少見類型甲狀腺惡性腫瘤的診治進(jìn)展目錄contents01少見類型甲狀腺惡性腫瘤概述02少見類型甲狀腺惡性腫瘤的診斷挑戰(zhàn)03手術(shù)治療與輔助治療選擇04未來研究方向與展望少見類型甲狀腺惡性腫瘤概述ATC特點與分子特征ATC常表現(xiàn)為短期內(nèi)快速增大的頸部固定腫塊，伴隨聲音嘶啞、吞咽困難及呼吸困難等壓迫癥狀。ATC基因組高度不穩(wěn)定，TP53突變率高達(dá)50.0%～70.0%，TERT啟動子突變率為60.0%～70.0%。ATC侵襲性強(qiáng)，預(yù)后不良，確診后生存期通常＜1年，診斷需依賴內(nèi)鏡及免疫組化（IHC）。ATC的臨床表現(xiàn)ATC的分子特征ATC的治療挑戰(zhàn)010203MTC的血清學(xué)標(biāo)記物MTC的遺傳性與散發(fā)性MTC的治療選擇多數(shù)MTC可分泌降鈣素和癌胚抗原（CEA），是診斷及療效監(jiān)測的重要指標(biāo)。約75.0%的MTC為散發(fā)性，多表現(xiàn)為單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)；25.0%為遺傳性，與多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型或家族性MTC相關(guān)。手術(shù)是局限性MTC的首選治療方式，全甲狀腺切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可獲得較高治愈率。MTC的診斷與治療策略010203PTL的病理學(xué)特征PTL與橋本甲狀腺炎的關(guān)系PTL的臨床表現(xiàn)PTL絕大多數(shù)為非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤，主要亞型包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。PTL與橋本甲狀腺炎顯著相關(guān)，橋本甲狀腺炎病人患PTL的風(fēng)險較普通人群升高40.0～80.0倍。PTL多見于60歲以上女性，典型表現(xiàn)為短期內(nèi)甲狀腺迅速腫大，常伴呼吸困難、吞咽困難等局部壓迫癥狀。PTL的病理類型與臨床關(guān)聯(lián)少見類型甲狀腺惡性腫瘤的診斷挑戰(zhàn)010203FNAC在診斷中的限制細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAC）對原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（PTL）的敏感度僅為48.0%，且與橋本甲狀腺炎的鑒別較為困難。FNAC對PTL的診斷限制FNAC對甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌（PSCCT）的陽性預(yù)測值（PPV）＜0.33，超過50.0%的PSCCT病人被誤診為甲狀腺乳頭狀癌或歸為“無法診斷”類別。FNAC對PSCCT的誤診風(fēng)險對于疑似甲狀腺未分化癌（ATC）而FNAC結(jié)果不明確者，建議行粗針穿刺或切開活檢并結(jié)合免疫組化檢測以提高診斷準(zhǔn)確性。FNAC在ATC診斷中的局限性組織病理學(xué)檢查是確診少見類型甲狀腺惡性腫瘤的關(guān)鍵，尤其是對ATC、MTC和PTL等難以通過常規(guī)方法準(zhǔn)確診斷的病例。免疫組化（IHC）技術(shù)通過識別特定蛋白質(zhì)表達(dá)模式，幫助區(qū)分不同亞型的甲狀腺惡性腫瘤，如PSCCT與轉(zhuǎn)移性鱗癌的鑒別。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAC）結(jié)合IHC檢測可提高對ATC、PSCCT等難治性甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確性，減少誤診率。組織病理學(xué)檢查在診斷中的重要性IHC技術(shù)在鑒別診斷中的作用FNAC與IHC結(jié)合提高診斷準(zhǔn)確性組織病理學(xué)檢查與IHC的應(yīng)用010203對甲狀腺惡性腫瘤患者進(jìn)行全面的全身性檢查，包括CT、MRI等，以準(zhǔn)確判斷腫瘤的轉(zhuǎn)移情況和侵犯范圍。使用18F-FDGPET或18F-DOPAPET進(jìn)行全身掃描，提高對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)率，并用于治療后的療效監(jiān)測。對于疑似有骨轉(zhuǎn)移的患者，采用骨掃描及18F-FDGPET/CT檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，制定更合理的治療方案。