標(biāo)準(zhǔn)化病歷書寫指南與模板病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，其標(biāo)準(zhǔn)化書寫不僅是保障診療連續(xù)性、準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)，更是醫(yī)療質(zhì)量控制、法律舉證、醫(yī)學(xué)科研的關(guān)鍵支撐。規(guī)范的病歷書寫需兼顧臨床實(shí)用性與法律嚴(yán)謹(jǐn)性，通過結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容呈現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)化的表述方式，讓醫(yī)療信息成為可追溯、可分析的專業(yè)文本。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與規(guī)范要求，系統(tǒng)梳理病歷書寫的核心要點(diǎn)與實(shí)用模板，助力醫(yī)療從業(yè)者提升文書質(zhì)量。一、病歷書寫的核心原則病歷書寫需貫穿客觀真實(shí)、及時(shí)準(zhǔn)確、邏輯連貫、術(shù)語規(guī)范四大原則：客觀真實(shí)性：基于患者真實(shí)病情與診療過程記錄，杜絕主觀臆斷或虛假描述，所有內(nèi)容需有臨床證據(jù)或患者/家屬陳述支撐（如“患者訴發(fā)熱3天”而非“推測發(fā)熱3天”）。及時(shí)準(zhǔn)確性：診療行為完成后及時(shí)記錄，避免回憶性偏差；數(shù)據(jù)、時(shí)間、體征描述需精準(zhǔn)（如“體溫38.5℃”“胸痛持續(xù)2小時(shí)”，而非“大概38度多”“痛了一會兒”）。邏輯連貫性：癥狀演變、診療決策需體現(xiàn)因果邏輯（如“受涼后發(fā)熱，伴咳嗽，口服頭孢后體溫下降但咳嗽加重”，清晰呈現(xiàn)病情發(fā)展與干預(yù)效果）。術(shù)語規(guī)范性：采用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語（如“心悸”而非“心里跳得快”），避免方言、俚語或模糊表述；診斷名稱需符合ICD編碼規(guī)范或臨床共識。二、各核心模塊的書寫指南（一）主訴：精準(zhǔn)提煉核心訴求主訴是患者就診的主要癥狀（或體征）+持續(xù)時(shí)間，需高度概括（字?jǐn)?shù)一般≤20字），避免冗余或診斷性詞匯：示例：“發(fā)熱3天，咳嗽、咳痰2天”“間斷胸痛1月，加重2小時(shí)”。禁忌：“因肺炎發(fā)熱3天”（含診斷性詞匯）、“發(fā)熱來院，已經(jīng)3天”（冗余信息）。（二）現(xiàn)病史：還原病情演變軌跡現(xiàn)病史需按時(shí)間線+癥狀邏輯展開，清晰呈現(xiàn)“起病-發(fā)展-診療-現(xiàn)狀”：起病情況：明確誘因（如“受涼后”“進(jìn)食不潔食物后”）、起病急緩（“突發(fā)”“漸進(jìn)性”）、首發(fā)癥狀及時(shí)間。癥狀演變：描述癥狀的性質(zhì)（刺痛/脹痛）、部位、程度、頻率、伴隨癥狀、緩解/加重因素（如“發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、肌肉酸痛，體溫最高39.2℃，服用布洛芬后體溫降至37.5℃，但4小時(shí)后復(fù)升”）。診療經(jīng)過：記錄外院/本院前期檢查（如“外院查血常規(guī)示W(wǎng)BC12×10?/L”）、治療措施（如“口服頭孢克洛3天”）及效果（如“癥狀無改善，咳嗽加重”）。特殊情況：復(fù)診患者需對比本次與既往病情變化（如“糖尿病史5年，本次血糖較前升高2mmol/L，伴口干加重”）。（三）既往史、個(gè)人史、家族史：完善背景信息既往史：按“疾病史（如高血壓、糖尿病，需注明病程、控制情況）→手術(shù)/外傷史→輸血史→過敏史（明確過敏原及反應(yīng)類型，如“青霉素皮試陽性，曾出現(xiàn)皮疹”）”順序記錄，避免遺漏重要基礎(chǔ)疾病。個(gè)人史：職業(yè)暴露（如“從事煤礦井下作業(yè)10年”）、煙酒嗜好（如“吸煙20年，20支/日”）、疫區(qū)接觸史（如“1月前曾至新冠流行區(qū)”）需清晰描述，對傳染病、職業(yè)病診斷有重要價(jià)值。