演講人：日期:皮膚科燒傷傷口護理指南培訓目錄CATALOGUE01燒傷基礎概念02急性期處理原則03傷口處理技術(shù)04感染防控措施05康復與瘢痕管理06護理操作規(guī)范PART01燒傷基礎概念燒傷分級標準（Ⅰ-Ⅳ度）僅累及表皮角質(zhì)層及透明層，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、干燥、疼痛，無水皰形成，愈合后無瘢痕，典型例子為日曬傷。分為淺Ⅱ度（傷及真皮乳頭層）和深Ⅱ度（傷及網(wǎng)狀層），前者可見水皰、基底潮紅伴劇烈疼痛，后者水皰較小、基底蒼白伴痛覺遲鈍，愈合時間差異顯著（2-3周vs3-8周）。損傷達皮下脂肪層，創(chuàng)面呈蠟白/焦炭色，皮革樣變且無痛覺，必須通過植皮修復，常伴隨血管栓塞和皮膚附件永久性破壞。損傷穿透筋膜層累及肌肉、骨骼或內(nèi)臟器官，創(chuàng)面完全炭化伴組織凝固性壞死，需緊急手術(shù)清創(chuàng)和皮瓣移植，死亡率顯著增高。Ⅰ度燒傷（表皮層損傷）Ⅱ度燒傷（部分真皮層損傷）Ⅲ度燒傷（全層皮膚壞死）Ⅳ度燒傷（深層組織炭化）深度評估與面積計算九分法（Wallace法則）將成人體表劃分為11個9%等份區(qū)域（頭頸部9%、雙上肢各9%、軀干前后各18%、雙下肢各18%），適用于大面積燒傷的快速估算，兒童需按年齡調(diào)整頭頸與下肢比例。01手掌法以患者手掌面積（含手指）作為1%體表面積的參照標準，適用于散在或不規(guī)則燒傷的面積計算，尤其適合小面積燒傷的精確評估。02創(chuàng)面深度鑒別技術(shù)采用激光多普勒血流儀定量檢測微循環(huán)灌注量（>500PU提示淺Ⅱ度），結(jié)合高頻超聲測量真皮殘留厚度（<0.3mm提示深Ⅱ度以上），提高臨床判斷準確性。03三維掃描面積測算通過3D成像系統(tǒng)重建創(chuàng)面模型，自動計算曲面面積和容積，誤差率<2%，特別適用于特殊部位（會陰部、面部）的復雜創(chuàng)面評估。04病理生理學關鍵機制局部微循環(huán)障礙熱損傷導致毛細血管通透性增加，血漿蛋白外滲引發(fā)組織水腫（峰值在傷后8-12小時），同時血小板聚集和紅細胞淤滯造成微血栓形成，加重局部缺血。全身炎癥反應綜合征（SIRS）燒傷后24-48小時出現(xiàn)TNF-α、IL-6等促炎因子風暴，引發(fā)毛細血管滲漏綜合征（每日蛋白丟失可達200g）、高代謝狀態(tài)（靜息能耗增加2-3倍）及多器官功能障礙。創(chuàng)面修復分子機制傷后72小時啟動修復程序，包括PDGF驅(qū)動的成纖維細胞增殖（3-5天達峰）、TGF-β調(diào)控的膠原合成（Ⅲ型向Ⅰ型轉(zhuǎn)化），以及VEGF介導的血管新生（2周后成熟）。細菌生物膜形成銅綠假單胞菌等病原體在傷后48小時分泌多糖蛋白復合物，形成對抗生素滲透的物理屏障（耐藥性提升1000倍），需通過機械清創(chuàng)聯(lián)合群體感應抑制劑（如呋喃酮）進行干預。PART02急性期處理原則立即脫離致傷源采用流動清水沖洗創(chuàng)面15-20分鐘，降低局部溫度并緩解疼痛，注意避免冰敷導致組織凍傷，必要時可口服非甾體抗炎藥輔助鎮(zhèn)痛。冷卻與疼痛控制保護創(chuàng)面與轉(zhuǎn)運準備使用無菌敷料或清潔布料覆蓋創(chuàng)面，避免污染，轉(zhuǎn)運時保持患者平臥位，大面積燒傷需建立靜脈通路并監(jiān)測生命體征。迅速終止熱力、化學或電接觸，避免持續(xù)損傷，同時確保施救者自身安全，使用防護裝備處理高危場景。急救與轉(zhuǎn)運流程補液公式應用根據(jù)燒傷面積和體重計算晶體液需求量，遵循帕克蘭公式或布魯克公式調(diào)整輸液速度，前8小時輸入總量的一半，剩余液體在后續(xù)16小時內(nèi)均衡補充。