2025KDIGO指南：IgAN與IgAV管理腎病管理的權(quán)威實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章疾病概述與診斷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分期基礎(chǔ)支持治療策略目錄第四章第五章第六章免疫靶向治療進(jìn)展特殊人群管理長(zhǎng)期隨訪與指南實(shí)施疾病概述與診斷1.IgAN與IgAV定義及分類IgA腎病(IgAN)：以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的慢性腎小球疾病，全球最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，亞洲人群高發(fā)，病理分級(jí)采用牛津MEST-C評(píng)分系統(tǒng)（系膜增生M/內(nèi)皮增生E/節(jié)段硬化S/小管萎縮T/新月體C）。IgA血管炎(IgAV)：系統(tǒng)性小血管炎伴IgA免疫復(fù)合物沉積，舊稱過(guò)敏性紫癜，分為皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型及腎型（IgAVN），成人患者需警惕惡性腫瘤關(guān)聯(lián)性。疾病關(guān)聯(lián)性：兩者共享IgA免疫復(fù)合物沉積的病理機(jī)制，但I(xiàn)gAVN具有典型皮膚紫癜、關(guān)節(jié)炎等腎外表現(xiàn)，而IgAN為孤立性腎臟病變。核心臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性蛋白尿（≥0.5g/d）或血尿伴腎活檢IgA系膜沉積，修訂版牛津分類評(píng)估病理嚴(yán)重度，需同步檢測(cè)血清IgA水平及補(bǔ)體C3。IgAN診斷標(biāo)準(zhǔn)符合IgAV臨床標(biāo)準(zhǔn)（皮膚紫癜必備）基礎(chǔ)上，合并蛋白尿≥0.5g/d或腎功能異常，腎活檢顯示IgA沉積伴白細(xì)胞碎裂性血管炎改變。IgAVN診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童IgAN/IgAVN更易表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，成人需重點(diǎn)排查繼發(fā)因素及腫瘤篩查。特殊人群考量關(guān)鍵鑒別診斷要點(diǎn)肝硬化相關(guān)腎損害：存在慢性肝病病史，腎活檢IgA沉積以肝竇分布為主，缺乏系膜增生性改變。感染相關(guān)IgA沉積：HIV/EBV等感染可誘發(fā)類似病理改變，需通過(guò)血清學(xué)檢測(cè)及臨床病程鑒別。繼發(fā)性IgA沉積疾病狼瘡性腎炎：抗核抗體陽(yáng)性，腎活檢可見"滿堂亮"免疫熒光及內(nèi)皮細(xì)胞管網(wǎng)狀包涵體。微小病變腎病：表現(xiàn)為腎病綜合征但病理僅見足突融合，無(wú)IgA沉積，激素治療敏感。其他腎小球疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分期2.MEST-C評(píng)分細(xì)化2025版指南強(qiáng)化了牛津分型中MEST-C各參數(shù)的臨床意義，其中新月體(C)亞型被進(jìn)一步分為細(xì)胞性/纖維細(xì)胞性(C1)和纖維性(C2)，C1提示活動(dòng)性病變需積極免疫干預(yù)。系膜增生(M1)和節(jié)段性硬化(S1)的共存現(xiàn)被證實(shí)與3年內(nèi)eGFR下降≥30%風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍相關(guān)。電子顯微鏡整合應(yīng)用新增建議將電鏡下腎小球基底膜病變納入評(píng)估體系，特別是基底膜變薄(<250nm)或斷裂與疾病快速進(jìn)展顯著相關(guān)，這類患者即使蛋白尿<1g/d也需考慮強(qiáng)化治療。病理分級(jí)系統(tǒng)（牛津分型更新）蛋白尿核心地位：>1.0g/d蛋白尿與腎功能惡化強(qiáng)相關(guān)，需優(yōu)先控制至<0.5g/d目標(biāo)值。eGFR動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：eGFR<30ml/min提示進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)，需強(qiáng)化Nefecon等靶向治療。病理評(píng)分升級(jí)：T1-2/C1-2病變預(yù)示快速進(jìn)展，需聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)與RAS抑制劑。