家族史：重點(diǎn)記錄遺傳性疾病（如“父親患2型糖尿病，母親患高血壓”）、腫瘤史（如“兄患肺癌，5年前確診”），需注明親屬關(guān)系、疾病名稱、發(fā)病年齡。（四）體格檢查：系統(tǒng)與重點(diǎn)結(jié)合體格檢查需全面覆蓋+重點(diǎn)突出，陽性體征詳細(xì)描述，重要陰性體征需記錄（以排除鑒別診斷）：一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、精神狀態(tài)（如“神清，精神欠佳”）、體型（如“體型肥胖，BMI28kg/m2”）。系統(tǒng)檢查：按“頭頸部→胸部（心肺）→腹部→脊柱四肢→神經(jīng)系統(tǒng)”順序，如“右下肺可聞及細(xì)濕啰音，范圍約2cm×3cm”“雙側(cè)巴氏征陰性”。專科情況：如骨科病歷需記錄關(guān)節(jié)活動度（“左膝關(guān)節(jié)屈曲受限，活動范圍0-90°”），眼科需記錄視力、眼壓、眼底情況。（五）輔助檢查：整合與解讀輔助檢查需分類呈現(xiàn)+結(jié)果解讀，避免僅羅列數(shù)據(jù)：分類：按檢查時(shí)間、類型（實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、病理等）整理（如“____血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，NEUT%85%；____胸部CT：右下肺斑片狀高密度影，邊界不清”）。解讀：對異常結(jié)果簡要分析（如“血糖11.3mmol/L，結(jié)合病史考慮糖尿病控制不佳”）。（六）診斷：分層與依據(jù)診斷需主次分明+依據(jù)充分，疑難病例可注明“待查”并列出鑒別方向：主診斷：針對主要疾病，明確病因（如“社區(qū)獲得性肺炎，細(xì)菌感染可能”）、部位（如“急性闌尾炎，化膿性”）、分型（如“2型糖尿病，伴周圍神經(jīng)病變”）。次診斷：按重要性排序（如“高血壓病2級（極高危）”“高脂血癥”），需與主診斷存在關(guān)聯(lián)或獨(dú)立影響健康。診斷依據(jù)：簡要說明支持點(diǎn)（如“發(fā)熱、咳嗽伴右下肺濕啰音，結(jié)合CT結(jié)果，符合肺炎表現(xiàn)”）。（七）診療計(jì)劃：具體與可執(zhí)行診療計(jì)劃需目標(biāo)明確+措施具體，涵蓋檢查、治療、隨訪：檢查計(jì)劃：明確下一步檢查（如“完善痰培養(yǎng)+藥敏、降鈣素原檢測”），注明目的（如“明確病原菌及指導(dǎo)抗生素選擇”）。治療計(jì)劃：藥物治療（如“予莫西沙星0.4gqd靜滴，氨溴索30mgtid口服”）、非藥物治療（如“糖尿病飲食，運(yùn)動指導(dǎo)”）、手術(shù)計(jì)劃（如“擇期行闌尾切除術(shù)，擬明日完善術(shù)前檢查”）。隨訪與觀察：如“監(jiān)測體溫變化，每日記錄血糖4次”“出院后1周復(fù)診血常規(guī)”。三、實(shí)用病歷模板示例（一）門診病歷模板姓名：XXX性別：X年齡：XX歲科別：呼吸內(nèi)科主訴：發(fā)熱3天，咳嗽、咳痰伴胸痛1天現(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，伴畏寒，自服“布洛芬”后體溫可降至37.5℃，但反復(fù)升高。1天前出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，量約5-10ml/次，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)加重。無咯血、氣促、腹痛。今日來我院就診，既往體健，無藥物過敏史。體格檢查：T38.7℃，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神清，精神可，右下肺語顫增強(qiáng)，叩診稍濁，可聞及細(xì)濕啰音。心率96次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛。輔助檢查：（當(dāng)日）血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，NEUT%88%；C反應(yīng)蛋白65mg/L。