動態(tài)監(jiān)測指標膠體與電解質(zhì)平衡液體復蘇管理策略每小時尿量維持0.5-1mL/kg作為灌注參考，結(jié)合中心靜脈壓、血乳酸及血氣分析評估組織氧合狀態(tài)，及時調(diào)整補液方案。在毛細血管通透性恢復后（通常24小時后）補充膠體液，同時監(jiān)測血鈉、血鉀水平，預防低鈉血癥或高氯性酸中毒。早期清創(chuàng)時機選擇穩(wěn)定生命體征優(yōu)先在患者血流動力學穩(wěn)定后實施清創(chuàng)，合并吸入性損傷或休克者需延遲操作，優(yōu)先處理氣道管理和循環(huán)支持。分階段清創(chuàng)策略清創(chuàng)前需評估創(chuàng)面污染程度，對疑似感染灶進行細菌培養(yǎng)，清創(chuàng)后局部應用抗菌敷料（如磺胺嘧啶銀）降低定植風險。淺Ⅱ度創(chuàng)面以保守清創(chuàng)為主，保留未脫落表皮；深Ⅱ度及Ⅲ度創(chuàng)面需徹底清除壞死組織，必要時聯(lián)合酶學清創(chuàng)或手術(shù)干預。感染風險評估PART03傷口處理技術(shù)適用于淺表性燒傷或低滲性創(chuàng)面，其親水性顆?？晌丈倭繚B液并形成凝膠層，維持濕潤環(huán)境促進上皮再生。水膠體敷料適用場景針對高感染風險創(chuàng)面，銀離子具有廣譜抗菌作用，能有效抑制銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等常見病原體定植。銀離子敷料優(yōu)勢對于深度燒傷合并滲液較多的情況，需選用含藻酸鹽或泡沫層的復合敷料，兼具吸收滲液與抗菌雙重功能。復合功能敷料選擇敷料選擇依據(jù)（水膠體/銀離子）創(chuàng)面清創(chuàng)與換藥操作機械清創(chuàng)標準化流程使用無菌鑷配合生理鹽水沖洗清除壞死組織，避免損傷健康肉芽組織，操作時需遵循“從中心向外周”的環(huán)形清創(chuàng)原則。酶學清創(chuàng)劑應用對于難以清除的纖維蛋白壞死層，可局部涂抹膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶制劑，軟化后配合濕敷移除。換藥頻率與指征根據(jù)創(chuàng)面滲出量動態(tài)調(diào)整換藥頻次，滲出液浸透敷料50%以上或出現(xiàn)異味、紅腫時需立即更換。特殊部位護理要點（關節(jié)/面部）采用彈性繃帶結(jié)合硅膠襯墊包扎，保持關節(jié)處于功能位，防止瘢痕攣縮導致活動受限。關節(jié)部位功能位固定使用透明硅膠膜或超薄水膠體敷料貼合，避免壓迫鼻翼、眼瞼等解剖學敏感區(qū)域，減少瘢痕增生風險。面部創(chuàng)面精準減壓口唇、眼周等部位需涂抹凡士林或醫(yī)用硅酮凝膠，防止敷料粘附造成二次損傷。黏膜交界處防粘連處理PART04感染防控措施局部紅腫熱痛加劇患者出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率增快、呼吸急促或血壓下降等全身癥狀，需警惕敗血癥或膿毒血癥風險。全身炎癥反應實驗室指標異常白細胞計數(shù)顯著升高或降低、C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）水平異常升高，均可能反映感染存在。傷口周圍出現(xiàn)明顯紅腫、溫度升高、疼痛加重，可能伴隨膿性分泌物或壞死組織脫落，提示局部感染進展。局部/全身感染指征識別無菌操作技術(shù)采集前需徹底清潔傷口表面，使用無菌生理鹽水沖洗，避免污染樣本；采樣工具（如拭子）需嚴格無菌并避免接觸周圍皮膚。深部組織采樣優(yōu)先淺表分泌物培養(yǎng)易受定植菌干擾，應采集深部傷口基底組織或穿刺液，提高檢測準確性。及時送檢與標注信息樣本采集后需立即送檢，延遲超過1小時可能影響結(jié)果；標注患者基本信息、采樣部位及臨床懷疑的病原體類型。