急診科胃穿孔急救處理規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02緊急處理措施03診斷確認(rèn)方法04手術(shù)治療規(guī)范05術(shù)后管理重點(diǎn)06康復(fù)與隨訪01初步評(píng)估與診斷01初步評(píng)估與診斷PART生命體征快速評(píng)估血壓與心率監(jiān)測(cè)體溫與意識(shí)狀態(tài)呼吸頻率與氧飽和度立即測(cè)量患者血壓和心率，胃穿孔常因劇烈疼痛和腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致休克，表現(xiàn)為血壓下降（收縮壓<90mmHg）、心率增快（>100次/分）。需警惕失血性休克的早期征象。評(píng)估患者呼吸頻率是否增快（>20次/分）及血氧飽和度（SpO?），若出現(xiàn)呼吸急促或SpO?<92%，提示可能存在膈肌刺激或感染性休克導(dǎo)致的缺氧。測(cè)量體溫（部分患者因腹膜炎出現(xiàn)低熱或高熱），觀察意識(shí)狀態(tài)變化（如煩躁、淡漠），感染性休克時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)模糊。潰瘍病史與誘因檢查腹肌緊張度（板狀腹）、壓痛及反跳痛（腹膜刺激征陽性），肝濁音界縮小或消失（提示膈下游離氣體），腸鳴音減弱或消失（腸麻痹表現(xiàn)）。腹部查體要點(diǎn)伴隨癥狀記錄詢問是否伴惡心、嘔吐（嘔吐物可能含血）、發(fā)熱或寒戰(zhàn)，記錄排尿量（少尿提示休克或腎功能受損）。重點(diǎn)詢問既往胃潰瘍、十二指腸潰瘍病史，近期是否暴飲暴食、飲酒或服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）。典型癥狀為突發(fā)上腹劇痛，迅速蔓延至全腹。病史詢問與體格檢查急性胰腺炎腸梗阻疼痛多位于左上腹并向背部放射，血淀粉酶顯著升高，但無膈下游離氣體。需結(jié)合影像學(xué)（CT）排除。表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹脹及肛門停止排氣排便，腹部X線可見氣液平面，但無膈下游離氣體。緊急鑒別診斷要點(diǎn)急性膽囊炎/膽石癥右上腹壓痛伴Murphy征陽性，超聲可見膽囊增大或結(jié)石，疼痛通常不擴(kuò)散至全腹。心肌梗死尤其下壁心?？杀憩F(xiàn)為上腹痛，但心電圖示ST段抬高、心肌酶升高，無腹膜刺激征。02緊急處理措施PART液體復(fù)蘇與循環(huán)支持快速建立靜脈通路優(yōu)先選擇大口徑靜脈導(dǎo)管，確?？焖佥斪⒕w液（如生理鹽水或乳酸林格液），以糾正低血容量性休克。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液速度，避免肺水腫。糾正電解質(zhì)紊亂胃穿孔常伴嘔吐或胃腸減壓導(dǎo)致低鉀、低氯性堿中毒，需根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量及血氧飽和度，必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。對(duì)于嚴(yán)重休克患者，需聯(lián)合血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持器官灌注。聯(lián)合使用阿片類藥物（如嗎啡或芬太尼）與非甾體抗炎藥（NSAIDs），避免單一藥物過量導(dǎo)致的呼吸抑制或胃腸道刺激。多模式鎮(zhèn)痛策略對(duì)躁動(dòng)或焦慮患者，可短期使用苯二氮?類藥物（如咪達(dá)唑侖），需密切監(jiān)測(cè)呼吸功能，尤其老年或合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者。鎮(zhèn)靜評(píng)估與個(gè)體化用藥對(duì)于頑固性疼痛，可考慮超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（TAP）阻滯，減少全身用藥副作用。神經(jīng)阻滯輔助鎮(zhèn)痛010203疼痛控制與鎮(zhèn)靜管理胃腸道減壓實(shí)施體位管理與引流優(yōu)化患者取半臥位，利用重力促進(jìn)膈下積液引流。定期沖洗胃管，防止堵塞，必要時(shí)調(diào)整置管深度。03預(yù)防誤吸與并發(fā)癥減壓期間禁食水，床頭抬高30°以上。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如意識(shí)障礙者），需加強(qiáng)口腔護(hù)理及氣道保護(hù)，避免吸入性肺炎。0201鼻胃管置入與持續(xù)吸引選用大孔徑鼻胃管（如18Fr），確保有效引流胃內(nèi)容物，減少消化液對(duì)腹膜刺激。記錄引流液性質(zhì)（如血性、膽汁樣）及量，評(píng)估病情進(jìn)展。