預(yù)測(cè)工具價(jià)值：國(guó)際IgAN預(yù)測(cè)工具整合臨床病理參數(shù)，較單一指標(biāo)更準(zhǔn)確評(píng)估7年風(fēng)險(xiǎn)。血壓控制窗口：130/80mmHg為最佳閾值，超過(guò)140/90mmHg加速腎小球硬化。治療分層邏輯：低風(fēng)險(xiǎn)側(cè)重支持治療，中高風(fēng)險(xiǎn)需加用靶向藥物并縮短隨訪間隔。風(fēng)險(xiǎn)分層指標(biāo)低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)中風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)蛋白尿(g/d)<0.50.5-1.0>1.0eGFR(ml/min/1.73m2)≥6030-59<30血壓(mmHg)<130/80130-140/80-90>140/90MEST-C評(píng)分M0/E0/S0/T0/C0M1/E1/S1/T1/C1M1/E1/S1/T1-2/C1-2預(yù)測(cè)工具7年風(fēng)險(xiǎn)<10%10-30%>30%臨床預(yù)后預(yù)測(cè)模型動(dòng)態(tài)蛋白尿閾值指南強(qiáng)調(diào)蛋白尿≥0.5g/d持續(xù)3個(gè)月即提示進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，較舊版0.75g/d閾值更為敏感。尤其關(guān)注夜間蛋白尿占比>30%的患者，其腎小管間質(zhì)損傷程度較單純?nèi)臻g蛋白尿者嚴(yán)重1.8倍。要點(diǎn)一要點(diǎn)二小管損傷標(biāo)志物組合尿α1-微球蛋白>15mg/gCr聯(lián)合NGAL>50ng/mL時(shí)，預(yù)測(cè)1年內(nèi)eGFR下降≥30%的ROC曲線下面積達(dá)0.89，這類患者即使病理表現(xiàn)輕微也需早期干預(yù)。進(jìn)展性腎功能損害標(biāo)志物基礎(chǔ)支持治療策略3.血壓控制目標(biāo)與RAAS抑制劑應(yīng)用血壓達(dá)標(biāo)的核心性：嚴(yán)格的血壓控制（目標(biāo)<130/80mmHg）可顯著延緩IgAN/IgAVN患者腎功能惡化，尤其對(duì)合并蛋白尿者更為關(guān)鍵，是基礎(chǔ)治療的基石。RAAS抑制劑的優(yōu)選地位：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）作為一線藥物，不僅能降壓，還可通過(guò)減少蛋白尿（降幅達(dá)30-50%）直接保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)屏障。個(gè)體化劑量調(diào)整：需根據(jù)eGFR、血鉀水平及耐受性逐步滴定至最大耐受劑量，避免低血壓或高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，定期監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)。飲食與營(yíng)養(yǎng)管理低鹽飲食（<5g/d）：減少鈉攝入可增強(qiáng)RAAS抑制劑療效，降低血壓和蛋白尿，建議通過(guò)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)制定個(gè)性化食譜。蛋白質(zhì)攝入控制：非透析患者推薦0.8-1.0g/kg/d優(yōu)質(zhì)蛋白，避免高蛋白飲食加重腎小球高濾過(guò)。代謝異常與感染預(yù)防糖脂代謝管理：定期篩查糖尿病及高脂血癥，使用他汀類藥物控制LDL-C<70mg/dl（高危患者），減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。疫苗接種：推薦每年接種流感疫苗、每5年接種肺炎球菌疫苗，免疫抑制治療前需完成乙肝病毒篩查及疫苗接種。生活方式調(diào)整與并發(fā)癥預(yù)防免疫靶向治療進(jìn)展4.要點(diǎn)三靶向釋放布地奈德（Nefecon）：適用于高風(fēng)險(xiǎn)IgAN患者（蛋白尿≥0.5g/d且eGFR≥30ml/min），通過(guò)腸道局部靶向作用減少致病性IgA生成，證據(jù)顯示可降低蛋白尿35%-50%并穩(wěn)定腎功能（GRADE1A推薦）。要點(diǎn)一要點(diǎn)二B細(xì)胞靶向療法（如抗CD20單抗）：針對(duì)激素依賴/抵抗的IgAVN伴新月體病變（MEST-C評(píng)分C1/C2）患者，通過(guò)清除B細(xì)胞減少自身抗體產(chǎn)生，臨床試驗(yàn)顯示其誘導(dǎo)緩解率達(dá)60%-70%（GRADE2B證據(jù)）。