量均應緩慢進行。5、用藥前應仔細閱讀藥物說明書。）．1、目前對于癲癇的治療強調(diào)單藥治療的原則，7080%左右的癲癇患者可以通過單藥治療控制發(fā)作，其（4）方便對于療效和不良反應的判斷；2、如果一種一線藥物已達最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作，可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制或最大可耐受劑量后逐漸減掉原有的藥物，轉換為單藥。3、如果兩次單藥治療無效，再選第三種單藥治療獲益的可能性很小，預示屬于難治性癲癇的可能性較大，可以考慮合理的多藥治療。）．1、盡管單藥治療有著明顯的優(yōu)勢，但是約有20%的患者在兩次單藥治療后仍然不能很好的控制發(fā)作，此時應該考慮合理的多藥聯(lián)合治療。所謂合理的多藥聯(lián)合治療即“不增加不良反應而獲得滿意的發(fā)作控制”。從理論上講，多藥治療有可能使部分單藥治療無效的癲癇發(fā)作得以緩解，但也有可能被不良反應的增加所抵消。合用的藥物種類越多，相互作用越復雜，對于不良反應的判斷越困難。因此建議最多不要超過三種2、多藥治療之前應該對藥物的作用機制、藥代動力學特點以及與其他藥物之間的相互作用有所了解，這是合理的多藥聯(lián)合治療的基礎。應該避免同一作用機制、相同副作用的AEDs物聯(lián)合應用，以及有明顯的藥代動力學方面相互作用的藥物聯(lián)合應用。（1）、選擇不同作用機制的藥物：如γ氨基丁酸（GABA）能樣作用的藥物與鈉通道阻滯劑合用，可能有更好的臨床效果。如卡馬西平、拉莫三嗪或苯妥英鈉與丙戊酸鈉、托吡酯、加巴噴丁、左乙拉西坦的聯(lián)合使用。而應避免兩種鈉通道阻滯劑或兩種具有GABA能樣作用的藥物合用。（2）避免有相同的不良反應、復雜的相互作用和肝酶誘導的藥物合用：加巴噴丁、左乙拉西坦很少與其它藥物產(chǎn)生相互作用，適合與其它藥物合用。丙戊酸鈉與拉莫三嗪合用可能產(chǎn)生對療效有益處的相互作用（丙戊酸鈉延長拉莫三嗪的半衰期，使其血漿濃度升高，但須適當調(diào)整起始劑量，以避免特異體質的不良反（3）如果聯(lián)合治療仍不能獲得更好的療效，建議轉換為患者最能耐受的治療（繼續(xù)聯(lián)合治療或轉為單藥治療），即選擇療效和不良反應之間的最佳平衡點，不必一味的追求發(fā)作的完全控制，而導致患者不能耐（五）．抗癲癇藥物的調(diào)整1、AEDs對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響在治療開始的最初幾周明顯，以后逐漸消退。減少治療初始階段的不良反應可以提高患者的依從性，而使治療能夠繼續(xù)。應該從較小的劑量開始，緩慢的增加劑量直至發(fā)作控制或最大可耐受劑量。兒童一律按體重計算藥量，但最大劑量不應該超過成人劑量。2、治療過程中患者如果出現(xiàn)劑量相關的副作用（如頭暈、嗜睡、疲勞、共濟失調(diào)等）可暫時停止增加劑量或酌情減少當前用量，待副作用消退后再繼續(xù)增加量至目標劑量。3、合理安排服藥次數(shù)，既要方便治療，提高依從性，又要保證療效。如果發(fā)作或藥物的不良反應表現(xiàn)為波動形式（晝夜變化），可考慮更換AEDs的劑型（如緩釋劑型）