診斷：社區(qū)獲得性肺炎（右下肺，細(xì)菌感染可能）診療計(jì)劃：1.完善胸部CT（今日）；2.予莫西沙星0.4gqd口服，氨溴索30mgtid口服；3.多飲水，注意休息；4.3天后復(fù)診，根據(jù)病情調(diào)整方案。醫(yī)師簽名：XXX日期：____（二）住院病歷（首次病程記錄）模板患者基本信息：XXX，男，65歲，因“間斷胸痛1月，加重2小時(shí)”于____14:00入院。病例特點(diǎn)：1.老年男性，慢性病程急性加重，有高血壓病史10年（血壓最高160/95mmHg，規(guī)律服用氨氯地平，控制可）。2.1月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨樣痛，持續(xù)約3-5分鐘，休息后緩解，未重視。2小時(shí)前胸痛再次發(fā)作，程度較前加重，伴胸悶、大汗，含服硝酸甘油1片無緩解。3.體格檢查：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP150/90mmHg。神清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心率102次/分，律齊，心尖部可聞及S4奔馬律。腹軟，無壓痛。4.輔助檢查：（急診）心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV；肌鈣蛋白I0.8ng/ml（參考值<0.04ng/ml）。初步診斷：1.急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）；2.高血壓病2級（極高危）診斷依據(jù)：癥狀：胸痛特點(diǎn)符合心肌缺血，且進(jìn)行性加重、硝酸甘油無效。體征：心率快，S4奔馬律提示心肌受累。輔助檢查：心電圖ST段抬高、肌鈣蛋白升高，支持心梗診斷；高血壓病史明確。鑒別診斷：主動脈夾層：胸痛多為撕裂樣，向背部放射，雙上肢血壓差大，CTA可鑒別（已申請急診主動脈CTA以排除）。急性肺栓塞：多伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，本院急診D-二聚體正常（0.5mg/L），暫不考慮。診療計(jì)劃：1.監(jiān)測：心電監(jiān)護(hù)、血氧、血壓，記錄胸痛變化。2.治療：再灌注治療：擬行急診PCI（已告知家屬，簽署知情同意書）；藥物：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服，低分子肝素抗凝，美托洛爾控制心率，硝酸甘油擴(kuò)冠；對癥：吸氧（3L/min），鎮(zhèn)靜止痛（嗎啡3mg靜注）。3.檢查：完善血常規(guī)、肝腎功能、血脂、凝血功能，術(shù)后復(fù)查心電圖、肌鈣蛋白。醫(yī)師簽名：XXX記錄時(shí)間：____14:30四、常見問題與優(yōu)化建議（一）常見書寫缺陷1.主訴不精準(zhǔn)：如“感冒后不適2天”未明確癥狀，應(yīng)改為“咳嗽、流涕伴頭痛2天”。2.現(xiàn)病史邏輯斷裂：如“發(fā)熱3天，今日來院。既往有糖尿病?！蔽搓P(guān)聯(lián)病情與基礎(chǔ)疾病，需補(bǔ)充“發(fā)熱期間未監(jiān)測血糖，今日測空腹血糖13.2mmol/L”。3.術(shù)語不規(guī)范：如“拉肚子”應(yīng)寫“腹瀉”，“心口痛”寫“胸痛（心前區(qū)）”。4.簽名與時(shí)間缺失：部分病程記錄無醫(yī)師簽名或記錄時(shí)間，需嚴(yán)格執(zhí)行“誰書寫、誰簽名、誰負(fù)責(zé)”。（二）優(yōu)化實(shí)踐建議1.培訓(xùn)與質(zhì)控：定期開展病歷書寫培訓(xùn)，結(jié)合典型案例分析；科室建立三級質(zhì)控（住院醫(yī)師自查、主治醫(yī)師復(fù)核、科主任抽查），重點(diǎn)審核核心模塊。2.信息化輔助：利用電子病歷系統(tǒng)的模板庫、術(shù)語聯(lián)想功能（如輸入“胸痛”自動彈出“壓榨樣/針刺樣/悶痛”等選項(xiàng)），減少拼寫錯(cuò)誤與術(shù)語不規(guī)范。3.臨床思維融合：書寫時(shí)同步梳理診斷邏輯，如現(xiàn)病史的癥狀描述需服務(wù)于鑒別診斷（如“胸痛伴背痛