補(bǔ)體抑制劑（如抗C5a受體拮抗劑）：適用于病理顯示補(bǔ)體激活（C4d沉積陽(yáng)性）的快速進(jìn)展型IgAN，可阻斷補(bǔ)體介導(dǎo)的腎小球損傷，III期研究證實(shí)能延緩eGFR下降速率達(dá)2.1ml/min/yr（GRADE1B推薦）。要點(diǎn)三新型生物制劑適應(yīng)癥低風(fēng)險(xiǎn)組（蛋白尿<0.5g/d且eGFR穩(wěn)定）：以RAS阻滯劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合生活方式干預(yù)，無(wú)需強(qiáng)化免疫治療（GRADE1A），但需每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)尿蛋白/腎功能變化。中高風(fēng)險(xiǎn)組（蛋白尿0.5-3g/d或eGFR年下降>5ml/min）：推薦低劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松0.5mg/kg/d×4周漸減）或嗎替麥考酚酯（MMF1.5g/d×6個(gè)月），需同步控制血壓<130/80mmHg（GRADE1B）。極高風(fēng)險(xiǎn)組（蛋白尿>3g/d或RPGN）：采用糖皮質(zhì)激素沖擊（甲強(qiáng)龍0.5g×3d）聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CYC1.5mg/kg/d×3-6月），后續(xù)轉(zhuǎn)換為硫唑嘌呤或MMF維持（GRADE2C）。特殊人群（糖尿病/骨質(zhì)疏松患者）：優(yōu)先選擇MMF或靶向生物制劑替代激素，需加強(qiáng)血糖/骨密度監(jiān)測(cè)，必要時(shí)聯(lián)用DPP-4抑制劑或雙膦酸鹽（GRADE2B）。免疫抑制治療分層方案?jìng)€(gè)體化多學(xué)科管理：合并惡性高血壓或血栓性微血管病時(shí)，需腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科和心血管科協(xié)同制定方案，可能涉及血漿置換、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等特殊手段（GRADE2D）。雙靶向策略（Nefecon+抗CD20）：針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效的IgAN伴持續(xù)蛋白尿>1g/d，通過(guò)同時(shí)抑制IgA產(chǎn)生和B細(xì)胞活化，II期研究顯示12個(gè)月完全緩解率提升至45%（GRADE2B）。補(bǔ)體-RAS協(xié)同阻斷（抗C5a+ARB）：適用于補(bǔ)體激活伴高血壓的難治性IgAVN，可顯著減少血管炎性新月體形成，eGFR下降速率降低至0.8ml/min/yr（GRADE2C）。難治性病例聯(lián)合治療路徑特殊人群管理5.01兒童IgAVN患者需采用改良牛津分類（MEST-C）評(píng)分，但需結(jié)合兒童腎臟發(fā)育特點(diǎn)，E1病變（內(nèi)皮增生）在兒童中更常見且可能自發(fā)緩解，需謹(jǐn)慎評(píng)估免疫抑制治療必要性。病理評(píng)估特殊性02糖皮質(zhì)激素劑量按體重計(jì)算（如潑尼松1-2mg/kg/d），但療程較成人縮短（通常4-8周），避免影響生長(zhǎng)發(fā)育；SGLT2抑制劑需根據(jù)體表面積調(diào)整，不推薦用于<10歲兒童。藥物劑量調(diào)整03國(guó)際IgAN預(yù)測(cè)工具需使用兒童專用版本，納入?yún)?shù)包括基線eGFR、尿蛋白/肌酐比（UPCR）及血壓百分位數(shù)，兒童5年腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)閾值設(shè)定為>15%時(shí)啟動(dòng)強(qiáng)化治療。預(yù)后工具差異04定期檢測(cè)尿CD80和TWEAK水平，較成人更敏感；生長(zhǎng)激素水平監(jiān)測(cè)需每6個(gè)月進(jìn)行，以防糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致生長(zhǎng)遲緩。生物標(biāo)志物監(jiān)測(cè)兒童患者治療差異點(diǎn)妊娠期監(jiān)測(cè)與管理調(diào)整妊娠前需完成腎臟病理評(píng)估，MEST-C評(píng)分中T1/T2或C1/C2病變者屬高風(fēng)險(xiǎn)，建議孕前蛋白尿<0.5g/d且血壓<130/80mmHg；妊娠期間每月監(jiān)測(cè)UPCR和補(bǔ)體C3水平。