03診斷確認(rèn)方法PART影像學(xué)檢查選擇標(biāo)準(zhǔn)立位腹部X線平片首選檢查方法，可觀察到膈下游離氣體（典型征象），靈敏度約70%-80%，需在患者病情允許時(shí)快速完成。腹部CT掃描適用于無法移動(dòng)的重癥患者，可快速檢測(cè)腹腔游離液體，但氣體檢出率較低，需結(jié)合臨床判斷。對(duì)微小氣腹或復(fù)雜病例更敏感，可同時(shí)評(píng)估穿孔位置、腹腔積液及并發(fā)癥（如膿腫形成），推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但診斷不明者。超聲檢查實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)鍵指標(biāo)血?dú)夥治雠c乳酸水平白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比例用于鑒別胰腺炎，胃穿孔時(shí)可能輕度升高，但顯著升高需考慮其他病因。顯著升高（WBC＞12×10?/L，中性粒細(xì)胞＞80%）提示感染或炎癥反應(yīng)，需警惕腹膜炎。評(píng)估休克或組織灌注不足，乳酸＞2mmol/L提示病情危重，需緊急干預(yù)。123血清淀粉酶/脂肪酶確診流程與標(biāo)準(zhǔn)突發(fā)上腹劇痛（刀割樣）、板狀腹（腹膜刺激征）、膈下游離氣體，滿足兩項(xiàng)即高度懷疑。典型三聯(lián)征評(píng)估對(duì)初始影像陰性但癥狀持續(xù)者，需間隔2-4小時(shí)復(fù)查影像或升級(jí)檢查（如增強(qiáng)CT）。動(dòng)態(tài)觀察與重復(fù)檢查復(fù)雜病例需聯(lián)合外科、消化內(nèi)科共同確認(rèn)，排除腸穿孔、膽囊穿孔等鑒別診斷。多學(xué)科會(huì)診01020304手術(shù)治療規(guī)范PART手術(shù)指征與時(shí)機(jī)明確診斷為胃穿孔且伴有彌漫性腹膜炎體征（如板狀腹、反跳痛、腸鳴音消失）、影像學(xué)顯示膈下游離氣體或腹腔大量積液，需立即手術(shù)干預(yù)以避免感染性休克和多器官功能衰竭。高齡患者（>70歲）或合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、心血管疾?。┱?，若穿孔較小、腹膜炎局限，可嘗試保守治療但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；若24小時(shí)內(nèi)病情無改善或惡化，需轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如低血壓、心動(dòng)過速）或膿毒癥表現(xiàn)的患者，需在2小時(shí)內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備并進(jìn)入手術(shù)室；病情穩(wěn)定者應(yīng)在6-12小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)。絕對(duì)手術(shù)指征相對(duì)手術(shù)指征手術(shù)時(shí)機(jī)優(yōu)先級(jí)單純穿孔修補(bǔ)術(shù)適用于穿孔時(shí)間短（<12小時(shí)）、腹腔污染輕、無胃潰瘍惡變風(fēng)險(xiǎn)的患者，采用開腹或腹腔鏡下縫合穿孔并大網(wǎng)膜覆蓋，術(shù)后需配合抑酸和抗幽門螺桿菌治療。手術(shù)方式選擇原則胃大部切除術(shù)適用于長(zhǎng)期慢性潰瘍、穿孔邊緣組織脆硬或懷疑惡性病變者，需切除胃遠(yuǎn)端50%-60%并重建消化道（BillrothⅠ/Ⅱ式吻合），術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪營(yíng)養(yǎng)狀況。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)對(duì)于一般情況穩(wěn)定的患者，優(yōu)先選擇腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)），其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但需術(shù)者具備熟練的腔鏡操作技術(shù)。術(shù)中操作注意事項(xiàng)腹腔徹底沖洗術(shù)中需用溫生理鹽水（3000-5000ml）反復(fù)沖洗腹腔至無食物殘?jiān)湍撔詽B出，尤其注意膈下、盆腔和腸間隙的沖洗，必要時(shí)放置引流管（如雙腔引流管）。穿孔縫合技術(shù)要點(diǎn)采用可吸收縫線（如3-0Vicryl）全層間斷縫合穿孔，針距不超過0.5cm，避免過緊導(dǎo)致組織撕裂；覆蓋大網(wǎng)膜時(shí)應(yīng)確保血供良好，固定時(shí)避免張力過高。術(shù)中快速病理評(píng)估若發(fā)現(xiàn)潰瘍邊緣不規(guī)則、質(zhì)硬或淋巴結(jié)腫大，需立即送術(shù)中冰凍病理檢查以排除胃癌可能，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整手術(shù)范圍（如追加淋巴結(jié)清掃）。