全身影像學(xué)評估PET掃描的應(yīng)用骨掃描與核醫(yī)學(xué)檢查全身評估的重要性手術(shù)治療與輔助治療選擇ATC病人，手術(shù)適用于ⅣA期（局限于甲狀腺）及部分ⅣB期（局部區(qū)域性疾?。┣铱蓪崿F(xiàn)R0/R1切除者。廣泛侵犯的ⅣB期及ⅣC期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）病人手術(shù)通常不能帶來生存獲益，根治性操作應(yīng)盡量避免。對MTC病人，手術(shù)是局限性MTC的首選治療方式，全甲狀腺切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可獲得較高治愈率。預(yù)防性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的指征尚不統(tǒng)一，部分學(xué)者認(rèn)為促纖維間質(zhì)反應(yīng)陰性且包膜完整的散發(fā)性MTC可避免側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。對于PTL，手術(shù)僅限于診斷性活檢或處理嚴(yán)重壓迫癥狀，不作為根治手段。PSCCT病例罕見，目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，多采用根治性手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療，但擴(kuò)大切除并未顯著改善生存。ATC手術(shù)時機(jī)與范圍MTC手術(shù)選擇PTL和PSCCT的手術(shù)限制手術(shù)時機(jī)與范圍的確定盡管化療在某些情況下被用于治療，但其療效有限，且缺乏統(tǒng)一的共識。放射治療是PTL和PSCCT的主要治療手段之一，但效果因個體差異而異。達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼對BRAFV600E突變型ATC有效，卡博替尼與凡德他尼為MTC的FDA批準(zhǔn)藥物?；熢谏僖婎愋图谞钕賽盒阅[瘤中的應(yīng)用局限放療在PTL和PSCCT治療中的角色靶向藥物在ATC和MTC治療中的進(jìn)展化療、放療及靶向藥物的應(yīng)用在部分甲狀腺惡性腫瘤中，如轉(zhuǎn)移性ATC及PDTC，樂伐替尼與帕博利珠單抗的聯(lián)合治療實現(xiàn)了顯著的完全緩解率和較長的中位無進(jìn)展生存期。樂伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗研究顯示，對于表達(dá)PD-L1陽性的甲狀腺惡性腫瘤患者，使用免疫檢查點抑制劑（如spartalizumab）可提高客觀緩解率，提示個體化檢測與治療策略的重要性。免疫檢查點抑制劑的應(yīng)用前景正在研發(fā)的新型免疫治療方案，例如嵌合抗原受體T細(xì)胞療法（CAR-T）、癌癥疫苗等，旨在通過增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)對腫瘤的識別和攻擊能力，為甲狀腺惡性腫瘤患者提供更有效的治療選擇。新型免疫治療方案探索免疫治療的新機(jī)遇未來研究方向與展望010203靶向藥物與免疫治療的發(fā)展達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼對BRAFV600E突變型ATC療效滿意，客觀緩解率（ORR）為69.0%。靶向藥物在ATC中的應(yīng)用樂伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗在轉(zhuǎn)移性ATC及部分PDTC中實現(xiàn)66%的完全緩解率。免疫治療在ATC和PDTC中的進(jìn)展塞普替尼和普拉替尼被FDA批準(zhǔn)用于RET突變MTC的系統(tǒng)治療，但普拉替尼因Ⅲ期AcceleRET研究撤回適應(yīng)證。RET抑制劑在MTC治療中的作用Vepafestinib作為一種新型RET抑制劑，展現(xiàn)出對多種耐藥突變的有效抑制，為甲狀腺髓樣癌的治療提供了新方向。BOS172738作為強(qiáng)效高選擇性RET抑制劑，其對多種致癌性RET變異的顯著抑制活性，預(yù)示著克服關(guān)鍵耐藥突變的可能性。TPX-0046不僅能夠抑制RET激酶域的耐藥突變，還能通過阻斷SRC驅(qū)動的耐藥，為甲狀腺惡性腫瘤的治療開辟了新的途徑。Vepafestinib的臨床應(yīng)用BOS172738的研究進(jìn)展TPX-0046的雙重作用機(jī)制新型RET抑制劑的研發(fā)010203個體化治療方案的探索根據(jù)腫瘤分子特征選擇特定靶向藥物，如BRAF突變的甲狀腺未分化癌使用達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼。靶