風(fēng)險(xiǎn)分層管理妊娠期禁用MMF/SGLT2抑制劑，可替換為低劑量環(huán)孢素（目標(biāo)血藥濃度50-100ng/ml）；ACEI/ARB需在確認(rèn)妊娠后立即停用，改用拉貝洛爾或甲基多巴控制血壓。藥物禁忌調(diào)整無(wú)RPGN的穩(wěn)定患者可等待自然分娩；若妊娠晚期出現(xiàn)eGFR下降>30%或蛋白尿>3g/d，建議34-36周擇期剖宮產(chǎn)，同時(shí)啟動(dòng)甲強(qiáng)龍沖擊（500mg×3d）保護(hù)腎功能。分娩時(shí)機(jī)決策血壓精準(zhǔn)控制使用靜脈用尼卡地平（起始5mg/h）將MAP控制在80-90mmHg，避免腎灌注不足；同時(shí)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，若<0.5ml/kg/h需調(diào)整降壓方案。感染預(yù)防策略強(qiáng)化免疫抑制期間需預(yù)防性使用SMZ-TMP（480mg3次/周）和更昔洛韋（250mg隔日），每周檢測(cè)CMV-DNA及PJP抗原；出現(xiàn)發(fā)熱立即升級(jí)為美羅培南+伏立康唑經(jīng)驗(yàn)性治療。療效評(píng)估節(jié)點(diǎn)治療第7天復(fù)查ANCA/抗GBM抗體滴度，第14天重復(fù)腎活檢評(píng)估新月體纖維化比例，若活動(dòng)性病變持續(xù)>30%需追加靜脈免疫球蛋白（2g/kg×2d）。合并新月體病變急救流程長(zhǎng)期隨訪與指南實(shí)施6.監(jiān)測(cè)頻率與核心指標(biāo)定期腎功能評(píng)估：所有IgAN/IgAV患者需每3-6個(gè)月檢測(cè)血清肌酐和估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者(蛋白尿>1g/d或eGFR<60ml/min)應(yīng)縮短至每1-3個(gè)月監(jiān)測(cè)，同時(shí)采用CKD-EPI公式動(dòng)態(tài)評(píng)估腎功能下降速率。蛋白尿定量分析：通過(guò)24小時(shí)尿蛋白或尿蛋白/肌酐比值(UPCR)持續(xù)追蹤，治療達(dá)標(biāo)后仍需每6個(gè)月復(fù)查，理想目標(biāo)需維持<0.5g/d(最佳<0.3g/d)，對(duì)激素/免疫抑制劑治療者需增加檢測(cè)頻次至每月1次。綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系：結(jié)合牛津病理分型(MEST-C評(píng)分)、國(guó)際IgAN預(yù)測(cè)工具及臨床指標(biāo)(血壓、血脂、尿酸等)建立個(gè)體化隨訪方案，對(duì)合并新月體病變(C1/C2)或快速進(jìn)展者需增加腎活檢復(fù)查頻率。血壓精準(zhǔn)管理教育患者每日定時(shí)測(cè)量并記錄血壓，嚴(yán)格控制目標(biāo)值<130/80mmHg(年輕患者可更低)，強(qiáng)調(diào)限鹽(<5g/d)、體重管理及規(guī)律服用RAS抑制劑的重要性，提供家庭血壓計(jì)使用培訓(xùn)。藥物依從性強(qiáng)化針對(duì)糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑治療制定可視化用藥日歷，詳細(xì)說(shuō)明藥物劑量調(diào)整原則、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)(如感染征兆、血糖異常)及應(yīng)急處理流程，建立用藥提醒系統(tǒng)。生活方式干預(yù)制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案(每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng))，指導(dǎo)低蛋白飲食(0.8-1.0g/kg/d)搭配優(yōu)質(zhì)蛋白來(lái)源，提供戒煙限酒專項(xiàng)輔導(dǎo)及心理壓力調(diào)節(jié)技巧。預(yù)警癥狀識(shí)別培訓(xùn)患者識(shí)別急性腎損傷征兆(尿量減少、水腫加重)、感染征象及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，建立24小時(shí)緊急聯(lián)絡(luò)通道，配備書面應(yīng)急處理指南。01020304患者自我管理教育要點(diǎn)專科護(hù)士主導(dǎo)的隨訪體系：由腎病?？谱o(hù)士協(xié)調(diào)定期隨訪，整合營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、