05術(shù)后管理重點(diǎn)PART術(shù)后1小時(shí)內(nèi)每15分鐘監(jiān)測(cè)一次重點(diǎn)觀察血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，評(píng)估是否存在休克或呼吸抑制等急性風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定后改為每小時(shí)監(jiān)測(cè)持續(xù)24小時(shí)，關(guān)注體溫變化以早期發(fā)現(xiàn)感染征象，同時(shí)記錄尿量以評(píng)估循環(huán)功能。48小時(shí)后調(diào)整為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)若病情平穩(wěn)，可逐步降低監(jiān)測(cè)頻率，但仍需警惕遲發(fā)性出血或吻合口瘺的可能。生命體征監(jiān)測(cè)頻率腹腔感染癥狀監(jiān)測(cè)注意引流液性質(zhì)（如膽汁樣或膿性液體）、突發(fā)劇烈腹痛伴淀粉酶升高，需立即行影像學(xué)檢查確認(rèn)。吻合口瘺的預(yù)警信號(hào)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)后臥床期間需觀察下肢腫脹、疼痛及D-二聚體水平，預(yù)防深靜脈血栓形成及肺栓塞。觀察患者是否出現(xiàn)持續(xù)高熱、腹膜刺激征（如肌緊張、反跳痛）或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常升高，提示可能存在腹腔膿腫或彌漫性腹膜炎。并發(fā)癥早期識(shí)別首選三代頭孢聯(lián)合甲硝唑，覆蓋腸道菌群及厭氧菌，療程通常為5-7天，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。廣譜抗生素初始治療若出現(xiàn)膿毒血癥或多器官功能障礙，需改用碳青霉烯類抗生素，并延長(zhǎng)療程至10-14天。重癥感染升級(jí)方案在感染控制后逐步縮減抗生素譜，避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)致耐藥菌定植或二重感染（如艱難梭菌腸炎）。降階梯治療原則抗生素使用策略06康復(fù)與隨訪PART營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃4營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與調(diào)整3少食多餐原則2高蛋白與維生素補(bǔ)充1漸進(jìn)式飲食恢復(fù)定期檢測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，必要時(shí)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。優(yōu)先選擇易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚肉、蛋羹、低脂乳制品）及富含維生素B/C的食物（如香蕉、煮熟的胡蘿卜），促進(jìn)組織修復(fù)和免疫力提升。每日分5-6次進(jìn)食，單次攝入量控制在200-300ml，避免胃腔過度擴(kuò)張，降低吻合口張力。術(shù)后初期以流質(zhì)飲食為主（如米湯、藕粉），逐步過渡至半流質(zhì)（如粥、爛面條）和軟食，避免過早攝入高纖維、辛辣或刺激性食物，減少胃黏膜負(fù)擔(dān)。出院標(biāo)準(zhǔn)與指導(dǎo)1234臨床指標(biāo)達(dá)標(biāo)體溫連續(xù)3天正常，無腹痛、腹脹或腹膜刺激征，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)（CRP、白細(xì)胞）恢復(fù)至正常范圍，胃腸功能恢復(fù)（排氣排便通暢）。明確質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）的用法（餐前30分鐘服用）、療程（至少4-8周），避免非甾體抗炎藥（NSAIDs）等損傷胃黏膜藥物。用藥規(guī)范教育生活方式干預(yù)嚴(yán)格戒煙戒酒，避免熬夜及精神壓力，指導(dǎo)患者識(shí)別黑便、嘔血等出血征象，并強(qiáng)調(diào)緊急就醫(yī)流程。復(fù)診時(shí)間節(jié)點(diǎn)術(shù)后1周門診復(fù)查傷口愈合情況，1個(gè)月復(fù)查胃鏡評(píng)估潰瘍修復(fù)效果，3個(gè)月復(fù)查腹部超聲排除腹腔粘連。長(zhǎng)期隨訪安排定期胃鏡監(jiān)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如合并Hp感染、既往多次潰瘍史）