細菌培養(yǎng)標本采集規(guī)范抗生素使用適應癥動態(tài)評估療效用藥48-72小時后需重新評估感染指標，若無效需調(diào)整方案；嚴重感染需聯(lián)合用藥并監(jiān)測肝腎功能及藥物濃度。覆蓋常見病原體根據(jù)燒傷深度和病程階段選擇抗生素，如淺表感染以革蘭陽性菌為主，深部或晚期感染需兼顧革蘭陰性菌和厭氧菌。明確感染證據(jù)僅當細菌培養(yǎng)陽性或存在典型感染臨床表現(xiàn)（如蜂窩織炎、膿液積聚）時啟動抗生素治療，避免經(jīng)驗性濫用。PART05康復與瘢痕管理壓力衣定制與適配根據(jù)患者燒傷部位和瘢痕增生程度定制壓力衣，確保壓力均勻分布，避免局部壓力過大或過小影響療效。需定期調(diào)整壓力衣松緊度以適應瘢痕變化。壓力療法實施要點持續(xù)穿戴時間控制建議患者每日穿戴壓力衣23小時以上，僅在清潔皮膚時短暫脫下，持續(xù)使用6-12個月或至瘢痕成熟期結(jié)束，以抑制膠原過度增生。壓力值監(jiān)測與調(diào)整使用專業(yè)壓力檢測設備定期測量壓力值，維持在20-25mmHg范圍內(nèi)，并根據(jù)瘢痕軟化程度動態(tài)調(diào)整壓力等級。功能康復訓練計劃針對燒傷后關節(jié)攣縮風險，設計被動牽拉、主動抗阻訓練，每日3-5次，每次15-20分鐘，逐步恢復關節(jié)正?；顒臃秶?。關節(jié)活動度訓練通過彈力帶、啞鈴等器械進行漸進性抗阻訓練，結(jié)合有氧運動（如游泳、騎自行車）提升肌肉耐力和心肺功能。肌力強化與耐力訓練模擬穿衣、進食、洗漱等動作，結(jié)合作業(yè)療法工具（如適應性餐具）幫助患者恢復獨立生活能力。日常生活能力重建在傷口愈合后2-4周內(nèi)啟動硅酮制劑（凝膠或貼片）治療，配合按摩手法（環(huán)形按壓、垂直按壓）以軟化瘢痕組織。對已形成的攣縮性瘢痕，采用Z成形術(shù)或皮瓣移植手術(shù)矯正畸形，術(shù)后輔以放射治療（低劑量淺層X線）防止復發(fā)。聯(lián)合使用脈沖染料激光（585nm波長）與皮質(zhì)類固醇局部注射，每月1次，連續(xù)3-6次，抑制瘢痕血管增生和炎癥反應。瘢痕干預時機與方法早期干預階段增生期綜合治療成熟期修復策略PART06護理操作規(guī)范手衛(wèi)生與穿戴防護裝備傷口清潔與消毒嚴格執(zhí)行七步洗手法，穿戴無菌手套、口罩及隔離衣，避免交叉感染。操作前需檢查防護裝備完整性，確保無破損或污染。使用生理鹽水或?qū)Ｓ脗谇鍧嵰簺_洗創(chuàng)面，清除壞死組織及異物。消毒時遵循從中心向外周螺旋式擦拭原則，避免重復污染。無菌操作標準流程敷料選擇與更換根據(jù)傷口深度和滲出量選擇合適敷料（如泡沫敷料、水膠體敷料等）。更換時動作輕柔，避免牽拉傷口邊緣，保持敷料密閉性以防細菌侵入。廢棄物處理污染敷料及器械需立即放入專用醫(yī)療廢物容器，銳器單獨丟棄至防刺穿盒，操作后對環(huán)境表面進行終末消毒。采用數(shù)字評分量表（NRS）或面部表情疼痛量表（FPS-R）量化患者疼痛程度，結(jié)合患者主訴及生理指標（如心率、血壓）綜合判斷。多維度疼痛評估工具對淺表燒傷可應用利多卡因凝膠或冷敷療法；深度燒傷需在清創(chuàng)前使用浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯，降低操作相關性疼痛。局部鎮(zhèn)痛技術(shù)輕度疼痛首選非甾體抗炎藥（如布洛芬），中重度疼痛聯(lián)合弱阿片類藥物（如曲馬多），難治性疼痛需考慮強阿片類（如嗎啡）并監(jiān)測呼吸抑制風險。階梯式鎮(zhèn)痛方案010302疼痛評估與藥物管理記錄患者對鎮(zhèn)痛藥的耐受性，關注惡心、便秘、嗜睡等副作用，及時調(diào)整劑量或更換藥物種類。藥物不良反應監(jiān)測04患者教育核心內(nèi)容指導患者及家屬正確觀察傷口愈合跡象（如紅腫減輕、滲出減少），演示居家換藥步驟，強調(diào)接觸傷口前必須洗手并避免觸碰污